竖脊肌平面阻滞对肾结石病人术后痛敏反应及伤害应激反应的影响

陈悦 叶青青 吴浩

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治疗顽固性肾结石疗效好、住院时间短、创伤小[1]。但病人术后会出现连续性疼痛，需多次输注阿片类药物止痛。竖脊肌平面(erec-torspinaeplane，ESP)阻滞将局麻药注射于竖脊肌筋膜表面，能够阻滞伤口部位的疼痛感。目前，临时上针对PCNL术常使用全身麻醉[2]。有研究发现，ESP阻滞联合全身麻醉稳定循环、镇痛效果好，同时还能缓解病人应激反应，降低麻醉药的使用剂量[3]。本研究探讨ESP阻滞对肾结石病人术后痛敏反应及伤害应激反应的影响。

对象与方法

一、对象

前瞻性选取2020年1月～至2021年5月我院收治的肾结石病人102例，根据麻醉方式的不同将其分为对照组和研究组，每组各51例。对照组采用全麻，研究组在全麻基础上给予竖脊肌平面阻滞。病人均知情同意本研究，本研究经过医院伦理委员会批准。两组病人一般资料具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

纳入标准：(1)确诊为肾结石，有手术适应证；(2)认知功能正常；(3)无凝血功能异常；(4)对麻药无过敏反应；(5)自愿参与本研究。排除标准：术前被诊断为左或右肾结石，且伴有高血压、糖尿病等严重疾病；伴有心、肺等重要器官疾病；伴有脊柱外科手术史；穿刺部位畸形；术前感染。

二、方法

1.手术方法：均采用PCNL术治疗，俯卧位。选取腋后线和肩胛线间隙，从11肋间或者12肋下进针，留置导丝应用超声负压清石系统、气压弹道粉碎结石并清除，术后放置F14～F16肾造瘘管以及F5～F8双J管，留置尿管。对照组给予全麻，之后指导插管，用0.01～0.02 mg/kg的咪达唑仑和1～5 μg/kg的舒芬太尼，插管前3分钟进行吸氧治疗，同时应用0.5 mg/kg的阿曲库铵，在保证肌肉松弛的前提下进行再插管，术中每分钟应用100 μg/kg异丙酚联合0.5 mg/kg的阿曲库铵，以确保麻醉的稳定性。研究组在对照组的基础上行ESP阻滞。方法如下：将Vivid-q便携式超声仪高频线阵超声探头纵向矢状位置于T10棘突外侧3 cm处，自上而下能清楚看见斜方肌、菱形肌、竖脊肌及T10横突尖端。用平面内入针技术，针尖到达竖脊肌深面，回抽无气血后，输注0.25%罗哌卡因30 ml，神经阻滞完成后，停止注射麻药，应用自控镇痛治疗进行镇痛。

2.观察指标：(1)临床指标：包括舒芬太尼用量、麻醉时间、镇痛补救率及恢复时间；(2)痛敏反应：使用VAS评分对病人的痛敏反应进行检测，分值与痛敏反应呈正相关；(3)伤害应激反应：手术结束时进行伤害应激反应评定，包括手术应激指数(SSi)、脑状态疼痛指数(Pi)、舒适指数(CFi)、焦虑指数(ANXi)及紧张指数(NVi)等指标。评估标准如下：Pi量程在0～100分之间：<10为无显著疼痛；10～15为轻微疼痛，能感受到痛感；16～30为中度疼痛；30～50为重度疼痛；>50为疼痛剧烈。CFi量程在0～100分之间：<20为舒适状态；20-30为轻度烦躁；30～60为中度烦躁；>60为重度烦躁。Ssi在40～60之间：<40为应激反应小；>60为应激反应大。NVi量程在0～100分之间：<10为不紧张；10～20为具有一定的紧张情绪；>20为紧张状态[4]。ANXi量程在0～100分之间：<15为正常，15～30为轻度焦虑，数值与焦虑呈正比。

三、统计学方法

结果

1.两组临床指标比较：对照组镇痛补救率为54.90%，研究组为23.53%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究组舒芬太尼用量、麻醉时间及恢复时间等指标均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人临床指标比较

2.两组病人痛敏反应比较：术后1、3、5天两组的VAS评分均有所下降，研究组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 病人痛敏反应比较

3.两组病人手术结束时心理应激指标比较：研究组SSi、Pi、CFi、ANXi及NVi等心理应激指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组病人手术结束时心理应激指标比较(分)

讨论

PCNL术治疗肾结石对镇痛要求极高，如果手术过程中因疼痛不适而使穿刺结石时体动，易引起出血、应激反应等[5]。目前，椎管内阻滞麻醉和全身麻醉能够降低病人的应激反应，缓解疼痛，是治疗肾结石的首选麻醉方式[6]。

目前大量研究证实，全身麻醉结合ESP阻滞应用于肾结石病人手术的术后镇痛效果显著[7]。本研究结果显示，研究组舒芬太尼用量、麻醉时间等指标均优于对照组，术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义。提示ESP阻滞与全麻应用于PCNL手术能降低麻醉药的用量，促进术后康复，镇痛效果好。尽管全身麻醉能在一定程度上缓解病人疼痛，但术后易引起诸多并发症。除此之外，在PCNL手术治疗过程中，需要变化体位，如果只给予病人全身麻醉，会影响气管插管，从而对循环系统和呼吸系统带来影响[8]。因此，与ESP阻滞联合使用能确保机体循环稳定，降低并发症的发生率。ESP阻滞将局麻药注入胸椎横突于竖脊肌筋膜之间，属于一种筋膜间阻滞[9]。有研究显示，持续ESP阻滞运用与PCNL手术后的镇痛效果显著，与持续胸椎旁阻滞比较，持续ESP阻滞的镇痛效果更为理想[10]。周新等[11]研究证明，ESP阻滞用于单侧乳腺癌根治术后镇痛效果较好。

Pi是反映大脑皮层感受疼痛程度的一种信号分子，CFi指的是由于生活与特殊环境异常而引起的一种不良情绪，SSi是对外部刺激所产生的应激反应，NVi体现的是人体的紧张状态，ANXi体现人体正在面对威胁或者挑衅，属于一种难以掌控时的情绪反应[12]。伤害应激反应均影响治疗效果，改善应激反应对手术成功尤为重要。有研究发现，昏迷状态下麻醉，病人的动反应、手术应激指数、心率变异性等指标均和病人的伤害应激反应关系密切，不过清醒状态下麻醉，病人的抗应激反应的措施会更为繁杂，且不定性[13]。本研究结果显示，研究组SSi、Pi、CFi、ANXi及NVi等优于对照组，差异有统计学意义，提示全麻结合ESP阻滞应用于肾结石病人术后镇痛效果好，抗伤害应激反应好，对痛敏反应影响小，有效改善预后。PCNL手术中，全身麻醉起到了很好的镇痛效果，但术后并发症较多，ESP阻滞减少了病人术后并发症的发生，同时具有很好的止痛效果[14]。

在PCNL术中，采用ESP阻滞结合全身麻醉，能有效改善临床指标，抗痛敏反应和应激反应好。