老年2型糖尿病患者HbA1c变异性的影响因素分析

刘欢， 莫永珍， 唐伟， 巫海娣， 吴玉霞， 胡艳， 戴静， 宋小波， 俞匀

良好的血糖管理对于预防和延缓老年2型糖尿病患者并发症的发生是至关重要的。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)和糖尿病控制和并发症研究(DCCT)已证实控制慢性高血糖，即降低HbA1c水平的强化治疗对延缓并发症有利，因此将HbA1c推荐为关键的控糖指标[1-2]。近年来，有学者发现HbA1c变异性与2型糖尿病患者视网膜病变、肾功能下降和心血管疾病事件的发生和进展独立相关，表明了单独关注HbA1c水平不能完全预测并发症的风险[3-7]。近期有研究关注到在老年2型糖尿病患者中，HbA1c变异性是颈动脉易损斑块形成的独立危险因素，并且发现在中位随访3.1年后，HbA1c变异性高的患者缺血性脑卒中的发病率更高[8]，这提示我们需要增加对HbA1c变异性的干预调查。既往有学者发现在2型糖尿病患者中，HbA1c变异性可能与缺乏运动、使用胰岛素、吸烟、超重等因素有关，但在老年2型糖尿病患者中仍缺乏相关研究[6，9-10]。而老年患者由于年龄、病程、各种基础疾病与并发症、多重用药、自我管理能力降低、低血糖风险高等多种因素的影响，增加了患者血糖管理的复杂性[11]。因此，本文探讨了老年2型糖尿病患者HbA1c变异性的影响因素，以期避免或减少血糖波动的不利影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2021年1月至7月在江苏省某三级医院糖尿病中心进行随访的270例糖尿病患者。纳入标准：年龄在60～80岁(包括60岁)；符合2017年《中国2型糖尿病防治指南》2型糖尿病诊断标准；入组前两年内HbA1c测量次数≥3次；签署知情同意，自愿参加。排除标准：患有恶性肿瘤(预期寿命<6个月)；严重心、肝、肾功能不全。

1.2 研究方法

1.2.1 基线调查 ①一般资料：通过查阅档案以及询问病史，记录所有研究对象的一般资料。包括社会人口学特征(年龄、性别、文化程度、收入水平和医保类型)、生活方式(吸烟史和饮酒史)、疾病一般情况(家族史和病程)。②临床特征：体重指数(BMI)、腰围、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平、HbA1c测量频次、并发症和合并症情况。③治疗情况：降糖药、降压药及调脂药的使用情况。

1.2.2 HbA1c变异性评估 本研究根据患者在本次就诊前两年内连续多次的HbA1c值计算变异性。HbA1c变异性采用调整测量次数的HbA1c标准差(Adj-HbA1c-SD)评估[12]。计算公式如下：

根据Adj-HbA1c-SD上下四分位数，将患者分为4组：G1组(Adj-HbA1c-SD≤0.06)、G2组(0.060.16)。本研究将下四分位G1组作为对照组(n=67)，上四分位G4组作为病例组(n=68)，比较组间差异。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同HbA1c变异性两组间基线资料比较

所有患者平均年龄为(69.85±5.58)岁，男性占比75.9%，糖尿病病程中位数为12.54年，基线HbA1c为(7.00±1.05)%。与G1组相比，G4组患者的PBG水平、HbA1c水平及联用胰岛素的比率更高，HDL-C水平、HbA1c测量频次及收入水平≥5 000元的比率更低(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者间基线特征的比较

2.2 老年2型糖尿病患者HbA1c变异性的影响因素

以Adj-HbA1c-SD为因变量，将收入水平、PBG、HbA1c、HDL-C、HbA1c测量次数、降糖治疗、女性、BMI、吸烟史及病程作为自变量，纳入多元线性逐步回归分析中。结果显示，HbA1c测量次数、HbA1c、病程、吸烟史、口服降糖药、联用胰岛素均是老年2型糖尿病患者HbA1c变异性的影响因素(P<0.05)，并可解释HbA1c变异性的21.3%(R2=0.233，调整R2=0.213，F=11.632，P<0.001)。见表2。

表2 HbA1c 变异性影响因素的多元线性逐步回归分析

3 讨论

血糖波动是评估血糖控制的重要指标之一，主要包括短期血糖波动和长期血糖波动[13]。由于目前长期血糖波动没有明确的定义及评估指标，常用HbA1c变异性来表示，来反映就诊期间患者HbA1c的变化情况[14]。既往有研究探讨了HbA1c变异性诊断2型糖尿病患者早期视网膜病变的截断值，但仍缺乏明确的切点反映HbA1c变异性的大小[15]。本研究采用Adj-HbA1c-SD来描述HbA1c变异性大小，Adj-HbA1c-SD的中位数为0.09%。而Chiu等[5]研究结果发现正常蛋白尿组和微量蛋白尿组Adj-HbA1c-SD中位数分别为0.32%和0.92%，变异性明显高于本研究。这可能与本研究人群为老年患者(60～80岁)、评估时间较短(2年)有关。近期也有学者发现相比于55岁以上的患者，55岁以下的患者HbA1c变异性更高[9]，进一步解释了本研究人群HbA1c变异性较低的结果。因此，需要未来就HbA1c变异性的精确定义和相关指标的参考范围达成共识，以准确评估HbA1c变异性大小。

有学者认为长期血糖波动可能主要与规律的生活方式或习惯的变化有关，例如吸烟、饮酒、运动、治疗依从性等[9，14]。目前有关HbA1c变异性影响因素的研究结果表明，更小的年龄、吸烟、超重、不运动、使用胰岛素、HDL-C高、男性与HbA1c高变异性相关[6，16-17]。在本研究中也发现吸烟、基线HbA1c水平高、联合使用胰岛素可增加HbA1c变异性，并且联用胰岛素对HbA1c变异性的影响最大。但由于本研究是横断面研究，并未收集HbA1c变异性评估期间治疗方案的更换情况，不能明确两者之间的因果关系，HbA1c变异性高的患者由于血糖波动大，可能导致强化治疗，强化治疗也可能导致产生更大的血糖波动。因此，也需要进一步研究探索HbA1c变异性随着患者治疗方案更换的变化情况，以便解释对患者长期预后的影响。

HbA1c作为临床上评价长期血糖波动的金标准，定期监测HbA1c是临床评价治疗方案的重要前提。在本研究中下四分位G4组的患者2年内HbA1c测量次数明显低于上四分位G1组患者(3.49±1.00)vs.(5.27±1.94)，并未达到《中国2型糖尿病防治指南》建议的至少每6个月测定1次HbA1c的要求[18]。回归分析结果也显示更高的HbA1c测量频次可降低HbA1c的变异性。这提示我们要加强对老年2型糖尿病患者的教育，提高随访依从性，避免血糖波动过大。另外，本研究发现病程每增加一个单位，HbA1c变异性会降低0.008%。Noyes等[9]也发现在HbA1c均值>7%的患者中，病程<2.5年的患者发生HbA1c高变异性的风险是病程>7年患者的1.36倍。这与既往研究[19-20]中短期血糖波动与病程是呈正相关的结果相反，其差异性也提示了短期血糖波动与长期血糖波动潜在机制的不一致。病程越短的患者可能对于糖尿病的重视程度较弱，生活方式方面更易出现变化，造成HbA1c波动。

综上所述，HbA1c测量次数、HbA1c、病程、吸烟史、口服降糖药、联用胰岛素是老年2型糖尿病患者HbA1c变异性的影响因素。在老年2型糖尿病患者这一特殊人群中，精细化血糖管理尤为重要。未来需要及时关注这类人群，在关注血糖控制水平的同时，维持HbA1c水平的平稳波动，降低其危害性。本研究存在一定的局限性，首先，本研究是一项横断面研究，无法得出HbA1c变异性与各变量之间的因果关系。其次，研究人群排除了80岁以上的老年糖尿病患者，可能低估了HbA1c变异性。最后，本研究是一项单中心研究，无法代表整体老年2型糖尿病患者HbA1c变异性的水平。