躯体症状障碍患者抗抑郁药治疗依从性的影响因素分析

曲军民，杨丽敏，原风英

(1.烟台市莱州荣军医院 精神科，山东 莱州 261400；2.山东省精神卫生中心，山东 济南 250014)

精神障碍诊断与统计手册(第5版)(Diagnostic Statistical Manual Mental Disorders，DSM-5)将DSM-Ⅳ中的躯体化障碍、未分化型躯体形式障碍、疼痛障碍等以躯体症状为主要表现形式、具有相对共同临床特征的异质性精神障碍进行了重组，命名为躯体症状障碍(somatic symptom disorder, SSD)。这类患者往往多次就诊于综合医院临床各科，较少到精神心理科就诊。抗抑郁药物对躯体症状障碍疗效显著，但依从性差[1]。因此研究分析影响抗抑郁药物治疗依从性的相关因素有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1病例选择 前瞻性纳入2019年1月至2020年12月期间在我院精神科就诊且符合入选标准的所有患者。纳入标准：(1)符合DSM-5中SSD诊断标准且同意接受抗抑郁药物治疗；(2)年龄为≥18岁的成年人；(3)首次就诊于本科室，既往未曾接受过任何有关精神疾病的诊断和治疗；(4)患者及家属签订知情同意书。排除标准：(1)器质性疾病或其他功能性精神疾病所致的躯体化症状者；(2)严重的躯体疾病。本研究获烟台市莱州荣军医院伦理委员会审核批准。共入选SSD患者184例，其中147例(79.46%)完成6个月的观察，资料完整。

1.2方法

1.2.1分组方案 对完成观察的147例患者于第6个月末进行Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)评分，根据评分结果分为3组[2]：(1)依从性好组(41例，27.89%)：MMAS-8评分为8分；(2)依从性中等组(64例，43.54%)：MMAS-8评分≥6分且<8分；(3)依从性差组(42例，28.57%)：MMAS-8评分<6分。

1.2.2影响因素 (1)一般因素：包括性别、年龄、文化程度、居住地、生活满意度、经济状况和社会支持度。其中文化程度分：小学及以下、初中、高中/中专、大学及以上。居住地分：农村、城镇。生活满意度根据生活满意度量表测查结果分：满意、基本满意、不满意。经济状况根据患者家庭收入与当地平均收入的比值分：富裕、中等、一般收入、贫困。社会支持度根据社会支持评定量表(SSRS)[3]评分分为：高、中等、低。(2)病情因素：包括自知力、发病时间、症状严重程度、共病情况及合并症情况。自知力根据患者对自身症状及疾病的认知程度分为：完全自知力、部分自知力、无自知力。发病时间分为：较长>5年；中等1～5年；较短<1年。症状严重程度根据患者对症状的主观感受程度分为：偏重、中等、偏轻。共病情况根据是否共病其他精神心理疾病以及严重程度分为：偏重、中等、偏轻、无。合并症情况根据是否合并其他系统的躯体疾病分为有、无。(3)治疗情况：包括治疗效果、不良反应、医患关系。治疗效果根据患者对症状的主观感受程度与治疗前进行比较分为：基本改善，基本满意；部分改善，不太满意；基本无改善，不满意。不良反应根据药物不良反应程度分为：重度，不能耐受，需要终止治疗及相应的处理；中度，勉强耐受，调整治疗方案后无需相应的处理；轻度，可以耐受，无需调整治疗方案及相应的处理；无不良反应。医患关系分为：融洽，完全相信医生；良好，基本相信医生；一般，谈不上信任，试试看；差，明显的抗拒或被家属强制。

2 结 果

2.13组一般因素比较 一般因素中， 3组年龄、居住地、生活满意度、经济状况、社会支持度差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组一般因素比较

2.23组病情因素比较 病情因素中， 3组自知力、症状严重程度、共病情况和合并症情况比较差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.33组治疗因素比较 治疗因素中，3组治疗效果、不良反应、医患关系间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 3组病情因素比较[例(%)]

表3 3组治疗因素比较[例(%)]

2.4SSD患者治疗依从性的相关因素分析 多因素logistic回归分析显示，生活满意度高、社会支持度良好、有自知力、症状严重程度较重、治疗效果良好是影响治疗依从性的保护因素，有合并症、不良反应较重是治疗依从性的危险因素，见表4～5。

表4 变量赋值说明

表5 治疗依从性的logistic回归分析

3 讨 论

SSD患者有其特殊性，几乎所有患者都以躯体主诉首诊于综合医院，其中以消化科、心内科、中医科、神经内科等科室为主[4-7]。即使数次就诊依旧无法缓解临床症状，患者也极少到精神专科医院或者心理科就诊，其原因主要是患者及家属、临床医生对SSD缺乏认知。由此导致了SSD患者就诊次数多，就诊主观感受差，生活质量差[8]，给医疗系统和患者家庭都带来了沉重的负担[9-10]。近几年随着综合医院SSD筛查量表的应用及临床医师对SSD认识的增加，越来越多的SSD患者被转到精神专科医院或者心理科就诊[11-13]。但因为SSD患者对疾病的认知存在偏差，造成治疗依从性差[14]，严重影响了临床的治疗效果。研究表明：女性、退休、无职业、抑郁焦虑情绪、病程与躯体症状严重程度等是SSD的重要影响因素[7]，性别、年龄、文化程度、婚姻状况、对疾病的认知、定期复诊、病程、家庭收入、药物不良反应、服药种类、服药频次等因素会影响精神分裂症、抑郁症等精神疾病患者的服药依从性[15-16]。因此分析上述因素对SSD患者的服药依从性的影响对提高SSD的临床治愈率尤为重要。

为了对影响SSD抗抑郁药物治疗依从性的因素进行有针对性的研究，本研究参考部分文献和临床工作中的经验选取了15种因素进行分析。结果表明，在这15种因素中，性别、文化程度、发病时间的组间比较差异无统计学意义，对其余组间比较有明显差异的12种因素进行logistic回归分析，显示生活满意度、社会支持度、自知力、症状严重程度、合并症情况、治疗效果、不良反应均与SSD的抗抑郁药物治疗依从性有明显的相关性，这与石元洪等[17]有关躯体形式障碍的研究结果部分一致。其中，生活满意度高、社会支持度良好、有自知力、症状严重程度较重、治疗效果良好是影响治疗依从性的保护因素，有合并症、不良反应较重是影响治疗依从性的危险因素。杨程惠等[14, 18]的研究结果证实，SSD患者对精神心理疾病的排斥、躯体化程度、对药物依赖或成瘾的担心及沮丧无助的消极情绪均会影响患者的抗抑郁药物治疗依从性。本研究结果与其基本一致，但在躯体症状严重程度方面存在差异，本研究认为，患者的躯体症状越严重，求治欲越强，提高治疗依从性。生活满意度高、社会支持度良好会改善患者沮丧无助的消极情绪，治疗效果良好会增强患者的治疗信心，对治疗依从性会起积极作用。不良反应较重则会降低患者的治疗信心，有合并症则会加重患者对精神心理疾病的排斥，对治疗依从性会起消极作用。研究结果对SSD的临床治疗具有更好的指导意义，指导临床医生尽可能的了解患者的生活满意度、社会支持度、症状严重程度以及合并症，改善患者的自知力，尽快改善治疗效果，避免药物不良反应来提高患者的治疗依从性。结合针对性的生物-心理-社会全面评估及干预[19]、认知行为干预[20]等措施，可能会使抗抑郁药物治疗有更好的结局。但目前心理治疗对SSD来说还有一定的困难[21]，临床主要还是以抗抑郁药物治疗为主且疗效肯定[22]。

4 结 论

生活满意度高、社会支持度良好、有自知力、症状严重程度较重、治疗效果良好会提高SSD患者的治疗依从性，有合并症、不良反应较重则会降低治疗依从性。临床医生应更多的关注相关因素并尽可能改善，以期得到更好的抗抑郁药物治疗结局。

本研究的不足之处在于样本量较小，所选取的因素不够全面，有可能会影响研究结果。因此需要更大的样本量，更完善的研究设计，以获得更有说服力的试验数据。