库欣病合并鞍区脊索瘤1例

张小倩，章诗琪，郑萍萍，夏莉，章秋，邓大同

库欣综合征是一组症候群，由过多的糖皮质激素长期作用引起，可以出现向心性肥胖、水牛背、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压等临床表现［1］。可分为外源性和内源性的。外源性库欣综合征多见于因风湿性疾病、皮肤病等长期使用糖皮质激素治疗；内源性库欣综合征则由于机体自身产生皮质醇过多引起，按照促肾上腺皮质激素（ACTH）水平分为两大类，其中ACTH 依赖性库欣综合征按照ACTH 来源不同又分为异位ACTH 综合征和库欣病两类。对于ACTH 依赖性库欣综合征的诊断，鉴别ACTH 来源很重要。本研究病例为ACTH 依赖性库欣综合征合并脊索瘤病人，为明确病因完善了一系列检查。

1 病例简介

女，48 岁，主诉“体质量增加、脸变圆3 年余，双下肢水肿1 年余”，于2020 年4 月27 日就诊于安徽医科大学第一附属医院内分泌科。

1.1 病史病人3 年余前绝经后出现体质量逐渐增加、脸变圆，1 年余前病人出现双足轻度水肿、腹围增加、记忆力进行性减退、皮肤菲薄、全身散在瘀斑症状，未检查及治疗。2019 年3 月病人出现双足水肿及右眼肿胀、右眼视力下降，2019 年9 月出现脱发，于我院眼科、风湿科、神经内科、神经外科等门诊反复就诊，眼科考虑病人存在右眼视神经病变，给予甲泼尼龙球后注射2次及输液治疗1周（具体不详），病人症状无明显好转。2020年4月26日上午8点于我科门诊查促肾上腺皮质激素171.00 pg/mL（正常值范围＜46 pg/mL），皮质醇788.04 nmol/L（正常值范围138.00～690.00 nmol/L），故拟“库欣综合征”收住我科。病人病程中，曾两次使用甲泼尼龙局部注射，饮食可，睡眠稍差，大小便正常，近3年体质量增加10 kg。

1.2 家族史否认家族中类似病史，否认家族性精神病、肿瘤、遗传性疾病病史。

1.3 既往史高血压病史1 年余，最高血压170/100 mmHg，目前每天口服氢氯噻嗪片20 mg、缬沙坦分散片80 mg 降压治疗，血压控制欠佳。2019 年9月于当地医院诊断腔隙性脑梗死、糖尿病，目前未进行相关药物治疗。病人诉偶有肿物脱出阴道，一直未就诊。

1.4 入院查体体质量53 kg，身高160 cm，体质量指数20.7 kg/m2，发育正常，营养良好，中心型肥胖，头发稀疏，多血质面容，满月脸，双眼睑水肿，全身皮肤菲薄，全身皮肤散在多处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，锁骨上窝及颈背部脂肪垫，腹软，膨隆，腹部皮肤可见紫纹，双下肢重度凹陷性水肿。

2 结果

病人仅短期局部应用糖皮质激素，检查提示血皮质醇昼夜节律消失，午夜1 mg 地塞米松不能被抑制，考虑为内源性皮质醇增多症。病人皮质醇水平增多，ACTH 大于＞20 pg/mL，故诊断ACTH 依赖性库欣综合征。见表1。

表1 皮质醇及ACTH昼夜节律及相关抑制试验结果

头颅+垂体MRI 平扫+增强检查提示斜坡异常信号，考虑脊索瘤，垂体受压上抬。肾上腺CT平扫：双侧肾上腺增生。胸部CT 未见明显占位性病变。结合大剂量地塞米松抑制试验，皮质醇未被抑制到50%以下，需考虑异位ACTH综合征或库欣病。

进一步完善PET-CT 检查，提示：①垂体窝构成骨骨质破坏吸收，伴局部软组织肿块形成，FDG 代谢轻度增高，考虑脊索瘤可能，建议活检。②双侧肾上腺稍增粗，FDG 代谢未见增高，考虑肾上腺增生可能性大，随访。除脊索瘤及肾上腺病变，未见明显异位病灶。

虽然大多数库欣病大剂量地塞米松可被抑制，但仍有少数库欣病存在大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）不被抑制的情况，为明确诊断，进一步完善垂体动态增强MRI，提示垂体左侧半内延迟强化灶，考虑为微腺瘤；蝶骨及斜坡异常信号，考虑脊索瘤。见图1。

图1 鞍区病变影像：A为鞍区病变影像冠状位T1WI像（箭头所指）；B为鞍区病变影像冠状位T2WI像（箭头所指）

双侧岩下窦静脉取血（BIPSS）：中枢与外周静脉血ACTH比值约为3.8～5.1，左侧岩下窦静脉血ACTH稍高于右侧岩下窦静脉，比值1.2～1.4，见表2。

表2 双侧岩下窦采血结果促肾上腺皮质激素浓度/（pg/mL）

经蝶手术切除肿瘤组织，病理考虑为鞍区垂体腺瘤。免疫组化结果：T-pit（+），类固醇生成因子1（SF-1）（＋），突触素（Syn）（＋），细胞角蛋白8（CK8）（＋），卵泡刺激素（FSH）（－），生长激素（GH）（－），促肾上腺皮质激素（ACTH）（＋），促甲状腺激素（TSH）（－），黄体生成素（LH）（－），泌乳素（PRL）（－），Pit-1（－）.雌激素受体（ER）（－），增殖指数（Ki-67）（约2%＋）。

斜坡脊索瘤暂未行手术切除。

最终诊断：ACTH 依赖性皮质醇增多症、垂体ACTH瘤、斜坡脊索瘤。

3 讨论

目前用于鉴别ACTH 依赖性库欣综合征ACTH来源的非侵入性检查手段包括ACTH测定、HDDST、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验、去氨加压素试验，及垂体MRI，其中CRH 兴奋试验及去氨加压素试验目前临床上应用较少。侵入性检查手段主要是双侧岩下窦静脉采血。

对于库欣综合征病人，ACTH测定，若＞20 pg/mL（4 pmol/L）则提示为ACTH 依赖性库欣综合征，HDDST 对于ACTH 依赖性库欣综合征的鉴别仍具有重要意义，如果用药后血皮质醇水平被抑制到对照值的50%以下则提示为库欣病，如不能抑制到50%以下则提示为异位ACTH 综合征［2］。但另外一些研究显示约有20%库欣病病人HDDST 不能被抑制［3-4］，另外部分异位ACTH 综合征也可表现为可被HDDST 抑制［3-6］。该案例中病人HDDST 不被抑制，需考虑异位ACTH综合征可能，库欣病亦不能排除。

脊索瘤是一种低度恶性的来源于脊索残留的少见肿瘤，发病高峰的年龄范围为40～60岁，虽然有生长缓慢的特性，但有较强侵袭及潜在转移性［7］。颅底脊索瘤约占颅内肿瘤的0.3%～1.0%。垂体瘤约占颅内肿瘤的15%，是常见的颅内良性肿瘤［8］。侵袭性垂体瘤可向下侵犯，破坏蝶骨、斜坡、鼻窦甚至鼻咽部，其生长形态可与颅底脊索瘤十分相似。通过常规MRI 无法将二者鉴别［9］。本例病人垂体MRI平扫+增强提示斜坡异常信号，呈膨胀性改变，不规则长T1 稍长T2 信号，增强后轻度不均匀强化，病灶与垂体右下部局部分界不清，垂体受压上抬，垂体柄居中。从解剖结构及形态、影像特点，该病人颅底病灶考虑为脊索瘤。

对所有怀疑ACTH 依赖性库欣综合征病人均需行垂体影像学检查，垂体MRI 在垂体瘤的诊断具有明显优势。其中在MRI 平扫图像中，垂体大腺瘤表现为T1WI 多呈等或稍低信号、T2WI 多呈高或等信号的类圆形或团块状的鞍区实性占位，由于瘤体内常发生囊变或坏死等，瘤体信号常不均匀，常侵犯邻近的结构。垂体微腺瘤常表现为垂体实质内小结节样的稍长T1 稍长T2 征象，常见的间接征象为垂体两侧不对称，鞍隔略受压膨隆或鞍底稍倾斜；垂体柄轻度移位，但因瘤体较小，间接征象常不明显。很多微腺瘤在平扫时不能被发现。所以，当临床提示微腺瘤时，冠状面T1加权扫描加上动态增强扫描可帮助垂体微腺瘤的诊断［10-11］。垂体微腺瘤与垂体具有相同的血液供应，但肿瘤血管与正常垂体血管对比剂的通透性有差异，肿瘤内相对缓慢的血流速度，在增强早期可出现肿瘤信号低于正常强化的垂体信号，而在延迟期，T1WI肿瘤信号增高，与正常垂体的信号差别减小；对于怀疑垂体微腺瘤者，动态增强扫描的敏感性和特异性均大大高于普通增强扫描［12-14］。该例病人垂体平扫及普通增强检查未发现垂体病灶，垂体动态增强MRI 提示垂体左侧半内延迟强化灶，考虑为微腺瘤，亦提示垂体动态增强核磁扫描在垂体微腺瘤定位诊断中的重要意义。

然而，在普通人群中垂体意外瘤亦较常见，影像学检查中垂体腺瘤发病率高达22.5%［15］。可见垂体影像学检查仅能判断有无垂体瘤的存在，用于判断ACTH 分泌来源价值不高。而且ACTH 腺瘤常为微腺瘤，MRI平扫往往不能发现，所以垂体影像学阴性者，也不能排除ACTH 为垂体来源可能［4］。双侧岩下窦静脉采血对于ACTH 依赖性库欣综合征的定位诊断有重要价值，岩下窦静脉血ACTH 与外周血ACTH 比值＞2，对于库欣病有较高的敏感性和特异性［2，16-17］。虽然双侧岩下窦静脉采血对垂体微腺瘤的左右侧定位意义存在争议［18-19］，仍是确诊库欣病的金指标。