帕金森病社区康复进展和应用

李冰洁 于海燕 姜从玉

摘 要 帕金森病是老年人群的常见病之一，有典型的运动功能障碍和伴随症状，可致不同程度的残疾。因此，社区康复管理及治疗非常重要，可提高患者的生活质量、延缓疾病进展等。本文概要介绍帕金森病的社区康复。

关键词 帕金森病；康复；社区

中图分类号：R74 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）06-0003-04

引用本文 李冰洁， 于海燕. 姜从玉. 帕金森病社区康复进展和应用[J]. 上海医药， 2022， 43（6）： 3-6， 18.

The progress and application of Parkinsons disease rehabilitation in the community

LI Bingjie1， YU Haiyan1， JIANG Congyu2（1. Department of Rehabilitation of Jiangninglu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation Medicine of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Parkinsons disease is one of the common diseases in the elderly population with typical motor dysfunction and accompanying symptoms， which can lead to different degrees of disability. Therefore， the community rehabilitation management and treatment is very important to improve the quality of life of the patients and slow the progression of the disease. This paper outlines the community rehabilitation of Parkinsons disease.

KEY WORDS Parkinsons disease； rehabilitation； community

帕金森病（Parkinsons disease，PD）是一种常见的神经系统退行性疾病，主要病理改变为黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，导致纹状体多巴胺递质减少。该病多见于中老年人，发病较为隐匿，病程呈进展性[1]。PD临床表现可分为运动障碍和非运动障碍两大类型，运动障碍以静止性震颤、运动迟缓、肌肉强直、姿势平衡障碍等为主要表现，非运动障碍表现为认知功能障碍、精神障碍、睡眠障碍、胃肠功能障碍和疼痛等[1-2]。随着PD疾病病程进展，部分患者可出现不同程度的致残现象，生活不能自理，身心受损，严重影响生活质量，并给家庭和社会带来沉重负担。

1 PD诊疗现状

PD具有复杂的运动和非运动症状，常导致照顾者负担沉重。因此，多学科（MDT）诊疗康复团队，包括不同的医疗专业人员是PD整体管理的支柱。通过将MDT诊疗康复团队转移到社区和患者家中，可以实现以患者为中心的健康管理和照护。新加坡国家神经科学研究所于2007年创建了社区护理合作伙伴计划，联合MDT团队并引入社区，并于2012年由护士领导的PD综合社区护理计划在社区和患者家中实施[3]。我国卫生部“十三五”规划中明确提到，应加强慢性病综合防控，建立以基层为重点的慢性病防控体系，开展老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，完善治疗—康复—长期护理服务链。上海市逐步推进以家庭医生为核心的“1+1+1”医疗机构组合签约工作，为慢性病患者提供连续、综合诊疗服务，并促进医疗服务下沉社区，逐步建立分级诊疗制度。而康复医疗服务体系也在大力发展，上海地区构建了具有上海特色的“3+2+1”医疗模式，即以一家三级医院为龙头，纵向整合若干家二级医院和社区卫生服务中心，组建成一个紧密型区域内医疗联合体，同时建立双向轉诊制度，充分发挥区域内医疗联合体的资源优势，并配套建立转诊支持系统、转诊规范和流程以及定期随访、协诊和转诊绿色通道等制度[4]。社区1+1+1签约服务和康复医疗服务体系已成为上海地区慢性病医疗服务体系的重要组成部分。

PD是社区老年慢性病之一，结合社区治疗具有便利性、连续性、覆盖面广等特点，其出院后的社区康复管理也至关重要。本文就以该疾病为例，介绍PD社区康复管理方法。

2 PD社区治疗

PD的主要治疗方式是“三驾马车”，即药物、康复和手术[5]。药物治疗是PD治疗的主要和首选方式，可以改善患者的运动症状和相关并发症，但并不能延缓疾病进展，更无法治愈。康复和手术是药物治疗的有效补充。康复治疗不仅能改善患者生活质量，还能延缓疾病进展[6]，并且不断的被推荐建议贯穿PD全周期治疗中。鉴于我国目前医疗体制和现状，在三级医院和专科医院实现PD的全周期康复治疗是有难度的，但社区康复可以在一定程度上帮助患者实现全周期康复管理。

2.1 PD的流行病学

PD是继阿尔茨海默病之后的第2位常见的神经退行性疾病。欧洲约有120万人患有PD，每年的医疗花费约为139亿欧元[7-8]。中国现已逐步进入老龄化社会，65岁以上人群PD的患病率为1 700/10万，与西方国家相似；男女患病比例接近1∶1或男性略多于女性[9]。据估计，我国PD患者已达到260万例，约占全球患者的一半，预计每年新增PD患者近20万例，至2030年将有500万例PD患者[10]。gzslib202204041210

2.2 PD的发病机制

PD的病因迄今尚未完全明确，可能与年龄、遗传、环境、氧化应激、线粒体功能缺失等有关。其特征性的病理改变是黑质多巴胺能神经元大量丢失及路易小体形成，病变区有胶质细胞增生。脑内黑质神经元损害、多巴胺递质减少引发PD的运动症状[11]。

2.3 PD的临床特征

PD的临床特征包括典型的运动症状和可能伴随出现的非运动症状。典型的运动症状包括运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍等。运动迟缓表现为启动困难、动作缓慢、表情缺乏、面具脸等；静止性震颤表现为搓丸样运动、不对称的静止性震颤等；肌强直表现为铅管样强直、齿轮样强直等；姿势平衡障碍表现慌张步态、冻结步态、前倾屈曲体态等。非运动症状表现为精神、感觉、睡眠、自主神经等功能障碍，主要表现为抑郁、焦虑、疼痛、白天过度嗜睡、睡眠呼吸暂停、头晕、体位性低血压等症状。欧洲PD物理治疗指南以《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）为指导框架，确定PD的5个核心功能障碍，即体能、转移、手活动、平衡和步态[12]，并强调物理治疗干预非常重要。同时，该指南认为，呼吸功能和疼痛控制虽非核心功能，但物理治疗干预也非常重要[7]。

2.4 PD的药物治疗

药物治疗的原则是以达到有效改善症状、提高工作能力和生命质量为目标[13]，提倡早诊断、早治疗、早获益。PD的药物治疗包括复方左旋多巴如美多芭标准片、息宁控释片，多巴胺受体激动剂如普拉克索、罗匹尼罗，COMT抑制剂如恩他卡朋，MAO-B抑制剂如司来吉米、雷沙吉兰，金刚烷胺、苯海索等。

由于PD诊疗的复杂性和社区诊疗的局限性，在社区卫生服务中心的门诊治疗师不太可能接触未诊治的PD患者，但社区卫生服务中心提供的1+1+1签约服务对已诊治的PD患者可提供便利、经济的服务。对于目前病情平稳、需长期用药的患者，社区家庭医生提供“1+1+1”签约患者的长处方，可以开具一次性治疗性用药1～2个月的用量，满足患者的服务需求[14]。而对于病情不稳定转诊到上级医疗机构进一步诊治的患者，如需延续使用上级医疗机构开具的非基药，家庭医生可以根据上级医疗机构用药医嘱（药品名称、剂量和服药方式等）开具相同的藥品，由医药公司直接将药品配送到社区卫生服务中心药房或者患者家中，避免患者来回奔波至上级医疗机构[14]。

2.5 PD社区康复治疗

PD康复治疗的主要目的是在药物治疗基础上，积极鼓励和支持患者参与康复训练，加强患者自我管理，最大限度地延缓疾病进展，改善各种功能障碍，尽可能减少各种继发性功能障碍和并发症，改善日常生活能力，最终改善PD患者的生活质量。

2.5.1 健康教育

健康教育是社区重要的宣教环节之一。首先PD起病隐匿，病程呈进展性，很多患者在早期不会就诊，通过社区健康教育，可以让更多的老年人认识PD，从而可以早发现，早期介入药物及康复治疗。其次，通过健康教育，改变患者的生活方式，给予PD患者有针对性的个体化康复指导，对于提高患者的治疗依从性和生活质量比较有帮助。美国神经病学学会治疗学质量标准分委会循证医学认为，健康管理教育和有针对性的个性化功能康复锻炼指导是PD非药物治疗中不容忽视的辅助措施，可以显著改善患者的功能状态又降低治疗费用，是优化性价比的治疗方法[15]。

2.5.2 运动治疗

康复治疗对于PD的症状改善及延缓病程都有一定的帮助[13，16]，尤其是运动治疗较为重要，若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期[9]。

2.5.2.1 早期患者运动疗法

PD早期患者无明显运动障碍或较轻运动障碍，可以自己纠正。因此，患者应以自我管理和积极主动的生活方式为主，减少静坐，积极参加体育运动，改善早期患者运动疗法自身体能，推迟活动受限的发生。推荐如健走、太极拳、瑜伽和舞蹈等日常运动，适度进行有氧训练（如活动平板等）、抗阻训练[6]，必要时可在治疗大厅里训练。

2.5.2.2 中期患者运动疗法

PD中期患者双侧患病，有明显的姿势障碍等，生活自理能力受到一定限制。因此，运动治疗以主动功能训练为主，维持或提高活动能力，预防跌倒，尤其是平衡、步态和上肢功能活动训练[7]。《帕鑫森病康复中国专家共识》[6]推荐的常见的基础康复训练方法有：放松训练、关节活动范围训练、肌力训练、姿势训练、步态训练、转移训练、手功能活动训练等。结合社区目前康复训练现状进行以下阐述。

（1）放松训练：在社区治疗常用深呼吸法和音乐放松法。可以进行集体的有节奏的体操训练，增加患者的兴趣及主动参与性。

（2）关节活动范围训练：进行躯干与四肢各个关节全范围的主动或被动活动，重点是屈曲肌群的牵伸和胸廓的扩张运动。要注意避免过度牵拉及疼痛。

（3）肌力训练：肌力训练目的是运用各种方法逐步维持和增强患者肌肉力量和肌肉耐力，重点训练核心肌群及四肢近端肌群[6]，改善肢体和整体运动能力。可根据患者病情予以抗重、抗阻力训练。有研究报道通过渐进抗阻训练可改善患者肌容积和肌力，PD患者可获得与正常人群相似的肌力增强效果[17]。

（4）姿势训练：PD致肌肉痉挛特点为主动肌和拮抗肌长期处于紧张状态，主要关键肌肉被拉长或缩短，姿势和体位的控制必然异常；姿势不稳可提高跌倒概率[18]。因此，治疗时以躯干屈曲姿势的矫正为重点，借助姿势进行抗重力伸展训练等[6]。

（5）平衡和步态训练：姿势步态障碍是PD进展到一定程度必然出现的主要功能障碍之一[19]，姿势、步态异常后出现的平衡功能障碍是PD患者跌倒的最常见原因，严重影响患者的生活质量，给疾病治疗带来诸多困难，也严重增加家庭和社会的负担。相关国外研究发现[20-22]康复训练可以提高平衡功能、预防跌倒的发生。可根据患者具体情况进行坐位和站立位下的三级平衡训练，如重心转移、平衡仪训练、单脚站立、睁闭眼训练等；也可通过大步幅行走、绕障碍步行、跨越障碍物等训练改善患者步态。gzslib202204041210

（6）转移训练：随着疾病的进展，患者运动功能障碍逐步加重，日常翻身、起立等不同程度受损，因此床上翻身和平移、床边坐起、坐位起立和床椅转移等训练对于提高患者的日常生活能力较为重要。

（7）手功能活动训练：随着肌强直的进展，肘关节逐步屈曲，前臂内收，腕关节伸直，指间关节伸直，拇指对掌（猿手），严重影响手功能。根据患者手功能情况重点进行够取、抓握和操控物体训练等。如使用不同大小、形状、重量和材质的杯子喝水，自己使用餐具进餐等。

2.5.2.3 晚期患者的运动疗法

对于晚期患者，以维持心肺等重要器官功能为主，同时避免压疮、关节挛缩和静脉血栓等并发症，尽可能提高患者生活质量[6]。此阶段运动和锻炼仍可能有效，建议积极进行床上或轮椅上的体位变换，以及辅助下的主动运动训练[6]。

2.5.3 物理因子治理

患者非运动障碍有疼痛、睡眠障碍、胃肠功能紊乱等，建议可借助物理因子一定程度上缓解患者疼痛等不适[7]，降低焦虑情绪。如脑电治疗可改善脑循环，保护神经细胞，改善睡眠；中低频脉冲治疗可解痉镇痛、松解粘练；激光可消炎止痛、促进局部血液循环等[23]；超声波可以促进胃肠蠕动、解除血管痉挛等[23]。

2.5.4 心理支持治疗

在PD全程治疗中，应注重患者的情绪管理，每3个月进行抑郁量表测评，并询问患者是否有幻觉等精神症状问题[9]。《帕金森康复中国专家共识》[6]推荐认知行为疗法，通过改变思维/信念和行为来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的效果。其中合理情绪行为疗法通过改变不合理的信念，达到改变和控制情绪及行为的效果。

很多研究文献强调基本的康复干预可改善肌肉的柔韧性、关节活动度、肌力、灵活度等[24-25]。Comella等[26]报道物理治疗PD的临床对照研究，患者每日进行康复训练，持续4周后患者运动、平衡、步态等得到了改善；此后停止康复训练，6个月后随访时康复治疗的改善作用全部消失，认为物理治疗对中度PD患者有效，对强直和运动迟缓似乎效果更好，但停止训练后作用消失。因此，对于PD患者，全程、持续的康复治疗较为重要。

2.5.5 手术治疗

PD早期服用藥物治疗时疗效明显，长期治疗后效果明显减退，或者出现严重的运动波动及异动症者可以考虑脑深部电刺激植入疗法（deep brain stimulation，DBS）[27]、神经核毁损术或干细胞疗法[28]。手术可以改善患者的运动症状，但并不能根治疾病，术后仍需药物治疗[9]。此时，可以通过社区双向转诊联系上级医院快速就诊制定进一步治疗方案。

2.5.6 社区转诊

社区转诊分为普通转诊和紧急转诊。①普通转诊：初诊诊断不清且怀疑PD的患者，每3个月抑郁量表测评存在情绪低落、无望、幻觉等症状；6～12个月定期复诊患者。②紧急转诊：PD患者出现严重并发症，如肺炎、严重嗜睡、严重精神症状、撤药综合征、严重运动并发症等[9]。普通转诊可通过社区预约方式直接预约上级医院专家门诊，通过社区绿色通道完成就医；紧急转诊可与上级医院社区转诊负责人直接联系，借助网络视频完成对患者的初步判断，并通过绿色通道完成紧急就医，甚至进一步的住院治疗。

PD患者在上级医院完成治疗后，可以继续返回社区进行治疗。尤其是在上级医院行DBS治疗者，患者术后虽较术前运动能力和生活质量显著改善，但生活质量仍较差，药物“关”期时多丧失工作能力和社交功能[29]，同时DBS难以完全有效解决患者步态姿势异常问题[27，29]。有文献报道，PD患者经DBS后强化肌肉训练可有效改善下肢肌强直性，强化小腿肌群力量，增强患者步态稳定性[30]。也有研究指出，PD受试者进行鞘内注射干细胞，随访1个月，受试者运动症状得到不同程度缓解，精神、行为、情绪也有所改善，但是仍然不能从根本上解决PD症状[28]，仍然需要后续康复治疗和训练。因此，建议在上级医院诊治的患者都继续回到社区，制定个性化的康复训练方案，继续社区康复训练。

PD是一种需要全周期连续管理的疾病，需要药物、运动、心理、护理等全方位的综合治疗，患者在社区接受康复管理，便利、经济，可实施性强，结合目前分级诊疗制度及康复医联体大力发展，可以科学管理PD。科学管理PD对于控制病情，延缓疾病进展，提高生命质量，降低社会负担具有重要的意义。

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