六经辨证施治咽喉病证的规律及其气化机制分析

吴强

摘要：咽喉系孔窍属半表半里，是经脉循行之要冲，无论外感六淫，还是内伤杂病都易累及咽喉。《伤寒杂病论》创造性地把疾病归纳为六个症候群（即六个层次），以六经（太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴）来分析、推演疾病发生、发展、变化规律，构建完备的理-法-方-药辨证论治体系。典籍中显示六经均可发生咽喉病证，尤以少阳病、少阴病较为多见。通过从咽喉病证入手，探寻六经辨治咽喉病证的规律，并尝试以气化圆通学说分析六经辨证施治的气化机制，归纳出咽喉病证系气机失调所致，通过调和阴阳、圆通气机，达到五象守正、气化圆通状态而获痊愈。

关键词：六经辨证;咽喉病证;气化;机制

中图分类号：R276.1   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）03-0098-04

咽喉是咽与喉的总称，其中，咽是指口腔和鼻腔后方与食管之间的空腔，是气体与食物的通道;喉位于咽的后下方，前端上连咽下通气管的部分，有通气和发音的功能。据《内经》记载[1]，任脉“至咽喉”;督脉“入喉”;冲脉与任脉“会于咽喉”;手太阴经别“循喉咙”;足太阴经“挟咽”;手少阴经支者“上挟咽”;足少阴经“循喉咙”;足厥阴经“循喉咙之后，上入吭嗓”;手少阳经经筋“走颈”;足少阳经别“以上挟咽”;手太阳经“循咽”;手阳明经之经别“上循喉咙”;足阳明经支者“循喉咙”……可见，咽喉系孔窍属半表半里，是经脉循行之要冲。

经曰：“喉主天气，咽主地气”，咽喉各有所主。《类经》进一步解释“喉为肺系，所以受气，故上通于天。咽为胃系，所以受水谷，故下通于地”[2]，说明“喉为肺系”，“咽为胃系”。但是，因咽与喉解剖位置相邻，且胃土与肺金系相生关系，故常常互相累及。

《伤寒杂病论》是中国传统医学史上影响巨大的经典著作之一，仲景先生创造性地把疾病归纳为六个证候群（即六个层次），以六经（太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴）来分析、推演疾病发生、发展、变化规律，以八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）来辨别疾病的病性、病位、病理和病态表现，构建出完备的理-法-方-药之辨证论治体系。典籍中显示六经均可发生咽喉病证，并以少阳病、少阴病较为多见。

基于阴阳学说、五行学说、气化理论和圆运动规律等中医原理，笔者提出的气化圆通学说[3]，尝试用直观的、动态的方式反映疾病发生发展过程中的病因、病位、病性、病理、病机、病程和处理方法等变化规律。气是构成并维持人体生命活动的最基本物质，通过气机以“升-出-冲-降-入”为基本形式，进行“生-长-化-收-藏”之圆通气化，呈现出“少阳象-太阳象-中冲象-少阴象-太阴象”五象，继而变生万物万象。本文以气化圆通学说分析六经辨证施治咽喉疾病的机制，探寻六经辨证-经方治病的本质。

1 咽痛

咽痛是咽喉疾病的主要症状，散见于《伤寒杂病论》诸多条文。

1.1 太阳病与咽痛 “太阳病，下之……脉紧者，必咽痛”[4]。太阳病表证未解之时，如果被误用下法，则折伤脾阳，导致气机运化失调，引起肺脾阳虚而寒湿偏多。湿盛，浸于脉中则脉充盈，加上寒主收引，故脉紧。寒湿凝滞于咽喉而疼痛。

1.2 阳明病与咽痛

1.2.1 中火上炎证 “阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛”[5]。六经辨证之阳明经病，表现为中焦枢象（X）。由于阳气相冲偏多而气机运化偏多，提示胃阳偏多而胃阴偏少。因阴少失藏，导致胃阳逸火，中火上炎则咽痛;中火炎肺，引起肺气上逆而咳嗽，咳甚者咽喉疼痛。本条虽未列出具体处方，根据引热下行可以清炎上之火的原理，笔者认为可选用经方大黄黄连黄芩汤加减。

1.2.2 逸火毒热证 “阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，吐脓血……升麻鳖甲汤主之”[6]。六经辨证之阳明经病为正邪相争剧烈的邪热盛极阶段，呈现出太阳大火乾象（）。由于阳气长壮太多而气化出彰太多，提示心阳太多而心阴太少。因阴少失藏，导致心阳逸火，心火炽热以三阳大火之势成为毒热之邪。大火上焱，损伤咽喉脉络，导致咽喉疼痛、咯吐脓血。治以升麻鳖甲汤藏阳入气、清热凉血。

1.3 少阴病与咽痛 经曰：“肾足少阴之脉……循喉咙，挟舌本……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛”[1]，说明少阴经病对咽喉有很大的影响。《伤寒论》对少阴经病之咽痛论述较多，按其病机分为：一是气化偏多，逸火咽痛：“少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之”[5]，六经辨证之少阴经病，因肾阳不足，导致中焦失温而下利，再折伤肾阴，引起阴阳两虚而并发或转属中焦枢象（X）;由于阳气相冲偏多而气机运化偏多，提示胃阳偏多而胃阴偏少;因阴少失藏，导致胃阳逸火，逸火循经上扰，导致咽喉疼痛、胸满心烦;因气化偏多，故治疗既不宜过于苦寒，也不宜过于温补，所以用猪肤汤滋阴润燥、和中止利。二是气化偏少，郁火咽痛：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤;不瘥，与桔梗汤”[5]，六经辨证之少阴经病，本属肾阴不足，当病发二三日后，并发或转属中焦枢象（X），由于阳气相冲偏少而气化偏少，提示脾阳偏少而脾阴偏多，因阴多藏阳，导致脾阳被困，继而脾阳被脾阴郁困而化火，郁火上炎咽喉而疼痛，可予甘草汤清热生津、甘缓止痛;如果服甘草汤而咽喉疼痛不除，再予桔梗汤辛开苦降、宣肺利咽。三者气入偏多，湿黏咽痛：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”[5]，六经辨证之少阴经病，提示肾阳亏虚，呈现出太阴大水坤象（），由于阳气封藏偏多而气入偏多，提示肾阳偏少而肾阴偏多，因阴多藏阳，导致肾阳被困而不足以温煦中焦，中焦失运，引起水湿泛滥而黏滞咽喉，表现为咽喉不爽，常欲清嗓咯痰者，以半夏散及汤收阳降气、燥湿化痰、通阳散结。四者气入太少、阴盛阳衰之咽痛：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”[5]，六经辨证之少阴经病，呈现出太阴大水坤象（），由于阳气封藏太多而气化入纳太少，提示肾阳太少而肾阴太少，相对而言以肾阴太少明显，导致不论浮取还是沉取脉搏均为紧脉;肾阴相对偏少，则阳气封藏相对偏少，导致本应无汗而如今反有汗出;因阴少失藏，导致肾阳逸出而亡阳，故肾阴太少，不足于收敛阴津而溢水出汗;腎阳虚衰，则阴寒偏盛，导致寒湿结于咽喉而致咽喉疼痛;中焦失于温煦，则水湿泛滥而下渗为泻痢;浊阴上逆则呕吐;因此，既然见有亡阳之变，急当回阳救逆，以四逆汤或脉通四逆汤主治。

1.4 太阴病与咽痛

1.4.1 阳虚格阳证 “少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”[5]，六经辨证之少阴经病，提示心肾阴阳气血俱虚，呈现出太阴大水坤象（）。由于阳气封藏偏少而气入偏少，提示肾阳偏少而肾阴偏少，且相对而言以肾阳偏少明显。因阴多藏阳，导致肾阳被困，引起阳气的温煦作用受限而手足厥逆、脉微欲绝;肾阳被困而中焦失于温煦，导致水湿运化失调而下利清谷，或腹痛，或干呕，或利止而脉不出。肾阳被困，继而肾阳被肾阴郁困而化火，郁火上炎，導致身体反而不恶寒、面色泛红、咽痛，提示为太阴大水坤象之阳虚格阳证。治当破阴回阳、通达内外、宣肺利咽，方用通脉四逆汤加桔梗。

1.4.2 阴毒血证 “阴毒为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤主之”[6]，太阴大水坤象（），由于阳气封藏偏多而气机入纳偏多，提示肾阳偏少而肾阴偏多。因阴多藏阳，导致肾阳被困，引起肾阳失于温煦而血寒凝滞，经脉不通。以升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤主治。

2 咽干（燥）

“阴阳相薄而热，故嗌干也”[1]，嗌干即咽干，指咽部干燥不适，提示热盛伤津，咽喉失润而致。

2.1 太阳病与咽燥 “脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血”[5]。太阳大火乾象（）。由于阳气长壮偏多而气机出彰偏多，提示心阳偏多而心阴偏少。因阴少失藏，导致心阳逸火，三阳大火以沸水，导致脉浮热盛。此时，如果再被误用灸法助阳生火，反而助长邪势，导致火热之邪进一步灼伤津液，必然引起咽喉失润而咽喉干燥。

2.2 阳明病与咽干/咽燥 “阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧……”[5]，“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重……”[5]。六经辨证之阳明经病为正邪相争剧烈的邪热盛极阶段，呈现出太阳大火乾象（）。由于阳气长壮太多而气机出彰太多，提示心阳太多而心阴太少。因阴少失藏，导致心阳逸火，逸火上焱，导致二者证候相似，但有“发热恶寒”与“不恶寒反恶热”之不同。前者病邪初入阳明演变为三阳合病，热势偏轻，津伤较少，仅见咽干。后者风热已盛，因气出偏多提示心阳偏多，导致津液折伤较甚，故诸症加重，表现咽燥。

2.3 少阳病与咽干 “足少阳之正……上贯心，以上挟咽”[1]，咽喉属于半表半里之孔窍部位，故咽喉疼痛多容易合并半表半里证。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”[5]。少阳小火离象（），由于阳气生发偏多而气机升腾偏多，提示胆阳生发偏多而胆阴偏少。因阴少失藏，导致胆阳逸火，小火上炎，引起口苦、咽干、目眩。

2.4 少阴病与咽干 “少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”[5]，六经辨证之少阴经病，病发二三日，并发或转属中焦枢象（X）。由于阳气相冲偏多而气机运化偏多，提示胃阳偏多而胃阴偏少;因阴少失藏，导致胃阳逸火，逸火循经上扰而口燥咽干。气机运化偏多提示胃阴偏少，导致肠道失润，引起腑实内结。此时，惟有冲阳化气、峻泻燥实，以救将竭之真阴，才可望留人治病，再补其阴。

既然引起咽干咽燥病证均与津液亏虚有关，故“咽喉干燥者，不可发汗”[5]，更须慎用吐下两法。

3 喉痹、喉咽不利

喉痹是以咽喉红肿疼痛、异物哽阻不适感或喉底有颗粒状突起为主要表现的病症。喉咽不利是指咽喉肿痛或有异物感，导致哽哽不利，吞咽困难。

3.1 喉痹 “伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹……便脓血者，其喉不痹”[5]。六经辨证之太阳伤寒，因损伤正气而并发或转属太阴大水坤象（），由于阳气封藏偏少而气机入纳偏少，提示肾阳偏少而肾阴偏少，且相对而言以肾阳偏少明显。因阴多藏阳，导致肾阳被困而引起机体寒冷、四肢厥逆;继而肾阳被肾阴郁困而化火，故表现为先发寒冷厥逆后发热。如果郁火太过，则郁火上炎而致咽喉红肿疼痛;郁火向下温熨，导致中焦恢复运化而下利自止。如果郁火损伤脉络而大便脓血，提示火有去处，将不再上炎咽喉而发病。予白头翁汤藏阳入气、清热凉血。

3.2 喉咽不利 “伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”[5]。当伤寒被误以峻下后，导致正气大伤，引起气机由气降偏多转为气入而转为太阴大水坤象（）。由于阳气封藏偏多而气机入纳偏多，提示肾阳偏少而肾阴偏多。因阴多藏阳，导致肾阳被困而引起寸脉沉而迟、手足厥逆、足背动脉不至;阴水偏多而泛滥渗下，故泄利不止;继而肾阳被肾阴郁困而化火，因郁火上炎，导致喉咽不利;甚者，郁火损伤喉咽部的脉络，导致唾吐脓血。提示本证寒热错杂，故“为难治”。用麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下。

4 咽喉生疮、咽烂

咽喉生疮、咽烂是指发生于咽喉及其附近的痈肿。

4.1 咽喉生疮 “少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”[5]，六经辨证之少阴经病，呈现出太阴大水坤象（）。由于阳气封藏偏多而气机入纳偏多，提示肾阳偏少而肾阴偏多。因阴多藏阳，导致肾阳被困，继而肾阳被肾阴郁困而化火。因郁火上炎，损伤喉咙脉络，故喉咙生疮，导致声音嘶哑，甚至不能言语，称之为喉痈、乳蛾。咽喉为气息交通要道，故重用半夏以迅速有效地调节气机、健脾燥湿、破痰开结;合以苦酒收阳降气、消肿敛疮;鸡子清藏阳入气、甘寒清热、利咽止痛。反复多次少量含咽，令药物能直接而持久地作用于咽喉以提高疗效，尽早消除咽部疮疡。

4.2 咽烂 “太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度……但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂……”[5]，太阳病中风证，如果再被误用火劫发汗，则转为太阳大火乾象（）。由于阳气长壮偏多而气机出彰偏多，提示心阳偏多而心阴偏少。因阴少失藏，导致心阳逸火，三阳大火之势提示邪热内炽，上攻咽喉而口干咽烂……。

5 典型病案

患者刘某，女，66岁，反复咽喉疼痛6年，再发加重一周。患者反复发作咽喉疼痛，多次在本院诊疗而愈。近一周前，因不慎受凉后，上症再发加重，感咽喉疼痛，咳嗽频繁发作，以夜间明显，咯大量白色清稀泡沫痰，自服“板蓝根冲剂”3 d无缓解。昨早突然声音嘶哑。畏寒，低热，无汗。鼻塞，流清涕，喷嚏。口不渴不欲饮，饮也喜温水，纳可，脐周发作性隐隐冷痛，喜温喜按，大便稀溏，1～3次/日，小便清长。头痛，以枕部闷痛为主，牵扯肩背酸痛，头晕，眼花，有飞蚊症，耳鸣，神疲欲寐，手足厥冷，双手指尖麻木。查：T37.6°C、R20bpm、P85bpm、BP130/65mmHg;咽充血++;舌体稍胖，边有齿痕，舌质淡白含青，苔薄白;脉沉微。第5/6、6/7颈椎间隙轻压痛;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音;腹平软，脐周轻压痛，无肌紧张与反跳痛。临床诊断：（1）慢性咽喉炎急性发作。（2）慢性鼻炎。（3）慢性结肠炎。（4）颈椎病并眩晕症。中医诊断：咽喉疼痛（太阳与少阴合病，即少阴兼表证）。处方用药：麻黄细辛附子汤加减。麻黄10 g，细辛3 g（后下），桂枝20 g，制附子免煎颗粒剂20 g（兑服），干姜10 g，桔梗10 g，炒苍耳子10 g，炙款冬花15 g，炒泽泻30 g，白术10 g，羌活15 g，炙甘草10 g。以上诸药以开水浸泡30 min-1 h，煮沸20 min，温服150 mL/次，1日3次。其中，细辛为后下，制附子免煎颗粒剂为兑服。嘱患者服药期间，忌食生冷。

服用3剂后，诸症明显缓解。效不更方，续服3剂而治愈。

按：该病例为素体阳虚，复感风寒之太阳与少阴合病。患者经常性恶寒，无汗，手足厥冷，脐周隐隐冷痛，喜温喜按，大便稀溏，小便清长，提示素体阳虚。今又外感风寒，导致咽喉疼痛，咳嗽频繁发作，咯大量白色清稀泡沫痰，鼻塞，流清涕，喷嚏，突然声音嘶哑。乃太阴大水坤象（），由于阳气封藏偏多而气机入纳偏多，提示肾阳偏少而肾阴偏多。因阴多藏阳，肾阳被困而失之温煦之职，故大寒直犯肺肾，上窒肺窍，下闭肾气，形成太阳与少阴合病。太阳表证脉当浮，今脉反沉微，兼见神疲欲寐，提示阳气已虚。阳虚之体，应不发热，今反低热，并见恶寒甚剧，提示因外受风寒，邪正相争所致。根据“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”[5]，方选麻黄细辛附子汤以助阳升气与出气解表并行。其实，所用处方中，以麻黄细辛附子汤为基础，尚隐含着四逆汤、通脉四逆汤、麻黄汤、小青龙汤、甘草干姜汤、泽泻汤、甘草汤、桔梗汤等经方的影子。方义：麻黄长阳出气、辛温散寒、发汗解表;细辛长阳出气、辛温通络、散寒止痛;桂枝生阳升气、辛温通络;制附子蕴阳升气、辛热温肾、温经扶阳;干姜生阳升气、辛温中阳、回阳通脉;炙甘草生阳升气、益气通阳、甘缓止痛;苍耳子蕴阳升气、祛风通窍;炙款冬花长阳出气、温肺止咳;羌活、炒泽泻、白术合用收阳降气、健脾利湿;桔梗：收阳降气、宣肺利咽、祛痰排脓。诸药合用，共奏宣上温下、开窍启闭、表里双解之功。

6 小结

咽喉系孔窍属半表半里，大部份经络均循行咽喉而与之有交集，是经脉循行之要冲，故无论外感六淫，还是内伤杂病都易累及咽喉。《伤寒杂病论》是中国传统医学史上影响巨大的经典著作之一，仲景先生创造性地把疾病归纳为六个证候群（即六个层次），以六经（太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴）来分析、推演疾病发生、发展、变化规律，以八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）来辨别疾病的病性、病位、病理和病态表现[3]，构建出完备的理-法-方-药之辨证论治体系。典籍中显示六经均可发生咽喉病证，尤以少阳病、少阴病较为多见。笔者从咽喉病证入手，探寻六经辨治咽喉病证的规律，尝试以气化圆通学说分析六经辨证施治的气化机制，归纳出咽喉病证系气机失调所致，通过调和阴阳、圆通气机，达到五象守正、气化圆通状态而获痊愈。

参考文献：

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[2]李志庸.医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2015：245.

[3]吳强.一气圆通 气化五象[J].光明中医，2018，33（11）：1544-1547.

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[5]范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2007：55.

（收稿日期：2021-11-12）