我国农村公共卫生应急体系复杂性及治理研究

浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区 钟华苓

目前我国已经建立了有卫健委牵头的国家、省市和县级三级疾病预防控制中心为核心的公共卫生应急体系，尤其在经历了2003年非典型肺炎(SARS)战斗，我国三级卫生防御系统在疾病监测、预防和控制方面取得突飞猛进的进步。但由于我国地域辽阔，广大农村地区，以乡卫生院、社区卫生服务中心和村医务室为主体的医疗保障机构主要承担了大量的医疗服务，而在承担重大疾病应急防控中存在着较大的短板，尤其是在2019年底爆发全球的新冠病毒防控中，我国农村公共卫生应急系统面临很大的挑战。因此我国公共卫生体系最薄弱的环节在广大农村地区，加强和完善我国农村公共卫生应急体系具有重大现实意义，是实现乡村振兴和共同富裕的现实要求。

一、我国农村公共卫生应急体系的发展现状

（一）我国农村公共卫生应急服务体系发展概况

我国已经建成了县乡村三级医疗服务体系，截至2020年底，我国有县级医疗机构16804所，县级疾病预防控制中心2025所，县级卫生人员336.4万；乡镇级卫生院3.6万个，从业人员148.1万，每千农村人口乡镇卫生院人员达1.62人；村级卫生室60.9万个，村卫生室人员达144.2万人，三类公共卫生服务体系同时也承担了我国公共卫生应急服务功能，如表1所示：

表1 我国乡镇村公共卫生系统统计数据

从表1可以看出，我国县级以下医疗服务机构主要承担了我国农村绝大多数医疗服务，应急服务功能主要在县市疾控中心指导下，在县市级医疗服务机构帮助下完成。我国农村医疗服务和应急系统普遍存在就诊人数有所下降，医护人员不足，对公共卫生应急重视程度不够，服务设施缺乏等问题，其服务和应急响应的功能远远没有发挥出来。首先，我国广大农村地区公共卫生投入不足，专业人员有限，广大农村医务室主要负担农村医疗任务，不愿意过多承担疾病防控工作；其次，我国乡村公共卫生防控体系与城市相比，无论在管理水平还是资金投入方面存在很大的差距。再次，是农村公共卫生服务三级体系系统响应机制不完善。由于乡村医院标准化建设滞后，三级网络在预警、防控、直报、救助等方面很难第一时间进行有效发挥作用。同时随着我国城镇化的加快发展，乡村就诊人数和医务室数量也呈现逐年减少的趋势，也在很大程度上影响了乡村应急体系的建设。

（二）我国农村公共卫生应急服务体系应急处置的复杂性

公共卫生事件具有突然性、复杂性、破坏性和不可预测性，这决定了公共卫生事件在预警等相应各个环节有效衔接才能做到及时有效处置。但目前我国乡村现实情况加剧了公共卫生服务处置的复杂性，首先是我国农村人口已经形成了平时外出务工，春节回乡探亲访友的格局，春节期间大量人群聚集增加了公共卫生防控难度；其次是我国城镇化建设使大量农村人口进城或者村改变成街道，导致我国农村居民居住方式从分散居住向中心村镇居住和小城镇居住多元演化的发展趋势，一方面为防控管理提供了有利条件，但另一方面也增加了聚集性疫情爆发的风险性。第三是在乡村振兴的大战略下，农村土地流转加快了城乡人口流动，农民生产生活密度加大，城乡人员物资往来频发，也加大了疫情爆发的可能性。最后是广大农村居民对于疫情防控的重视程度不足，对于科学防疫存在认识上的差距，这也增加了疫情防控的工作量和难度。

（三）我国农村公共卫生应急服务体系应急处置的跨界性

我国广大乡村地区是疫情防控的重点地区，我国农村所特有的居住分散和庭院经济对于疫情防控存在一定的难度，有效控制城乡人口流动，加强重点区域返乡人员健康监控是避免疫情向乡村传播最有效的手段，尤其在城市发生疫情的背景下，大量城市务工人员返乡所带来的危险，对我国乡镇卫生防控提出了更高的要求，防控不仅仅局限于卫生系统，村委会、派出所和其他各个部门的有效协同联动，对加强疫控日常管理就显得尤为必要。

二、农村公共卫生体系应急体系脆弱性的表现

（一）主体脆弱性—行政主体单一

我国农村卫生公共应急体系主要有医疗系统负责监控、报告，县级疾控中心进行应急响应，由于突发卫生公共事件的复杂性和跨界性，普通医疗机构往往很难判断这是个例还是突发公共事件，这就需要政府、卫生行政部门、基础医疗部门以及村委会及村民等多元主体协调联动，在这个过程中政府发挥了主导作用，其他部门对政府具有很强的依赖性。但是政府对于危机处置往往具有很强的行政色彩，缺乏公共卫生处置的专业性和科学的防控知识，在调配公共资源，协调多元化主体防控中存在诸多短板，尤其对发挥社会群体在危机中的作用认识不足，因此农村公共卫生应急体系主体主要是依靠当地政府，而这种行政主体单一的情况是在考验政府管理能力、协调能力、资源调配能力、动员能力等，往往在应急过程中会出现一系列问题。

（二）机制脆弱性—应急机制有待完善

我国行政管理结构成就了基层部门的高执行力，但基层部门的危机处理话语权也随之降低，在很多情况下，基层部门在应急处理过程中的自觉性、主动性不足，影响了应急机制效率的发挥。在公共卫生应急防控中，各个管理单位在分管范围内开展应急工作，管理体系比较分散，没有形成协调、统一、稳定的中心调度和体系化管理的应急处理模式，缺乏制度化、系统化的操作性强的应急处置机制，在发生应急事件时，基层人员除了上报信息以外，很难做出相应的应急管理措施，必须等待相关部门做出研判才能采取行动，这样往往错过了控制事态发展的最佳时间。同时在应急管理人员培训、设施配备、信息共享等方面有很多的不足，我国乡村地区不仅存在专业人员缺口，很多地区还没有设立应急管理机构，因此我国乡村地区应急管理机构有待进一步完善。

（三）规范脆弱性—规范化存在不足

突发重大疫情治理既需要常规治理，也需要非常规治理。应急处置属于政府的非常规治理，在应急处置背景下，居民的人身自由和财产权可能会受到一定程度的限制，这时候就需要通过社会动员和群众互动来有效解决矛盾，群众理解参与才能起到管理效果。目前我国乡村卫生应急管理系统过多依赖上级行政命令，这样就导致行政管理过分强调非常时期非常措施的执行效果，忽视了我国农村地区社会经济的特点。忽视了农村地区农业生产在经济中占据主要位置，有效的疫情防控应该在合理安排农业生产和活动的基础上布置和实施，因此各地农村应该根据当地的实际情况进行防控，避免一刀切的做法，在保障民生和疫情防控方面做到协调统一。

（四）保障脆弱性—资源保障充裕性不足

我国农村地区防控保障的脆弱性主要体现在资源储备、资金物资调配以及应急管理等方面。突发公共卫生事件往往在短时间内需要大量人力和物资，尤其在供需信息上要充分做到信息共享，在这方面农村地区存在更大的短板，首先是农村地区的医疗基础比较脆弱，无论在病房、人员还是医疗保障方面远远不及城市；其次是乡村地区信息化基础建设水平和信息化公开程度较低，在快速宣传和动员群众方面很多地方还依靠原始的喇叭等工具，农村居民更容易受到谣言和虚假新闻的影响从而产生恐慌情绪，不利于防控的有效开展；再次就是在应急物资调配和后勤管理过程中，由于物资分发不透明和后勤管理不完善，存在一些以权谋私和投机违法行为；同时有些地方基层干部将大量时间用于无谓的表格资料上，这些都严重制约了防控工作有序进行。

（五）观念脆弱性—应急意识缺失

应急管理在于早发现、早处置，依靠事后修复只能造成巨大损失。在我国农村地区，对突发公共卫生事件的意识普遍存在着不足的问题，农村相对自给自足的封闭环境导致居民思想上容易麻痹大意，乡镇的干部很多精力放在经济发展上，对于卫生应急管理工作缺乏前期宣传和知识普及，农村很难从官方渠道获得相关危机的信息和资料，农户获得信息渠道很多从短视频和朋友圈获得，一些虚假信息以及谣言增加了突发事件的防控难度。

三、农村公共卫生体系的完善及其治理

我国农村公共卫生应急体系的建立和完善要依托多元化的公共管理资源，从广大农村居民的健康出发，通过对公共资源的优化来实现，为此我国农村公共卫生应急体系的完善应该从以下几个方面入手：

（一）构建乡村公共卫生应急体系

我国乡村公共卫生应急体系是在县级政府及其疾病预防控制中心领导下，由乡镇等基层组织为核心，包括村委会、民间组织及村庄精英构成，在发生突发公共卫生事件的时候，该组织体系能够快速获取相应的事件信息，通过信息系统快速上报，县级卫生防控部门根据信息快速响应，做出相应的部署，乡镇级别的基层组织能够快速按照要求行动起来，以做到我们经常提到的早发现、早隔离、早治疗。目前我国已经开始构建具有中国特色的卫生应急防控系统，并形成具有本地特色的农村社区基础性公共卫生应急体系，通过基层组织对农民诉求的调查，搭建农村社区服务平台，培训专业社区工作者，提升农民自我防控意识，加强对农民的应急知识教育和农村公共卫生应急队伍建设。

构建多重参与的突发公共卫生事件应急体系，在突发事处理过程中，政府尤其是基层组织要发挥信息和指令传达的桥梁和纽带作用，积极组织各个部门、村民、社会团体等多部门合作的新型治理格局，统筹社会资源，发挥快速有效地处置格局。在处置过程中，首先政府要观念和职能定位，树立服务型政府的治理理念，完善应急体系的反应流程，鼓励更多的社会主体参与到卫生应急过程中。其次就是要通过激励措施，正确引导个人、企业和社会团体等社会力量参与到危机处理的环节，发挥社会组织的优势，弥补基层政府在物流、信息处理、数据分析等方面的不足和短板，提升应急处理的效率和效果，弥补治理缺陷，开展合作治理。同时要完善政策制度，责权分明，加强对县乡村三级卫生防控网络的分级管理和建设，提升防控体系的效率和防控效果。我国三级防控体系运作模式如图1所示。

图1 我国三级防控体系治理运作示意图

（二）革新乡村公共卫生应急机制

完善的公共卫生应急管理体系不仅是系统的建立，更重要的是发挥系统的上下联动、内外协同功能，才能实现应急管理体系处置中及时性、有效性的原则。要防止在突发公共卫生防治过程中，基层组织单打独斗的局面，摒弃尾大不掉的教条主义思维，通过合理规划安排，促进多系统合作，优化事件处理流程，实现资源互补和有效调度。一方面县级政府要成立由主要领导牵头的委员会，发挥领导、组织和调配的功能，同时派出干部下沉到乡村，加强乡村基层领导和协调能力；另一方面要避免应急处置中出现的推诿搪塞等不担当、不负责的行为，为开展公共卫生应急处理工作达成共识。同时成立由领域专家组成的各类应急咨询委员会，解决应急过程中出现的各类突发事件，安抚慌张群众，指导一线人员有序开展工作。

（三）推动乡村公共卫生应急体系法制化、常态化发展

由于乡村卫生公共事件具有突发性、紧急性和不可预测性，因此依靠常规手段预防和处置就显得不足，应该通过建立完善的应急管理机制和法律，正确引导突发公共卫生事件的应急管理。首先要明确应急处置权力主体，明确由政府相关部门执行，不允许个人和团体擅自行动，同时要对应急措施和危害进行充分的评估，实现社会利益、农户利益得到最大保护，还要防止基层部门在处置过程中出现的层层加码，提升防控要求以及违反法律和法规的行为，指导基层部门依法依规对突发事件进行有效处置。在制定防控措施的时候，要考虑到当地农村的实际情况，将经济发展情况、人口结构和风俗等外部因素考虑进去制定防控措施，同时要加强对特殊人群的关怀和保护，做到科学防控和精准处置。

（四）完善乡村公共卫生应急保障体系

在日常管理中，要重视基层卫生院的人员培训和物资储备保障工作，加大对农村地区医疗保障资源的投入力度。在应急体系建设中重视人才的引进和培养，缩小城乡公共卫生资源的差距，构建有效地自上而下的立体信息化防控体系，由县级医疗卫生部门牵头，定期进行人员交流和互动，规范基层医疗机构的卫生服务工作，建立长效的卫生服务和交流机制。同时要注意培养乡村卫生公共突发事件应急处置的意识，努力发挥防控体系事前预防、事中处置、事后总结的良好机制，通过危机意识培训，使得大多数基层医务人员能够及时发现乡村公共卫生应急事件，做到早发现。同时能够对于应急事件做出预判，采取有效地措施避免损失进一步扩大，只有做好早发现、早治疗、早处置的应急措施，才能有效地应对我国农村地区卫生应急事件。

总之，在新冠流行的背景下，农村地区是我国公共卫生事件防控的关键地区，农村地区无论在物资储备、医疗条件还是防控意识方面都与大城市存在一定的差距，因此发挥我国应急体系的优势，通过制度建设弥补体系劣势，才能为我国农村建立公共卫生应急工作的保障机制，为我国乡村振兴战略保驾护航。