医护联合门诊模式在慢病管理中的应用

严维娣,蒋明春,吴晖耘（东部战区总医院第四派驻门诊部,江苏 南京 210045）

世界卫生组织（WHO）指出，慢性病已不再只是医学问题或公共卫生问题，也已成为政治问题和发展问题[1]。近年来，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，各类慢性病的发生率逐渐上升并呈现出年轻化的趋势。除慢性病急性加重需住院治疗外，大部分慢性病仅需在门诊治疗，开具相应的药物并予以针对性的健康指导。健康教育是慢性病管理的重要环节，包括帮助患者合理饮食、规律作息、适当运动、遵医嘱用药、定期复查、规避不良的生活习惯、做好疾病的自我监测，发现异常并及时处理等[2]。然而由于大部分慢性病患者仅定期来院门诊复诊，就诊时间短，多在完善相关检查后，由医生阅读检查结果并开具药物，在此期间予以简单的嘱咐，缺乏连续性、整体性的健康教育，更难以将医嘱及健康教育内容应用于日常的疾病自我管理中，导致患者对慢性病的防治缺乏全面、充分的认识，未能意识到自己所患慢性病的危害及疾病进展的严重后果，缺乏慢性病防治的紧迫感；多数患者“重治疗、轻预防”，预防为主的观念不强，多在疾病加重或其临床表现影响日常生活后才来院诊治，然而此时疾病往往已发生进展及恶化，甚至导致非计划入院的发生，严重影响患者的生活质量，不能体现出慢病防治的理念[3]。医护联合门诊模式一改以往门诊医生和护士各自为政的局面，加强医护之间的协作，共同对慢性病患者进行检查指标、病史、治疗过程、生活习惯、慢病高危因素等评估，根据评估结果为患者开具医嘱并予以计划性、针对性的健康教育，全面提高患者对疾病相关知识的认知，自觉改变其日常饮食、作息、活动等生活方式，建立良好的疾病防治行为，预防慢性病的进展及恶化，从而达到慢病管理的目的[4]。本文将医护联合门诊模式应用于慢性病患者中，有效提高了患者的遵医行为，减少了非计划入院的发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月-2021年6月在我院门诊部就诊的慢性病患者82例，其中高血压38例、糖尿病34例、其他慢性病10例，随机分为观察组和对照组，各41例。纳入标准为：①符合高血压、糖尿病、冠心病或其他慢性病诊断标准；②疾病处于稳定期；③认知、沟通正常；④配合度良好；⑤知情同意本研究。排除标准为：①慢性病急性发作者；②有严重心、肺、肝、肾功能异常者；③认知、沟通困难者；④不能配合随访工作者。两组患者年龄、性别、文化程度、疾病诊断、治疗方式等一般资料比较，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组予以常规诊疗及护理干预，观察组则实施医护联合门诊模式。具体方法如下：①充分评估：护士应对门诊慢性病患者进行全面、充分的评估，内容包括年龄、性别、身高、体重、文化程度、病史、过敏史、治疗过程、用药情况、日常饮食情况、活动情况、对疾病相关知识的掌握程度等，根据以上信息，分析患者目前存在的问题，并将相关信息反馈给门诊医生。②医生制定治疗计划：根据护士评估结果及反馈的信息，门诊医生开具相关检查，完善检查后，医生开具医嘱，并对患者进行问询及健康指导。如糖尿病患者，可询问其日常饮食情况，是否能做到合理饮食，日常是否参加体育锻炼，是否进行血糖监测，平时血糖监测的结果等；高血压患者可询问患者是否遵医嘱按时用药，是否戒烟戒酒，是否控制盐的摄入，是否适当参加体育锻炼，是否经常测量血压等；冠心病患者可询问患者是否按要求用药，是否低盐低脂饮食，是否保持情绪稳定，急性发作应如何应对等。根据患者的回答予以相应的健康指导。③护士进行健康教育：诊疗结束后，护士应继续对患者进行健康教育，根据就诊前评估的内容，结合患者的检查结果，进行针对性的健康教育。如高血压患者日常饮食偏油偏咸，应告知患者低盐低脂饮食，每日摄入盐＜6g，指导患者购买盐勺，控制每日盐的摄入；如高血压患者平时无测量血压的习惯，应指导患者每日在家进行血压的自我监测，掌握血压控制情况，如糖尿病患者尚未掌握日常饮食要求，应对其进行合理饮食的系统教育，包括每日摄入碳水化合物、脂类、蛋白质等的分量，指导患者正确选择饮食的种类、分量及烹调方式；如糖尿病患者每日运动量不够，应根据其个体情况为其制定运动计划，告知其体育锻炼的好处，鼓励其积极参加体育运动，如健步走、慢跑、太极拳、骑自行车等中等强度有氧运动，以促进糖代谢，提高胰岛功能，辅助调节血糖；如冠心病患者饮食偏油腻，应指导其低脂饮食；同时对各类慢性病患者均应做好用药宣教，告知其各类药物的名称、作用、用药方法、用药后的注意事项等，注射胰岛素患者应手把手指导其正确注射胰岛素，确保患者规范用药。

1.3 观察指标 两组患者对自身疾病饮食、用药、日常活动、复诊等相关知识的了解程度采用我门诊部自拟的《遵医行为知晓情况调查表》进行评价和比较；比较两组患者干预6个月内因慢性疾病控制不佳而导致非计划入院的发生情况；比较两组患者对门诊的满意度。

1.3.1 遵医行为 两组患者遵医行为知晓情况的比较采用我门诊部自拟的《遵医行为知晓情况调查表》进行评价，该调查表内容包括饮食注意事项，活动注意事项，用药名称、作用、服药时间及用药注意事项，疾病自我观察要点，复诊时间等，每项20分，问卷满分100分，评分越高表示被测试者的遵医行为知晓情况越好。

1.3.2 非计划入院 指患者因所患慢性疾病急性发作或加重而门诊治疗或住院治疗。

1.4 统计方法 数据分析应用SPSS19.0软件分析，两组患者遵医行为知晓情况评分的比较采用独立样本t检验，两组患者非计划入院情况的比较采用卡方检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

实施医护联合门诊模式后，观察组患者的遵医行为知晓情况评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1；观察组患者干预6个月内因慢性疾病控制不佳而导致非计划入院的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表1 两组患者遵医行为知晓情况评分的比较(±s,分)

表1 两组患者遵医行为知晓情况评分的比较(±s,分)

组别 例数 饮食知识 运动知识 用药知识 自我观察 定期复诊 总分观察组 41 16.32±1.12 15.57±1.37 17.75±1.44 16.68±1.35 18.11±0.64 84.49±2.33对照组 41 12.58±1.21 13.36±1.41 14.66±1.59 13.39±1.22 16.49±1.05 71.48±2.85 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者非计划入院的比较

3 讨论

慢病管理是近年来各方学者研究的重点，其不仅限于药物治疗，更注重于促使患者主动改变不良生活方式，建立健康的行为，从而预防并减少慢性病急性发作的次数，延缓疾病进展及恶化，全面提高患者疾病自我管理能力和生活质量，是一种主动、有效且全面的管理[5]。健康教育是慢病管理的主要内容，可帮助患者充分掌握疾病及防治相关知识，建立疾病管理的信念并自觉规范自身行为，最终达到疾病自我管理的目的[6]。

然而慢性病患者大多仅需门诊治疗，仅在疾病急性发作期或加重期才需住院治疗，门诊治疗期间，在完善相关检查后，由门诊医生阅读检查报告，开具医嘱后进行相应的健康教育，时间较为短暂，健康教育也难以详细、完整地被患者所接受，更难以在日后的生活中加以应用，健康教育的效果并不理想[7]。护士在门诊护理工作中起到的效果较为不突出，大多仅承担预检、分诊等工作，这也弱化了护士在门诊中的价值。

医护联合门诊模式将医护关系从以往的“主导-从属”模式转变为“并列-互补”模式，由护士完成专业化的评估，医生了解患者的具体情况后开具医嘱，予以相应的健康指导后，再由护士进行整体性、系统性的健康教育，并为其制定合理的饮食、活动、用药、复诊计划，体现出护士作为教育者、咨询者、管理者、照顾者等多重角色的职责和功能，及护士的服务价值[8]。此外，医护联合门诊也密切了医护之间的协作，医生在护士充分完成评估的基础上，能更详实地了解病情并开具医嘱，解答更为具体，交待治疗方案也更为细致；护士通过充分的评估，能更好地参与到患者疾病管理中，有效纠正患者不良健康行为，关注患者的后续治疗和康复情况，监督患者慢病自我管理的执行情况[9]。

综上所述，本文将医护联合门诊模式应用于慢性病患者中，有效提高了慢性病患者的遵医行为，预防并减少了因慢性病控制不佳而导致非计划入院的发生，对提高门诊服务质量起到了积极作用。