带蒂背阔肌kiss皮瓣修复在局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损中的应用

魏锦洪 崔世恩 凌飞海 孙桃梅

【摘要】 目的：探討带蒂背阔肌kiss皮瓣修复在局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损中的应用效果。方法：回顾性分析2015年12月-2018年12月中山市人民医院收治的60例局部晚期乳腺癌患者的临床资料，患者于术中切除原发灶后均接受了胸壁缺损修复治疗，根据胸壁缺损修复方式的不同将患者分为试验组和对照组，每组30例。试验组采用带蒂背阔肌kiss皮瓣修复，对照组采用单纯背阔肌皮瓣转移修复。比较两组手术时间、切口愈合时间、并发症发生情况和复发率及生活质量评分（SF-36量表）。结果：试验组手术时间、切口愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组并发症发生率和2年复发率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，试验组生活质量各项目评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：带蒂背阔肌kiss皮瓣修复在局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损中效果确切，安全性高，术后恢复快，可有效降低复发风险。

【关键词】 带蒂背阔肌kiss皮瓣修复 背阔肌皮瓣转移修复 局部晚期乳腺癌 胸壁缺损

Application Effect of Pedicled Latissimus Dorsi Kiss Flap Repair Chest Wall Defect after Locally Advanced Breast Cancer Surgery/WEI Jinhong， CUI Shi’en， LING Feihai， SUN Taomei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： -139

[Abstract] Objective： To investigate the effect of pedicled latissimus dorsi kiss flap repair chest wall defect after locally advanced breast cancer surgery. Method： The clinical data of 60 patients with locally advanced breast cancer admitted to Zhongshan People’s Hospital from December 2015 to December 2018 were retrospective analyzed. All patients received chest wall defect repair treatment after intraoperative resection of the primary lesion， according to the different repair methods of chest wall defect， patients were divided into experimental group and control group， 30 cases in each group. The experimental group was treated with pedicled latissimus dorsi kiss flap repair， and the control group was treated with simple latissimus dorsi musculocutaneous flap transfer repair. The operation time， incision healing time， incidence of complications and recurrence rate， and quality of life score （SF-36 scale） were compared between two groups. Result： The operative time and wound healing time of the experimental group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications and 2-year recurrence of the experimental group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， all dimensions scores of life quality of the experimental group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The pedicled latissimus dorsi kiss flap repair is effective in the repair of chest wall defect after locally advanced breast cancer surgery， with high safety， quick postoperative recovery and effective reduction of recurrence risk.

[Key words] Pedicled latissimus dorsi kiss flap repair Latissimus dorsi musculocutaneous flap transfer repair Locally advanced breast cancer Chest wall defect

First-author’s address： Zhongshan People’s Hospital， Guangdong Province， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.031

乳腺癌被称为“粉红杀手”，具有极高的发病率和致死率，目前为止发达国家乳腺癌的早期发现率已提高至80%[1]，而我国因为诸多因素乳腺癌的早期发现率还不到20%，因此首诊为局部晚期乳腺癌在我国临床上较为常见[2]。新辅助化疗为局部晚期乳腺癌的主要治疗手段，但部分患者在治疗后肿瘤无明显缩小，手术切除病灶不失为一种治疗方法，可常规术式根治性手术在切除病灶后造成的胸壁大面积缺损是乳腺外科的一大难题[3-4]。临床上用于修复胸壁缺损的方法有很多，腹壁下动脉穿支皮瓣游离、带蒂横行腹直肌肌皮瓣等修复方法因为手术难度大，推广困难[5]。带蒂背阔肌皮瓣在乳腺癌胸壁缺损修复中具有血管恒定、血供丰富及切取范围大等优点，但因为背部皮肤弹性差，若皮瓣宽度超过8 cm，供区则无法直接拉拢缝合，需要植皮，进而增加手术损伤[6]。kiss皮瓣在皮瓣切取面积和形状方面十分灵活，供区能够直接缝合，基于此理念，本文探讨了带蒂背阔肌kiss皮瓣修复在局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年12月-2018年12月中山市人民医院收治的60例局部晚期乳腺癌患者的临床资料。纳入标准：（1）均为原发肿瘤在T4b以上的局部晚期乳腺癌且ECOG评分为0、1分;（2）均接受了乳腺癌根治术治疗，并且同意行皮瓣转移修复治疗;（3）没有发生肝、肺、骨等部位转移。排除标准：（1）存在造血功能障碍或肝肾功能严重障碍;（2）存在肺部感染;（3）依从性差或中途退出研究;（4）患者有精神疾病或语言障碍。患者于术中切除原发灶后均接受了胸壁缺损修复治疗，根据胸壁缺损修复方式的不同将患者分为试验组和对照组，每组30例。本研究已获得医院伦理委员会审批。

1.2 方法 两组患者均行乳腺癌根治术，在术中切除原发灶后均接受了胸壁缺损修复治疗，其中对照组实施单纯背阔肌皮瓣转移修复，根据患者胸壁缺损的大小和形状，设计好背部供区皮瓣的大小和切口，然后对肩胛下角的体表投影进行标记，完成上述操作后切开背部皮肤和皮下组织，游离后沿着标记范围切取背阔肌皮瓣，然后将带蒂游离肌皮瓣从腋窝皮下隧道转移到胸壁缺损部位备用，止血并冲洗供区后留置引流管，并关闭供区切口，接着去除胸壁缺损部位多余表皮，然后对皮瓣进行塑形，并将其和胸壁缺损部位进行固定，然后在胸壁内侧和腋下留置引流管。

试验组采用带蒂背阔肌kiss皮瓣修复治疗，术前需要进行超声探查，并标记好胸背主动脉主干的走向。根据切除肿瘤后皮肤缺损情况制作1︰1大小的纸模，接着用无菌伤口膜覆盖创面，改侧卧位重新消毒铺巾。将纸模沿长轴剪成大小大致相等的两瓣，根据胸背动脉的走向、皮肤缺损的范围确定两瓣的位置与角度，务求做到：两瓣均位于背阔肌表面、两瓣夹角约90°，供区伤口可以直接拉拢缝合。设计好供区切口大小位置后，沿血管蒂轴线及两瓣标记线切开皮肤达深筋膜下方，两瓣确保与深面背阔肌保持连接。显露背阔肌外、内、下缘，将背阔肌向蒂部掀起，分离背阔肌与前锯肌之间的间隙，寻找确定胸背血管走行。血管蒂部将血管束旁肌肉完全切断，以便增加皮瓣移位灵活度，最终形成以胸背血管为蒂的岛状皮瓣，经皮下隧道将皮瓣移位至胸部创面。供区两侧切缘潜行游离，彻底止血后，放置引流管，拉拢缝合。体位改回平卧位，再次消毒铺巾，将两瓣皮瓣经拼接后用以覆盖胸壁创面，彻底止血，留置伤口引流管，然后进行切口缝合。术后需要密切观察患者皮瓣的血运情况，在患者麻醉恢复以后需要帮助其调整体位，患者卧床时偏向健侧，以减少供区受压，同时叮嘱患者患侧上肢稍外展以避免营养血管受压。术后第2天可改为半坐位，待引流量低于20 mL/24 h的时候就可将引流管拔除，术后2周需要开展肩部功能锻炼，并转入内科根据情况接受后续治疗。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术时间和手术切口愈合时间。（2）比较两组术后并发症发生情况。（3）术后进行为期2年的随访，统计两组患者在术后6个月、术后1年及术后2年的复发情况，应用影像学技术复查患者手术部位，若表现为局部胸壁肿块及侵犯临近肋骨且存在不同程度溃疡表现可判定为胸壁缺损复发[7]。（4）比较两组术前和术后6个月的生活质量评分，采用SF-36生活质量评估表进行综合评价，评价项目包括：总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、生命活力、社交能力、情感职能、精神健康等8个项目。每个项目总分100分，得分越高证明患者生活质量越好[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄27～78岁，平均（45.29±3.79）岁;病程8个月～3年，平均（1.35±0.31）年;缺损部位：16例为左乳，14例为右乳;缺损面积225～360 cm2，平均（281.4±30.2）cm2。试验组年龄26～77岁，平均（44.10±3.52）歲;病程9个月～3.2年，平均（1.48±0.33）年;缺损部位：17例为左乳，13例为右乳;缺损面积240～340 cm2，平均（278.5±28.6）cm2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术时间和切口愈合时间比较 两组患者的皮瓣均顺利成活，其中对照组患者有2例出现了皮瓣远端坏死，经过换药后延期愈合。试验组手术时间、切口愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生情况比较 试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.037），见表2。

2.4 两组术后复发情况比较 两组术后6个月和术后1年的复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组术后2年复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组生活质量评分比较 术前，两组生活质量各项目评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组生活质量各项目评分均高于术前，且试验组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

乳腺癌属于恶性肿瘤，是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下出现增殖失控的一种现象。根据2018最新数据显示，乳腺癌在全球的发病高达24.2%，位居女性恶性肿瘤榜首，其中发展中国家的发生率就达到了52.9%[9]。病发后疾病的早期症状主要为乳房肿块、乳头血性溢液及腋窝淋巴结肿大，晚期癌细胞发生远处转移，可导致多器官病变，将直接危及患者的生命[10-11]。根据统计显示，首诊为乳腺癌患者中有20%的患者为局部晚期乳腺癌，这类患者具体指的是没有出现远处转移的T3或T4肿瘤，伴淋巴结N2或N3的乳腺癌患者[12]。本文主要针对原发肿瘤在T4b以上的患者，若采取常规手术方式切除肿瘤病灶，会造成胸壁皮肤和软组织大面积缺损，因此也曾被称为“不可手术”的无远处转移乳腺癌。

目前，局部晚期乳腺癌治疗的首选方案是新辅助化疗，能够降低TNM分期，增加患者手术切除肿瘤的机会，但是还有一部分患者在经过该治疗后肿瘤并无明显的缩小，能否进行手术切除将直接关乎着患者后期的生存质量[13]。临床对于这类肿瘤直径过大的局部晚期患者，在追求切除阴性的同時，还需要考虑因手术造成的大面积胸壁缺损的修复[14-15]。探索一种操作简单、患者接受度高、术后恢复快、安全性高的修复胸壁缺损的手术方法是乳腺外科医生需要不断挑战的重要课题[16-17]。临床上比较常见的方法就是转移背阔肌皮瓣修复胸壁皮肤、软组织缺损，其具有皮瓣供区邻近乳腺癌手术后创面可用以修复较大手术创面、皮瓣血运可靠和安全性高等优点，除此之外，还有转移该皮瓣对患者功能影响少、患者术后恢复快、技术操作简单、可在此基础上行乳房重建术等优点[18]。但是该手术也有局限，因为人体背部的皮肤弹性较差，因此能够提供的皮瓣宽度一般限制在8 cm以内，否则供区切缘很难拉拢缝合，需要植皮，进而涉及到第二供区。因此对于累积面积较大的乳腺癌，采用单纯的背阔肌皮瓣转移就很难充分填充术后导致的胸壁缺损[19-20]。带蒂背阔肌kiss皮瓣修复是一种相对简单、易开展、患者易接受、恢复快、安全性相对高的修复胸壁皮肤、软组织缺损的手术方式[21]。它是以带蒂背阔肌皮瓣为基础，通过切取同一血管蒂供应的多个小皮瓣转移至受区再拼接以覆盖创面，可达到修复较大创面的同时又提高缝合效果、避免植皮、缩短手术时间的效果。与传统背阔肌皮瓣相比，既能突破其难以提供超过8 cm宽度的限制，通过多个小皮瓣的拼接，以长度弥补宽度，从而提供更大面积的皮瓣。而和游离腹壁下动脉穿支血管皮瓣、带蒂横行腹直肌肌皮瓣等修复方法相比，具有其手术操作简便、损伤少、恢复快、并发症少、便于基层医院开展等优点[22]。本研究对比了单纯背阔肌皮瓣转移修复和带蒂背阔肌kiss皮瓣修复在局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损中的应用效果，结果显示两组患者的皮瓣均顺利成活，试验组手术时间、切口愈合时间均短于对照组（P<0.05）。结果说明带蒂背阔肌kiss皮瓣修复能够缩短手术时间，帮助患者尽快愈合。结果显示试验组并发症发生率均低于对照组（P<0.05），结果说明带蒂背阔肌kiss皮瓣修复能够减少并发症的发生，提高了治疗的安全性，考虑是因为该手术避免了单纯背阔肌皮瓣转移修复的第二供植皮，减少了损伤，进而降低了并发症的发生率。试验组2年复发率低于对照组（P<0.05）。结果说明带蒂背阔肌kiss皮瓣修复的远期疗效显著，能够有效降低患者复发风险。试验组术后6个月生活质量各项目评分均明显高于对照组（P<0.05），说明带蒂背阔肌kiss皮瓣修复术可通过提高术后恢复速度、降低并发症风险来改善患者术后身体状况，改善其生活质量。

综上所述，带蒂背阔肌kiss皮瓣修复在局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损中效果确切，手术成功率高，安全性高，术后恢复快，可有效地降低复发风险，对于患者而言，具有极高的临床应用价值。

参考文献

[1]王佑权，刘国文，黄果.转移背阔肌肌皮瓣修复局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损[J].中国现代手术学杂志，2017，21（3）：168-173.

[2]许骏，张敬杰，王本忠，等.不同手术方式在乳腺恶性肿瘤术后胸壁巨大缺损修补中的应用价值[J].中华内分泌外科杂志，2018，12（2）：99-103.

[3] BOGUSEVICIUS A，CEPULIENE D，SEPETAUSKIENE E.The integrated evaluation of the results of oncoplastic surgery for locally advanced breast cancer[J].Breast J，2014，20（1）：53-60.

[4]覃舒婷，莫军扬，张敏敏，等.皮瓣在乳腺癌手术中的应用[J/OL].中华乳腺病杂志：电子版，2016，10（3）：170-173.

[5]刘志远，唐修俊，王达利，等.背阔肌Kiss皮瓣修复上臂复合组织缺损及功能重建[J].中国修复重建外科杂志，2017，31（9）：1106-1110.

[6] MATSUMINE H，KIRITA M，SAKURAI H.Reconstruction with a 180-degree rotationally divided latissimus-dorsi-musculocutaneous flap after the removal of locally advanced breast cancer[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2014，2（9）：217.

[7]中华医学会.临床诊疗指南.胸外科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[8]饶南燕，杨雅平，陈凯，等.46例乳腺巨大恶性肿瘤切除术后经皮瓣修复缺损者的预后分析[J/OL].中华乳腺病杂志：电子版，2019，13（6）：812.

[9]刘在波，修文娟.背阔肌皮瓣联合假体在乳腺癌改良根治术后乳房重建中的应用[J].医学信息，2019，32（2）：127-128.

[10]王辉.背阔肌带蒂皮瓣转瓣术在乳腺癌术后修复重建中的应用效果[J].中外医学研究，2019，17（32）：27-29.

[11] WIELAND A W，LOUWMAN M W，VOOGD A C，et al.Determinants of prognosis in breast cancer patients with tumor involvement of the skin （pT4b）[J].Breast J，2004，10（2）：123-128.

[12]赵梓岐，牟国煜，王娅，等.胸廓内动脉穿支皮瓣及背阔肌Kiss皮瓣在乳腺肿瘤切除术后胸壁缺损中的应用[J].中华整形外科杂志，2020，36（3）：289-293.

[13]颜宁，黄宇康，陈腾腾，等.带蒂背阔肌肌瓣在早期乳腺癌保乳术后乳房缺损修复研究中的应用[J].广东医学，2019，40（9）：1286-1290.

[14] SONG J，HAN Y，LIU J，et al.Using kiss flaps in a chest wall reconstruction after mastectomy for locally advanced breast cancer：a new technique：[J].Surgical Innovation，2019，27（1）：5-10.

[15] HALLOCK G G.The extended latissimus dorsi-serratus anterior chimeric local free flap for salvage of the complicated posterolateral thoractomy incision[J].Injury，2019，50（4）：8-10.

[16]陈佳佳，王红霞，陈欣，等.带蒂背阔肌肌瓣修复Poland综合征胸壁软组织缺损一例[J].中国美容整形外科杂志，2019，30（7）：439-440.

[17]梁伟强，石芬，张剑，等.应用皮瓣修复小腿及足踝部瘢痕癌的适应证及皮瓣选择与修复效果[J].中华烧伤杂志，2021，37（3）：1-7.

[18] LI X，ZHANG F，LIU X，et al.Staged treatment of chest wall radiation-induced ulcer with negative pressure wound therapy and latissimus dorsi myocutaneous flap transplantation[J].Journal of Craniofacial Surgery，2019，30（4）：1-4.

[19]赵海洋，王洪涛，周琴，等.应用低温热塑板结合特制腹带固定修复17例患者手部深度電烧伤创面的腹部带蒂皮瓣[J].中华烧伤杂志，2019，35（11）：819-820.

[20]邵阳，林伟，刘建疆，等.分叶背阔肌皮瓣游离移植修复小腿不规则软组织缺损创面[J].中华显微外科杂志，2019，42（5）：450-454.

[21] FAN K L，YANG S，PARK S，et al.Postoperative cancer surveillance following oncoplastic surgery with latissimus dorsi flap：a matched case-control study[J].Annals of surgical oncology，2019，26（13）：4681-4691.

[22]王辉，杨晓溪，刘冰冰，等.手部三种近位带蒂皮瓣接力修复手指指端脱套伤及供区软组织缺损的效果[J].中华烧伤杂志，2020，37（1）：18.

（收稿日期：2021-07-14） （本文编辑：张明澜）