前瞻性功能锻炼对慢性肾脏病患者自体动静脉内瘘成功率的作用研究

黄翠婷 尹海鹰 薛毅 吴美林 林梦蕾

【摘要】 目的：探討前瞻性功能锻炼对慢性肾脏病患者自体动静脉内瘘术成功率的影响。方法：以2018年7月-2020年5月在右江民族医学院附属医院肾内科住院的慢性肾脏病患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组（n=45）和观察组（n=46）。对照组按护理常规进行护理，观察组在护理常规的基础上增加前瞻性功能锻炼。两组于入组后2个月进行自体动静脉内瘘术。比较两组入组时及手术前血管情况变化，对比两组内瘘手术成功率、术后并发症及内瘘成熟情况。结果：两组入组时头静脉内径、桡动脉内径及桡动脉血流速度，术前桡动脉内径、桡动脉血流速度，及对照组入组时头静脉内径、桡动脉内径及桡动脉血流速度与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术前头静脉内径、桡动脉内径及桡动脉血流速度较入组时均改善，且观察组术前头静脉内径与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。相比于对照组，观察组内瘘手术成功率更高，成熟时间更短，瘘静脉内径更大，血流量更充足，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：前瞻性功能锻炼可以改善慢性肾脏病患者的血管条件，尤其利于增大头静脉内径，亦可以提高内瘘手术成功率，缩短内瘘成熟时间，增加瘘静脉内径，加大内瘘血流量。

【关键词】 前瞻性功能锻炼 慢性肾脏病 自体动静脉内瘘

Study on Effect of Prospective Functional Exercise on Success Rate of Autogenous Arteriovenous Fistula in Patients with Chronic Kidney Disease/HUANG Cuiting， YIN Haiying， XUE Yi， WU Meilin， LIN Menglei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： 0-099

[Abstract] Objective： To investigate the effect of prospective functional exercise on the success rate of autogenous arteriovenous fistula in patients with chronic kidney disease. Method： Patients with chronic kidney disease who hospitalized in the Department of Nephrology of Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from July 2018 to May 2020 were selected as the research subjects. These patients were divided into the control group （n=45） and the observation group （n=46） according to the random number table method. The control group was nursing according to nursing routine， and the observation group was adding prospective functional exercise on the basis of nursing routine. Patients in both groups underwent autogenous arteriovenous fistula operation 2 months after enrollment. The changes of blood vessel condition at the time of admission and before operation were compared between two groups， and the success rate of autologous internal fistula operation， postoperative complications and the maturation of arteriovenous fistula between two groups were compared. Result： There were no significant differences in cephalic vein diameter， radial artery diameter and radial artery blood flow velocity between two groups before admission， preoperative radial artery diameter and radial artery blood flow velocity between two groups， and cephalic vein diameter， radial artery diameter and radial artery blood flow velocity between control group preoperative and after admission （P>0.05）. The diameter of cephalic vein， radial artery and radial artery blood flow velocity in the observation group were improved than those before operation， and the diameter of cephalic vein in the observation group preoperative compared with the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had a higher success rate of arteriovenous fistula operation， shorter maturation time， larger vascular diameter of fistula vein and more sufficient blood flow， the differences between two groups were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： Prospective functional exercise can improve the vascular conditions of patients with chronic kidney disease， especially to increase the diameter of cephalic vein， improve the success rate of fistula surgery， shorten the maturation time of fistula， increase the diameter of fistula vein， and increase the blood flow of fistula.

[Key words] Prospective functional exercise Chronic kidney disease Autogenous arteriovenous fistula

First-author’s address： Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.022

资料显示，慢性肾脏病在我国的发病率高达10.8%[1]。随着病情的发展，患者最终将进入终末期。血液透析治疗是终末期肾脏病患者主要替代治疗方式之一。其中，自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）被称为是血液透析治疗的首选血管通路[2-3]，其不仅远期通畅率高、感染率低，且花费亦较低[4]。资料显示，我国自体动静脉内瘘使用率达到88.2%[5]。自体动静脉内瘘的成功建立和使用，主要取决于患者血管的条件、术者的技术以及术后科学合理的维护。由于慢性肾脏病患者早期存在明显的脂质代谢紊乱和慢性炎症状态，容易发生血管改变;为此，为提高手术成功率保证内瘘正常使用，术前改善血管状态尤为关键。而在目前的报道中，以针对患者术后功能锻炼及维护的研究为主[6-9]，对于术前功能锻炼的相关研究报道国内外尚不多见。为此，笔者进行了相关的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月-2020年5月在右江民族医学院附属医院肾内科住院的慢性肾脏病患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁，患者及家属能够配合医护人员;根据美国K/DOQI指南制订的慢性肾脏病评估标准评估为4期或5期，选择血液透析的替代治疗方式，预计半年内进行血液透析治疗，拟行自体动静脉内瘘手术;未进行过血液透析治疗及自体动静脉内瘘术;Allen试验阴性;选择在本院随诊。排除标准：凝血功能障碍、长期使用抗凝药物;存在心、脑、肺、肝等重要脏器功能衰竭。最终纳入91例患者，采用随机数字表法进行分组，纳入观察组46例，对照组45例。本研究已取得右江民族医学院附属医院伦理委员会批准（审批编号：YYFY-LL-2018-007），所有患者自愿加入，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 成立前瞻性干预小组 干预小组由8名人员构成，包括从事肾内科临床工作的主治醫师1名、彩超室医师1名、具有肾内科5年以上临床工作经验的护师及以上职称的护理人员6名。收集研究对象的一般情况，包括年龄、性别、入组时及术前1 d桡动脉、头静脉内径，自体内瘘手术成功率、术后并发症、内瘘成熟时间、瘘静脉血管内径及肱动脉血流量。

1.2.2 常规护理方法 对照组按常规方法进行前期护理。具体如下：入院后由责任护士进行宣教，宣教内容包括血液透析的相关知识、AVF手术的目的、手术的原理、手术的方式及造瘘侧肢体的血管保护方法，指导患者避免在拟造瘘侧肢体进行抽血、输血、输液等操作，入组后2个月行自体动静脉内瘘术，期间由责任护士定期电话随访。

1.2.3 前瞻性功能锻炼方法 观察组患者在常规护理的基础上增加前瞻性功能锻炼。功能锻炼包括袖带加压配合握拳锻炼。（1）住院期间，责任护士对患者及家属进行术前锻炼的相关培训指导，包括血压测量的注意事项（“四定”，定时间、定体位、定部位、定血压计）、水银血压计使用的注意事项及袖带使用的注意事项。（2）责任护士根据患者自身血压情况，制定个体化袖带加压压力。理想阻断血流的压力为在动脉搏动消失时的压力基础上上肢加压2～3 kPa（16～24 mmHg）为宜[10]。为此，将患者锻炼时加压的压力值设定为当日晨起时所测得舒张压的基础上加上20 mmHg。（3）袖带缠于在肘窝上2～3 cm的上臂中部，以能插入一指的松紧度为宜，缓慢匀速打气至指定压力范围后，关闭气囊，保持袖带压力，指导患者开始进行握拳-松拳锻炼，以“01-02-03……60”为口号，每次握拳或松拳各为一个节拍。持续锻炼1 min后缓慢匀速放气，休息1 min，此为一组锻炼，之后再次打气，开始下一组锻炼，以五组为一周期，每天按早、晚分两次进行，每次进行一周期锻炼。（4）建立微信群聊，由专人每日在群内督促患者进行锻炼，要求患者每日早晚打卡，分享锻炼视频，连续三日未打卡分享者视为不能坚持锻炼，将移出组内。（5）连续锻炼2个月后返院行内瘘术。

1.2.4 治疗控制方法 研究中涉及的彩超检查均由干预小组内的彩超室医师进行，自体动静脉内瘘术均由干预小组内的主治医师进行，所有患者均于左侧腕部进行头静脉、桡动脉端侧吻合术。两组患者术后按护理常规进行功能锻炼及内瘘维护。

1.3 观察指标与判定标准 （1）头静脉、桡动脉内径：由同一名彩超医师使用同一全数字彩色多普勒超声仪评估，包括入组时及术前1 d的血管情况。（2）手术成功标准：术后1周，可在吻合口附近触及震颤，闻及血管杂音，视该内瘘手术成功。（3）术后并发症：观察两组术后4周内并发症发生情况，包括切口渗血、血栓形成、术侧肢体肿胀、窃血综合征、感染及充血性心力衰竭。（4）内瘘成熟时间：内瘘成熟所需时间，要求可在内瘘处触及震颤，闻及血管杂音，头静脉平直、表浅、易穿刺，血管壁弹性好，穿刺区域充足;彩超监测头静脉内径>5 mm，血流量>500 mL/min[11]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组入组时与术前头静脉内径、桡动脉内径及桡动脉血流速度比较 两组入组时头静脉内径、桡动脉内径及桡动脉血流速度，术前桡动脉内径、桡动脉血流速度，及对照组入组时头静脉内径、桡动脉内径及桡动脉血流速度与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术前头静脉内径、桡动脉内径及桡动脉血流速度较入组时均改善，且观察组术前头静脉内径与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组手术成功、并发症及内瘘成熟情况比

较 观察组手术成功率高于对照组（P<0.05）。术后4周，观察组出现切口渗血2例、血栓形成1例，对照组出现切口渗血2例、肢体肿胀1例及血栓形成2例，两组均未发生感染、窃血综合征、充血性心力衰竭等并发症，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。相比于对照组，观察组内瘘成熟时间更短，瘘静脉内径更粗，肱动脉血流量更大，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 自体动静脉内瘘前瞻性功能锻炼可以改善血管条件 稳定的血管通路是提高血液透析患者生存率和生活质量的关键[12]，中国血透血管通路专家共识指出，在慢性肾脏病患者的管理中应遵循“内瘘第一（fistula first）”的原則[3，11，13]。理想的自体动静脉内瘘应具备：头静脉直径>2.5 mm，桡动脉直径≥2.0 mm[14-15]。术前理想的血管条件是自体动静脉内瘘成功建立的关键，术前对血管的评估尤为重要[16]。若血管条件不理想，直接影响内瘘手术的成功率，从而影响患者的治疗。现有研究表明，适当的术前功能锻炼对上肢血管的血液循环有促进作用。张敏等[17]将握力器使用于正常人群中，观察到进行握力器锻炼后明显促进了上肢静脉血液循环。本研究应用阻断肢体血流的原理[10]，在阻断回流的情况下，进行握拳运动，利用手臂肌肉收缩对上肢血管产生挤压作用，使上肢静脉内压力升高，从而达到扩张血管管腔、促进动脉血流速度的效果。本研究结果显示，两组入组时头静脉内径、桡动脉内径及桡动脉血流速度，术前桡动脉内径、桡动脉血流速度，及对照组入组时头静脉内径、桡动脉内径及桡动脉血流速度与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术前头静脉内径、桡动脉内径及桡动脉血流速度较入组时均改善，且观察组术前头静脉内径与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可知，前瞻性功能锻炼为慢性肾脏病患者提供了改善血管条件的方式，其对头静脉影响较为显著。

3.2 自体动静脉内瘘前瞻性功能锻炼可以增加手术成功率 本研究观察组内瘘手术成功率为91.30%，与陈浩等[18]学者92.1%的内瘘手术成功率接近，高于国外研究50%～70%的成功率[19]。究其原因，考虑与功能锻炼后血管内径的增大有关。手术者的技能以及患者血管内径为决定手术成败的重要因素。本研究中，由同一手术者进行手术，确保了手术操作者的同一性。故考虑引起两组患者内瘘成功率不同的原因与患者血管内径有关。术前规律功能锻炼使观察组患者血管内径明显增粗，从而增加了手术成功率。

3.3 自体动静脉内瘘前瞻性功能锻炼对内瘘术后并发症影响不显著 本研究中，两组术后4周内瘘相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组共出现切口渗血4例、血栓形成3例及肢体肿胀1例。切口渗血可能与术者缝合方式、患者凝血情况及术中肝素使用等存在关联，而本研究由同一术者按同一手术方式进行手术，基本排除术者及肝素用量引起的差异，预计主要与患者自身凝血情况有关。早期血栓形成与手术操作、缺乏锻炼及血流量较少三者相关[20]。肢体肿胀多为术后血流量增加，患者存在中心静脉狭窄等问题而导致肢体血管静水压增高，出现肢体肿胀。患者接受血管改造手术时，面临相同的病理生理学、血管损伤、重建等问题[21]，患者本身不同的内环境情况造成相对应的差异表现，引起相关并发症发生率各异。前瞻性功能锻炼并未对并发症的发生有显著影响。

3.4 自体动静脉内瘘前瞻性功能锻炼可以促进内瘘成熟 一般而言，自体动静脉内瘘成熟需要4～12周的时间。日本的血管通路指南提出，术后2～3周自体内瘘成熟后即可使用[22]。本研究中，观察组内瘘成熟时间为（3.43±1.11）周，用时比对照组短（P<0.05），与吕忠美等[23]学者通过围手术期锻炼缩短内瘘成熟时间的研究结论一致。与此同时，本研究观察组患者内瘘静脉血管内径、肱动脉血流量均高于对照组（P<0.05）。可能与观察组患者通过术前规律锻炼使血流增加，加大血流对血管壁的压力，增加血管内径，达到促进内瘘成熟的效果。现有研究表明，运动后血液循环中促进血管扩张、充盈的组胺等物质明显增多，使血流量增加明显[24]。血透能够顺利进行依赖于稳定的血管通路[12]。缩短内瘘成熟时间，促进内瘘血管成熟，加大血管内径，进一步增加内瘘血流量，一方面为患者做好了透析准备，可减少患者颈静脉、股静脉等穿刺造成的创伤，避免由此引起的相关并发症，比如中心静脉狭窄、血栓、感染等[25];另一方面，通过对疾病治疗节奏的把控可以增加患者治疗的信心，取得患者的积极配合。

总之，自体动静脉内瘘术前功能锻炼可以显著改善患者血管条件，增加内瘘手术成功率，缩短内瘘成熟时间，促进内瘘成熟，为患者进行血透治疗做好充足的准备。本研究根据患者个体情况设置个体化、针对性的加压锻炼力度，增加患者接受意愿，术前前瞻性锻炼需要取得患者和家属的共同配合和坚持，通过前期的规律锻炼，养成患者良好的遵医行为，为患者长期规律透析奠定基础，利于护患关系的促进，增进医患和谐。且术前功能锻炼不增加患者经济负担，过程简单无痛苦，值得临床推荐。但本研究未对前瞻性功能锻炼的时间长短进行划分，建议可开展不同时间维度的前瞻性功能锻炼，以评估最佳的锻炼时间。

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（收稿日期：2021-08-04） （本文编辑：程旭然）