足踇外翻的治疗进展

韦礼永

【摘要】 足踇外翻是足部常见的一种畸形，常为两侧对称性，多好发于女性，男女比例约为1∶15。足踇外翻畸形的发生主要有内因和外因两大因素，治疗包括非手术治疗和手术治疗。随着医疗技术的不断提高以及医疗设备的不断更新，更多安全微创的新技术逐渐应用于足踇外翻的治疗。

【关键词】 足踇外翻 第1、2跖骨间角 第1跖趾关节外翻角

The Recent Advance in the Treatment of Hallux Valgus/WEI Liyong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： -181

[Abstract] Hallux valgus is a common deformity of the foot， usually bilateral symmetry， and most commonly occurs in women， with a male to female ratio of about 1∶15. The occurrence of hallux valus deformity is mainly due to internal and external factors， and treatment includes non-surgical treatment and surgical treatment. With the continuous improvement of medical technology and updating of medical equipment， more safe minimally invasive technologies are gradually applied to the treatment of hallux valus.

[Key words] Hallux valgus IMA HAV

First-author’s address： The People’s Hospital of Hechi City， Guangxi， Hechi 547099， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.044

足踇外翻（hallux valgus）是指足踇趾向外倾斜大于生理角度的一种畸形，是足部常见的一种畸形，常为两侧对称性，多好发于女性，的研究表明男女比例约为1︰15[1]。近年来，随着人们对疾病认识的提高，因足踇外翻畸形而来院诊治的患者也逐渐增多，本文对足踇外翻的治疗进展进行综述如下。

足踇外翻畸形的发生主要有内因和外因两大因素，温建民[2]进行流行病学调查结果表明其中遗传因素最为明确，孙青刚等[3]调查显示50%～90%的足踇外翻患者有家族遗传史，第1跖楔关节倾斜增加、第1跖列过长、第1跖趾关节面外翻倾斜、胫后肌止点异常等足部骨性结构缺陷和解剖结构异常是导致足踇外翻的先天性因素[4]，而穿设计不合理的过紧高跟尖头鞋则是导致足踇外翻发病的主要外因，Bonney等[5]报道穿鞋与足踇外翻畸形的发生率有明确相关性。

足踇外翻畸形的病理解剖学骨性改变主要包括踇趾外翻、第1跖骨内翻及第1跖趾关节半脱位。大部分足踇外翻患者，踇趾外翻是始发畸形，而第1跖骨内翻则是继发原因[6]。足踇趾斜向外侧，导致第1跖趾关节内侧关节囊及踇展肌腱松弛，而第1跖趾关节外侧关节囊挛缩，继发第1跖骨内翻，第1、2跖骨间角（IMA）增大，第1跖骨远端关节固定角（DMAA）、近节趾骨近端关节固定角（PAA）增大，第1跖趾关节半脱位，畸形严重者可导致骨关节炎[7];而第1跖骨头在足内侧形成骨赘，局部长时间受鞋帮的摩擦可导致踇囊炎[8]。严重的足踇外翻时，踇趾旋前，踇长屈肌腱与踇内收肌腱挛缩，将第1跖骨头抬高，而第2、3跖骨头下沉，从而导致前足横弓的减弱或消失，使前足增宽;当第2足趾被外翻的踇趾挤向背侧时可形成锤状趾畸形，导致转移性跖骨痛。

足踇外翻的诊断主要依赖于放射影像学检查，在足正位片上测量第1跖趾关节外翻角（HAV）和IMA，HAV>20°和/或IMA>9°即可诊断为足踇外翻畸形[9]。根据视觉模拟评分法（VAS）评分和美国足踝外科协会（AOFAS）评分标准，将足踇外翻的严重程度分为轻度、中度、重度，轻度为HVA≤20°，IMA≤13°;中度为20°<HVA≤40°，13°<IMA≤16°;重度为HVA>40°，IMA>16°[10]。

足踇外翻的治疗包括非手术治療和手术治疗两种方法。非手术治疗重在预防，防治平足症、穿合适宽松的鞋子，在第1、2足趾间夹分趾垫，夜间在踇趾内侧夹板矫正畸形等[11];但是任何一种非手术治疗方法都不能彻底矫正足踇外翻的骨性畸形，只能暂时缓解局部的疼痛和延缓畸形的进展[12]。因此，足踇外翻畸形的矫正治疗主要依赖于手术治疗，手术的目的主要是解决足踇外翻畸形所致的疼痛和功能障碍[13]。国内外文献报道治疗足踇外翻的手术方法有近200种[14]，其中各有所长，主要分为软组织手术、关节成形术、截骨术、关节融合术、关节置换术及联合手术等[15-16]，但目前尚无一种手术方法可以同时解决足踇外翻的所有病理改变，而且大多数的手术方法已经被淘汰。

软组织手术适用于HAV<25°、IMA<13°、趾间关节外翻角<15°、跖趾关节无退行性变、有临床症状而非手术治疗无效的30～50岁轻度踇外翻女性患者。改良McBride手术是软组织松解的代表性手术，手术包括内侧骨赘的切除、踇收肌腱与外侧关节囊的松解、腓侧籽骨切除和内侧关节囊紧缩[17]。该术式清除跖骨和籽骨上内侧突出的骨赘，将腓侧籽骨切除，并将足踇收肌腱移至第1跖趾关节外侧，行第1跖趾关节外侧关节囊松解的同时对内侧关节囊进行紧缩处理。改良McBride手术不仅消除踇外翻畸形的因素，而且避免第1跖骨过度偏斜。但单纯软组织手术容易出现矫正不到位，甚至后期复发等风险，对中、重度的足踇外翻患者效果欠佳，因此中度以上的足踇外翻畸形一般需联合截骨术才能达到确切疗效。朱琦等[18]应用改良McBride术联合Chevron截骨术治疗足踇外翻畸形46例78足，HVA由术前平均（32.7±5.6）°矫正为术后平均（12.8±2.6）°，IMA由术前平均（13.6±6.7）°矫正为术后平均（8.1±0.8）°，术后AOFAS评分提高至（89.5±3.8）分，优良率为92.3%。陈波等[19]将改良的McBride手术与跖骨双截骨术融合在一起探究，结果表明，与改良McBride手术相比，改良McBride手术联合跖骨双截骨术可通过降低第1跖骨区压力和负重改善踇外翻畸形，降低HVA、IMA，降低不良预后和复发率，升高AOFAS评分。

Keller关节切除成形术。Keller关节切除成形术包括第1跖骨头内侧骨赘切除术和第1跖趾关节切除成形术。该手术方式适用于年龄在70岁以上、活动量少、HVA>30°、中度的IMA增大、且伴有轻到中度的跖趾关节炎患者。改良Keller手术增加了腓侧籽骨切除术和第1跖骨外移术，可将手术指征扩大到更严重的畸形，适用于HVA>50°、IMA>20°，籽骨完全外脱位，有明显的退行性变、踇趾严重旋前的老年患者。该手术方式具有手术操作简单、解除疼痛效果明显等优点，尤其适用于不能耐受更复杂手术的老年性足踇外翻患者。闫行超等[20]应用Keller手术治疗老年人足踇外翻畸形26例35足，HVA平均矫正15.7°，IMA平均矫正2.9°，优良率为88.6%。该手术方式常见的并发症包括畸形复发、爪形趾、足踇趾内翻、踇趾过伸、转移性跖痛症等，随着更多更新术式的热门选择，该术式已较少使用[21]。

Mitchell截骨术。Mitchell截骨术是治疗足踇外翻术式中经典的第1跖骨横断截骨矫形术，包括内侧骨赘切除、第1跖骨干远端截骨、跖骨头一侧的截骨块向外侧移位和成角以及内侧关节囊的紧缩。该手术方式在矫正IMA增大的同时能矫正跖骨上抬、下沉及旋转的畸形，但其最大的缺点是术后出现第1跖骨的短缩畸形[22]。周乙雄等[23]等采用Mitchell截骨术治疗足踇外翻畸形51例91足，优良率83.5%;邵志明等[24]采用Mitchell截骨术治疗足踇外翻畸形63例101足，优良率为91%。

Chevron截骨术（Austin截骨术）。Chevron截骨术是Mitchell截骨术的改良，适用于年龄<50岁、HAV<40°、IMA<20°的轻、中度踇外翻患者。该术式的优点是经骨松质截骨，能较少的短縮第1跖骨，而且内在稳定性好。手术包括经第1跖骨头的关节囊内“V”形截骨、截骨远端向外侧移位、内侧骨赘的切除以及内侧关节囊的紧缩缝合。手术过程包括两个部分：在跖骨头颈交界处行“V”形截骨以矫正第1跖骨内翻，将前面抬起的关节囊瓣缝合至踇展肌来矫正踇趾外翻。苏正兵等[25]应用Chevron截骨术治疗足踇外翻15例，术后HVA、IMA均较术前显著减小，术后AOFAS评分提高至（85.3±4.5）分。近年来，随着医疗水平的不断提高以及医疗设备的不断更新，经皮微创手术逐渐应用于足踇外翻患者的治疗[26-27]。经皮Chevron截骨术优点在于软组织剥离较小，避免破坏关节囊，减少血管损伤，操作时间短，并发症的发生率低，术后恢复快，患者可以早期进行负重和功能锻炼。林嘉莉等[28]应用经皮Chevron截骨术治疗足踇外翻畸形24例26足，HAV由术前平均31.68°矫正至术后平均14.39°，IMA由术前平均13.77°矫正至术后平均7.98°，术后AOFAS评分改善至平均88.35分。

Scarf截骨术。Scarf截骨术是第1跖骨干水平移位的“Z”形截骨，包括将跖侧远端骨块向外侧移位减少IMA、内侧骨赘和背内侧跖骨干的切除、踇收肌腱与外侧关节囊松解以及内侧关节囊紧缩缝合。Scarf截骨术能够在不同维度进行矫正，并能保持第1跖骨长度，尤其对IMA增大有很好的矫正效果。刘卫刚等[29]使用改良Scarf截骨术治疗足踇外翻畸形68例92足，随访9～12个月，提示HVA、IMA及DMAA均较术前显著减小，优良率为94.6%。高宪斌等[30]应用Scarf截骨术治疗中重度踇外翻畸形17例26足，术后随访12～21个月，术后患足HVA、IMA及AOFAS评分较术前均有明显改善。

Ludloff截骨术。Ludloff截骨术是1918年由德国医生Ludloff发明的一种由跖骨干近背侧向远跖侧的斜形截骨术，通过截骨端旋转矫正增大的HVA，早期因其稳定性较差较少使用，由Cisar等人多次进行改良后，20世纪90年代开始得到快速推广。此截骨术可内旋截骨远端，改善第1跖趾关节生物力学，既能轻松矫正HVA增大又能恢复IMA，其优越的临床效果受到足踝界学者的青睐。Chiodo等[31]回顾了70例中重度的足踇外翻畸形病例，平均HVA由术前31°矫正至术后11°，IMA由术前16°矫正至术后7°，没有发生转移性损伤。

Akin截骨术。Akin截骨术是通过纠正远侧关节固有角（DASA）来改善第1跖趾关节外翻角（HVA）的手术方法。适用于年龄超过55岁、踇趾趾间关节过度外翻、踇外翻角<25°，趾间角<13°，跖趾关节活动良好的轻、中度畸形的踇外翻患者，允许患者早期负重并恢复活动，术后并发症的发生率低，足踇外翻复发率低。但因Akin截骨术不能矫正第1跖骨内翻畸形，故较少单独应用，多与其他截骨术联合使用[32]。及松洁等[33]应用Scarf联合Akin手术治疗中重度足踇外翻53例60足，手术后36个月随访时患足负重位HVA、IMA、DMAA均有改善，术后AOFAS评分改善至（95.3±7.3）分。金伟林等[34]应用Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗中重度踇外翻60例98足，术后HVA、IMA均较术前改善，术后AOFAS评分改善至（86.2±8.2）分。李继川等[35]应用Akin截骨术联合Chevron截骨术治疗中重度踇外翻92例，术后HVA、IMA均明显变小，术后AOFAS评分改善至（87.5±5.7）分。

第1跖趾关节融合术。第1跖趾关节融合术可同时矫正IMA增大、PASA增大和足趾旋转畸形，适应于HVA>45°、IMA>20°、踇趾旋前的严重足踇外翻畸形[36]，也适用于足踇外翻术后复发、神经肌肉病变所致的足踇外翻畸形、内侧关节囊严重受损且不能有效修复的创伤性足踇外翻和稳定期的各种关节炎足踇外翻畸形患者。第1跖趾关节融合术后能使足趾保持较好地负重功能，有效缓解跖趾关节疼痛，尤其适用于术后对负重行走功能有较高要求的足踇外翻畸形患者;但其丧失了第1跖趾关节的活动度，患者术后部分活动将受限，且术后患者需要较长时间的适应过程。刘凤岐等[37]应用第1跖趾关节融合术治疗足踇外翻畸形，HVA由术前（28.90±4.86）°矫正到术后（11.45±16.18）°，IMA由术前（16.29±3.00）°矫正到术后（8.48±1.57）°，前足宽度明显改善，术后AOFAS评分改善至（88.29±3.37）分。

第1跖楔关节融合术（Lapidus手术）。Lapidus手术是在跖骨基底部进行截骨，其矫正IMA增大的能力更强，在矫正IMA增大的同时能矫正跖骨上抬、下沉及跖骨旋转的畸形，适用于矫正重度IMA增大的足踇外翻畸形，也适用于内侧跖楔关节不稳、踇外翻合并平足畸形、胫后肌腱功能不全的患者。王力民等[38]应用Lapidus手术治疗重度踇外翻畸形24例32足，平均随访32个月，HVA由术前（56.25±14.37）°矫正到术后（12.85±7.18）°，IMA由术前（22.52±7.20）°矫正到术后（5.21±3.10）°，术后AOFAS评分改善至（87.3±6.2）分，优良率为87.5%。陈兆军等[39]应用Lapidus手术治疗老年足踇外翻畸形53例87足，HVA由术前（38.60±2.72）°矫正到术后（17.80±1.94）°，IMA由术前（21.90±1.91）°矫正到术后（9.70±2.56）°，术后AOFAS评分改善至（92.80±2.78）分。

人工关节置换术。人工跖趾关节置换术能有效解除跖趾关节的疼痛，同时还能矫正IMA增大，尤其适用于术后活动要求相对较少的中度足踇外翻患者。Swanson等[40]采用硅胶假体行人工跖趾关节置换治疗Keller术后近节趾骨基底部缺损者，疗效满意。仍跖趾关节置换在国外已使用几十年，长期随访发现其主要并发症包括假体材料过敏、假体的磨损和老化、假体松动、假体碎裂、关节滑膜炎和松质骨中的骨溶解等[41]。

其他治疗方法。3D打印技术为足踇外翻畸形截骨治疗提高了精细化的定位，提高手术效率，缩短手术时间[42]。Ilizarov外固定技术具有创伤小、术后恢复快等优点，能避免截骨部位愈合后为取内固定物再次手术的痛苦[43]。关节镜技术是一种微创、疗效显著、安全的治疗方法，在足踇外翻畸形治疗中具有极大的临床使用价值[44]。

影响足踇外翻发生的病因、病理变化等尚需进一步研究明确。随着医疗技术的不断提高以及医疗设备的不断更新，更多安全微创的新技术逐渐应用于足踇外翻的治疗。微创的新技术手术方式的成熟应用为降低手术风险提供了安全保障。

参考文献

[1] PIQUÉ-VIDAL C，SOLÉ M T，ANTICH J.Hallux valgus inheritance：pedigree research in 350 patients with bunion deformity[J].J Foot Ankle Surg，2007，46（3）：149-154.

[2]温建民.拇外翻诊断与治疗方法选择的探讨[J].中国骨伤，2018，31（3）：199-202.

[3]孙青刚，康庆林，徐佳，等.踇外翻畸形治疗进展[J].山东医药，2014，54（23）：86-88.

[4] DOTY J F，HARRIS W T.Hallux valgus deformity and treatment：a three-dimensional approach[J].Foot Ankle Clin，2018，23（2）：271-280.

[5] BONNEY G，MACNAB I.Hallux valgus and hallux rigidus.A critical survey of operative results[J].Bone and Joint Surg，2012，34（3）：366-385.

[6]蔡杰，屈福锋，刘培珑，等.Scarf截骨联合Akin截骨可吸收螺钉或金属螺钉固定治疗中重度鰒外翻畸形疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2018，32（11）：1386-1391.

[7]袁毅，瞿刚波，罗兵，等.Scarf联合改良McBride截骨术治疗中重度拇外翻疗效分析[J].重庆医学，2018，47（14）：1900-1907.

[8]史洪成，张德洪，徐本慧，等.Chevron截骨联合Akin截骨的双截骨手术治疗中重度踇外翻合并转移性跖骨痛的疗效分析[J/OL].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（34）：38.

[9] LEE J S，KIM K B，JEONG J O，et al.Correlation of foot posture index with plantar pressure and radiographic measurements in pediatric Flatfoot[J].Ann Rehabil Med，2015，39（1）：10-17.

[10] COUGHLIN M J，ROGER A.Mann Award.Juvenile hallux valgus：etiology and treatment[J].Foot Ankle Int，1995，16（11）：682-697.

[11]王爽，趙延勇，韩景健.微创手术治疗拇外翻畸形的进展[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（2）：122-124.

[12] VANORE J V，CHRISTENSEN J C，KRAVITZ S R，et al.

Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders[J].J Foot Ankle Surg，2003，42（3）：112-123.

[13] VASSO M， DEL REGNO C， D’AMELIO A，et al.A modified Austin/chevron osteotomy for treatment of hallux valgus and hallux rigidus[J].J Orthop Traumatol，2016，17（1）：89-93.

[14]王正义，姜保国，唐康来，等.踇外翻外科治疗专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2018，11（2）：87-95.

[15] CHIEN C，ALFRED T，FREIHAUT R，et al.First metatarsophalangeal joint arthrodesis in hallux valgus versus hallux rigidus using cup and cone preparation compression screw and dorsal plate fixation[J/OL].Cureus，2017，9（10）：e1786.

[16]张意远，顾加祥.踇外翻治疗研究进展[J].现代医药卫生，2020，36（10）：1516-1518.

[17]韩康，卞娜，高浩然，等.小切口改良Mc Bride矫形术治疗足踇外翻畸形的临床疗效观察[J].现代生物医学进展，2015，15（22）：4272-4275.

[18]朱琦，熊国辉，傅余良，等.改良McBride联合Chevron截骨术治疗中度拇外翻畸形的临床研究[J].现代医药卫生，2019，35（7）：1017-1019.

[19]陈波，雷钧，魏勇，等.踇外翻足有限元模型建立及“裹帘”外固定下的生物力学分析[J].中华中医药杂志，2020，35（3）：1559-1563.

[20]闫行超，刘彬，刘鉴峰，等.Keller手术治疗老年人拇趾外翻畸形的临床疗效[J].中国老年学杂志，2015，35（8）：2136-2137.

[21]惠耀敏，吴宁，曹德良.Keller关节成形术治疗拇外翻畸形31例[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（6）：489-490.

[22] LAMBERS HEERSPINK F O，VERBURG H，REININGA I H，et al.Chevron versus mitchell osteotomy in hallux valgus surgery：a comparative study[J].J Foot Ankle Surg，2015，54（3）：361-364.

[23]周乙雄，张春雨，张洪，等.跖骨截骨术（Mtihclell）治疗踇外翻[J].中华骨科杂志，1994，14（12）：723-725.

[24]邵志明，高雁卿，马芳，等.Mitchell手术治疗拇外翻畸形的改进[J].实用美容整形外科杂志，2002，13（4）：188-190.

[25]苏正兵，杨述华，段德宇，等.Chevron截骨术治疗拇外翻[J].临床骨科杂志，2014，17（2）：201-203.

[26]王伟.微创治疗拇外翻畸形的临床探讨[J].黑龙江医药，2015，28（4）：907-909.

[27] YASSIN M，BOWIRAT A，ROBINSON D.Percutaneous surgery of the forefoot compared with open technique-functional results，complications and patient satisfaction[J].Foot Ankle Surg，2019，26（2）：156-162.

[28]林嘉莉，江少华.经皮Chevron截骨术治疗轻中度足拇外翻畸形[J].国际骨科学杂志，2015，36（2）：137-140.

[29]刘卫刚，汪勇刚，马亮，等.改良Scarf截骨术治疗拇外翻的临床疗效[J].临床骨科杂志，2020，23（1）：75-77.

[30]高宪斌，蔡水华.Scarf截骨术治疗中重度拇外翻畸形[J].临床骨科杂志，2017，20（6）：762.

[31] CHIODO C P，SCHON L C，MYERSON M S.Clinical results with the Ludloff osteotomy for correction of adult hallux valgus[J].Foot Ankle Int，2004，25（8）：532-536.

[32] LARHOLT J，KILMARTIN T E.Rotational scarf and akin osteotomy for correction of hallux valgus associated with metatarsus adductus[J].Foot Ankle Int，2010，31（3）：220.

[33]及松洁，杜辉，张纪，等.Scarf联合Akin手术治疗中重度拇外翻的疗效[J].实用医学杂志，2020，36（20）：2885-2888.

[34]金伟林，邵世坤，曾冠楠，等.Scarf联合Akin截骨术治疗中、重度踇外翻的临床疗效[J].中国现代医学杂志，2020，30（5）：111-114.

[35]李继川，赵义荣，俞春生，等.Akin截骨联合Chevron截骨手术治疗中重度拇外翻畸形患者的临床疗效分析[J].浙江创伤外科，2016，21（5）：876-878.

[36] MARTIDELLI N，MARINOZZI A，CANCILLERI F，et al.

Hallux valgus correction in a patient with metatarsus abductus with multiple distal oblique osteotomies[J].J Am Podiatr Med Assoc，2010，100（3）：204-208.

[37]刘凤岐，刁乃成，杨波，等.第一跖趾关节融合治疗足拇外翻临床疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2019，18（10）：1093-1096.

[38]王力民，王国军.Lapidus手术治疗中老年女性重度外翻畸形合并扁平足的临床疗效分析[J/OL].足踝外科电子杂志，2018，5（2）：23-27.

[39]陈兆军，潘旭月，马占华，等.Lapidus手术结合正骨手法治疗老年足拇外翻[J].中国骨伤，2018，31（12）：1124-1128.

[40] SWANSON A B，DE GROOT SWANSON G.Use of grommets for flexible hinge implant arthroplasty of the great toe[J].Clin Orthop Relat Res，1997（340）：87-94.

[41] STEVENS J，De BOT R，HERMUS J，et al.Clinical outcome following total joint replacement and arthrodesis for hallux rigidus：A systematic review[J/OL].JBJS Rev，2017，5（11）：e2.

[42]孙果梅，刘群，刘永章，等.3D打印在骨科手术中的安全性和有效性：系统综述和Meta分析[J].中国医疗设备，2020，35（4）：142-148.

[43]孙青刚，康庆林，徐佳，等.Ilizarov外固定技术治疗重度足拇外翻疗效分析[J].国际骨科学杂志，2015，36（6）：445-448.

[44]桂鉴超，王黎明，尹恒，等.内窥镜下手术治疗拇外翻的实验研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（10）：884-887.

（收稿日期：2021-05-28） （本文編辑：田婧）