以颌下淋巴结肿大为主要表现的Castleman病1例

柴丛娜 焦建军 靳书滨 石光 程炳坤

邯郸市中心医院口腔颌面外科，邯郸056000

Castleman病（Castleman's disease，CD），又称巨大淋巴结增生症或血管淋巴性滤泡组织增生，是一种以不明原因淋巴结肿大为特征的慢性淋巴组织增生性疾病。该病是一种罕见性疾病，国内外报道较少，临床症状不典型，极易漏诊误诊。CD发生部位常见于纵隔，颈部较少，因其发病病因与人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）和人类疱疹病毒（human herpes virus，HHV）8有关，而引起人们关注。该病于1954年由Castleman等[1]首次描述，尽管CD不是一种恶性疾病，但这种疾病的发展与某些恶性肿瘤有关，最常见的有霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、单克隆性丙种球蛋白病和皮肤异常综合征、滤泡树突状细胞肉瘤、副肿瘤性天疱疮等。临床上应引起重视。

CD以单中心或多中心为特征，组织学上，CD可分为透明血管型和浆细胞型，偶有病例表现出混合特征。临床上透明血管型多为单中心性CD，浆细胞型多为多中心性CD。目前国内外对颈部CD报道较少，本文报道1例发生于颌下的CD，手术切除颌下肿物后病理最终确诊为单中心性透明血管型CD，对其螺旋CT、B超、实验室检查及病理检查结果进行回顾分析，同时回顾CD相关的文献，旨在提高临床医生对CD的认识和诊断水平。

1 病例报告

患者，男性，28岁，2020年12月因“左颌下无痛性淋巴结渐进性肿大6月余”于邯郸市中心医院口腔颌面外科入院治疗。6月余前患者无意间发现左颌下有一肿物，约“花生豆”大小，肿物缓慢增大，曾口服抗生素治疗无效，3 d前于本院行颌下彩超（94182198）检查，结果示：左侧颌下腺旁低回声结节。既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：生命体征平稳，左侧颌下可触及大小3 cm×2.5 cm×2.5 cm肿大淋巴结，质地较韧，边界清，无压痛。心肺腹查体未见明显异常，肝脾肋下未触及，全身浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查：血型B型，Rh血型阳性。肝肾功及血糖检查：谷草转氨酶/谷丙转氨酶0.6，腺苷脱氨酶3.7 U·L-1。尿常规：尿渗透294 mOsm·（kg·H2O）-1。心电图示：1）窦性心动过缓；2）不完全性右束支传导阻滞。心脏彩超示：三尖瓣少量反流。颌下彩超示：左侧颌下腺旁低回声结节（图1）。颈部CT示：左侧颌下区结节，左侧上颌窦炎（图2）。血常规、输血前九项、便常规及凝血五项未见异常。

图1 颌下彩超显示左侧颌下腺旁低回声结节，大小约为2.49 cm×1.47 cm，边界清，外形规则，可见较丰富的血流信号Fig 1 Submaxillary color ultrasonography showed that there was a hypoechoic nodule near the left submandibular gland，about 2.49 cm×1.47 cm in size，with clear boundary and regular shape，and abundant blood flow signals

图2 颈部CT检查示左侧颌下类圆形稍高密度影，边界清楚，密度均匀，大小约2.0 cm×1.7 cm，CT值57 HUFig 2 CT examination of the neck showed a round and slightly high-density shadow in the left submaxillary class，with a clear boundary and uniform density.The size was about 2.0 cm×1.7 cm，and the CT valuewas57 HU

治疗：完善常规检查，全麻下行左颌下肿物切除，肉眼所见肿物为2枚结节，大者3 cm×2.5 cm×2 cm，小者直径1 cm，呈暗红色，切面实性，似淋巴结。术后病理（D202005394）示：肿物为2枚淋巴结，其中较大者符合Castleman淋巴结病（玻璃样血管型），较小者淋巴结呈慢性炎症（图3）。结合临床，最终诊断为左颌下单中心性透明血管型CD。术后给予预防感染及营养支持治疗，患者一般情况良好，无不适主诉，定期随诊。

图3 左颌下淋巴结病理结果示透明血管型CDFig 3 Pathological results of the left submaxillary lymph nodes showing clear vascular CD

2 讨论

本病例因“左颌下无痛性淋巴结渐进性肿大6月余”入院，完善术前检查，全麻下行“颌下肿物切除术”，通过术后病理确诊为左颌下单中心性透明血管型CD。单中心性CD的特点是累及单个淋巴结，通常表现为缓慢增大。可发生于任何淋巴组织，无特定的发病部位[2]。多中心性CD是一种常见于HIV感染环境的全身性疾病，临床表现为弥漫性淋巴结病、脾肿大、贫血和全身炎症症状。CD在口腔颌面部罕见，临床症状不典型，诊断比较困难，He等[3]对国内外颌面部CD进行调查，发现1990—2015年共有225例CD患者，其中207例为单中心性CD，205例为透明血管型CD，认为CD临床和病理类型均与患者的总生存率显著相关。CD临床诊断依赖于组织病理学，迫切需要进一步研究CD的病因及发病机制，以便寻找更好的诊断工具和治疗选择。同时单中心性CD和多中心性CD在病因、临床表现、诊断、治疗及预后上有很大区别，应引起临床医生的关注。

2.1 病因及发病机制

CD的发病机制尚不完全清楚，目前认为白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）是单中心性CD的主要致病病因，IL-6和HHV8是多中心性CD的主要致病病因。研究[4-5]显示，IL-6引起CD的机制为：1）IL-6分泌失调或分泌较多，引起肝脏代谢紊乱，导致出现贫血、发热及乏力等症状，化验结果异常，如炎症标志物异常、白蛋白降低、血红蛋白降低等。2）IL-6刺激B细胞增殖，进一步诱导血管内皮生长因子表达，进而增加血管的生成。HIV相关的多中心性CD与HHV8感染相关。CD中HHV8的阳性率报道不一。Yamasaki等[6]在16例多中心性CD患者中检出HHV8 13例，然而Kim等[7]和Suda等[8]报道的多中心性CD中HHV8阳性率相对较低。这些研究表明，HHV8和HIV可能与CD的发病机制有关。建议所有多中心性CD患者应行HIV检测。IL-6可诱导HIV相关多中心性CD发生。HHV-8在多中心性CD和卡波西肉瘤的发病机制具有关键作用。HIV相关的多中心性CD患者有72%的患者同时或依次被诊断为卡波西肉瘤，并且这两种疾病可能在同一病理标本中共存。因此要警惕卡波西肉瘤的发生，避免漏诊[9]。

2.2 临床表现

CD根据临床表现分为单中心性CD和多中心性CD。单中心性CD患者一般无症状，多数是无意间通过影像学检查发现，也有患者出现局部无痛性淋巴结缓慢增大。单中心性CD常见的部位为胸部，而全身症状（如发热，盗汗，发力等）较少[10]。多中心性CD一般伴有全身炎症症状，出现发热、盗汗、体重减轻及乏力。体格检查显示全身淋巴结肿大，肝脾肿大，也有部分患者出现下肢水肿、胸腔积液、心包积液及腹水[11]。本病例为单中心性CD，主要症状为渐进性颌下淋巴结肿大。术前B超提示左侧颌下腺旁低回声结节内可见较丰富的血流信号。对诊断为透明血管型CD有一定帮助。CD一般影像学检查较难与其他良性肿瘤鉴别。王仁贵等[12]研究认为，胸部CT扫描见中央区分支状钙化并伴有显著均匀强化时，提示单中心性CD可能性大，然而未对位于头颈部CD的影像表现进行报道。本病例位于左颌下区，CT表现为类圆形左侧颌下类圆形高密度影，边界清楚，密度均匀，很难与其他良性肿瘤相鉴别。

2.3 诊断及鉴别诊断

本病例术前颈部CT及彩超均显示边界清楚、密度均匀肿物，与以往单中心性CD影像结果相似[13]，均不能诊断为CD，因此CD的临床和影像学表现不明确，最终确诊需要对病变的淋巴结切除后活检，依据病理结果确诊。大多数单中心性CD患者为透明血管型，其特征为淋巴滤泡和滤泡间透明血管增多，髓质窦闭塞[14]，淋巴细胞增多，并呈“同心圆”排列，典型镜下表现为“洋葱皮”样特征性结构。有时可见一些淋巴细胞是被毛细血管径向穿透，可见类似“棒棒糖”结构。与透明血管型CD相比，浆细胞变异CD的典型表现是淋巴结结构保留更多，淋巴滤泡大小不一，髓质窦局部未闭塞，可见浆细胞。

从病理学角度说，CD是一种排除性诊断，不同的组织学特征导致有不同的鉴别诊断，在非肿瘤性疾病中，CD的浆细胞变异与类风湿性关节炎患者的淋巴结活检以及梅毒性淋巴结炎的病理表现相似[9]，梅毒和类风湿性关节炎可根据临床和实验室检查鉴别诊断。CD的突出临床特点为无症状的淋巴结肿大，需要注意与淋巴结反应性增生、颌下腺多形性腺瘤相鉴别。本病例无炎症性反应症状出现，曾口服抗生素治疗无效，术前影像检查发现肿物密度均匀，无炎症表现。血常规无异常，基本排除淋巴结反应性增生。而病理检查可见典型“洋葱皮”结构与滤泡生发中心小血管增生，彻底排除淋巴结反应性增生的可能。颌下腺多形性腺瘤多见于30～50岁，女性多于男性。生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。颌下区肿块，界限清楚，质地中等，扪诊结节状。一般可活动，不引起功能障碍。影像检查提示为颌下腺内肿物，与颌下腺关系密切，通过影像检查可基本排除颌下腺多形性腺瘤的可能。病理可进一步明确诊断。

2.4 治疗及预后

CD确诊后，相应病理类型明确，临床分期决定治疗和预后，单中心性CD最佳治疗方法是手术切除，要求完整切除，切缘范围未作特殊要求，如病变累及淋巴结群，需切除相关淋巴结组织。如果不能进行完全的外科切除，例如当病变涉及重要结构时，应考虑去瘤手术以减少局部症状或对重要结构的压迫，然后定期随访或者行放射治疗[15]。由于CD血供丰富，在分离过程中可能出血较多，建议钝性分离。多中心性CD治疗方法复杂，利妥昔单抗是目前治疗的主流，对于复发及难治性CD，化疗及抗病毒治疗可作为辅助治疗[9]。利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松，利妥昔单抗联合环磷酰胺、长春新碱和强的松是耐药或快速进展多中心性CD患者的选择。皮质类固醇激素可有效控制CD的急性症状，然而，单用类固醇不太可能长期缓解，应将其用于短期症状控制[16]。

总之，CD的临床表现一般为无症状淋巴结肿大，需要与淋巴结反应性增生、颌下腺多形性腺瘤、淋巴瘤等疾病相鉴别。在辅助检查上，可以选择CT和彩超检查手段，从而对病灶情况进一步了解。但最终确诊要依靠病理检查。病理检查为诊断CD的金标准。局灶性CD首要治疗原则为手术治疗，愈合良好，极少复发。而多中心CD需要更为复杂的全身治疗，预后较差。通过对CD病例的报道，希望临床医生加深对该病的认识，提高诊断，减少误诊，从而选择正确的治疗方案，提高治愈率。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。