A 型主动脉壁间血肿的单中心治疗经验

唐滔，董阿兰，唐浩，宋国宝，张剑锋，周新民

主动脉壁间血肿（intramural hematoma，IMH）是急性主动脉综合征的一个特殊类型，约占急性主动脉综合征的5%～18%[1]。根据Standford 标准，IMH可分为 A 型IMH 和B 型IMH[2-3]。目前，对于B 型IMH，治疗意见已基本统一；但对于A 型IMH，治疗方案尚存在一定争论。本研究回顾性总结我院对于A 型IMH 患者的治疗经验。

1 资料与方法

研究对象：回顾性纳入2015 年1 月至2020 年12 月我院收治的急性A 型IMH 患者共135 例（约占同期收治的A 型急性主动脉综合征患者的9%），根据病情分为稳定型（n=43）和不稳定型（n=92）A 型IMH 患者。所有急性A 型IMH 患者均经全主动脉CT 血管造影（CTA）检查证实：（1）新月形或环行主动脉壁增厚＞5 mm；（2）平扫呈略高于主动脉管壁组织密度的软组织阴影，增强时表现为相对于管腔的低密度影；（3）无内膜片及真、假腔形成。

诊治流程（图1）：所有A 型IMH 患者入院后均绝对卧床休息，予吗啡镇痛，予静脉泵入药物控制血压、心率，维持目标收缩压＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目标心率60～80 次/min。对于入院后病情稳定、无胸痛或其他相关不适、血压和心率控制良好以及CTA 显示壁间血肿厚度＜11 mm、升主动脉直径＜50 mm、升主动脉无破口或溃疡、无心包积液的患者，将其归为稳定型A 型IMH。对于该类患者，采取药物治疗、同时“等待并观察”的策略。如治疗期间无异常，分别于发病后7 d 和14 d复查CTA，若血肿厚度变薄，认为药物治疗有效。当病情进入亚急性期后，患者出院回当地继续药物治疗。如治疗期间患者胸痛难以控制，再发胸痛或出现其他相关不适，或血压、心率控制不佳，或CTA 显示壁间血肿厚度增加，出现心包或胸腔积液，则转为手术治疗或介入治疗。而对于入院后胸痛难以控制或出现其他相关不适，或血压、心率控制不佳，或CTA 显示壁间血肿厚度＞11 mm、升主动脉直径＞50 mm，或出现心包积液的患者，将其归为不稳定型A型IMH。对于该类患者，采取急诊手术治疗。

图1 急性A 型IMH 患者的诊治流程

随访：出院后1～3 个月、6 个月、12 个月以及此后每年复查一次全主动脉CTA。采用门诊、电话、微信等方法进行随访。随访6 个月至6 年，平均随访（4.6±0.8）年。

统计学方法：使用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较使用非配对t检验；计数资料使用例数和百分比表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

患者的一般情况：在135 例急性A 型IMH 患者中，男性90 例，女性45 例；年龄32～77 岁，平均为（56.1±9.3）岁；稳定型A 型IMH 患者43 例（31.9%），不稳定型A 型IMH 患者92 例（68.1%）。

患者的治疗和死亡情况：43 例稳定型A 型IMH患者中，31 例经严格药物治疗后好转出院，药物治疗有效率为72.1%；6 例（14.0%）在观察期转为手术治疗，另有6 例（14.0%）转为介入治疗，无住院死亡。40 例患者成功接受随访（失访3 例，随访率93.0%），均存活。92 例不稳定型A 型IMH 患者中，69 例（75.0%）接受急诊外科手术，无住院死亡，术后随访67 例（失访2 例，随访率97.1%），死亡4例，死亡率为5.8%（4/69）；另外23 例（25.0%）患者虽医生建议外科手术治疗，但因手术禁忌、经济困难或患者家属不愿承担手术风险而选择药物治疗，其中住院死亡2 例，出院后随访21 例（随访率100%），其中死亡3 例，余均存活，死亡率21.7%（5/23）。不稳定型A 型IMH 患者的总死亡率为9.8%（9/92）。

患者的外科手术治疗情况及预后（表1）：共75例患者接受外科手术治疗，其中6 例稳定型A 型IMH 患者由药物治疗转为外科手术，另外69 例为不稳定型A 型IMH 患者。在这75 例患者中，44 例（58.7%）术中可见破口，破口多数位于主动脉弓部（63.6%，28/44）。A 型IMH 的手术方式基本与主动脉夹层手术相同，涵盖常见术式，但以“升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架象鼻术（37 例）”和“主动脉窦成形+升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架象鼻术（14 例）”为主（68.0%，51/75）。术后主要并发症为苏醒延迟（10 例，13.3%）和肺部感染（7 例，9.3%）。在接受外科手术治疗的75 例患者中，总死亡率为5.3%（4/75）。

表1 75 例A 型IMH 患者的外科手术情况及预后

3 讨论

多数西方国家将IMH 归为急性主动脉综合征的一个亚型，诊断上将其与主动脉夹层并列而有所区别，治疗上建议所有A 型IMH 患者进行急诊手术治疗[4-5]。而一些亚洲国家则将IMH 视为急性主动脉夹层的一个病理过程，提出部分A 型IMH 患者可以首选药物治疗[2，6-7]。笔者认为，IMH 和主动脉夹层主要是影像学上存在差别。但从临床表现而言，IMH 和主动脉夹层基本一致。在病理上，虽然传统的IMH 定义为“主动脉壁内出血或局限血肿形成但无内膜破口”[8]，但近年来的研究发现，大多数IMH 存在内膜片破口或微小破口，因此将其定义更改为“具有闭合血栓化假腔的主动脉夹层”[9]。术中检查也证实，除了病变范围和内膜质量有差别外，IMH 本质上也是主动脉夹层。在转归上，IMH 可部分或完全吸收好转，也可进展成为典型的夹层甚至破裂。因此，笔者认为，将IMH 视为主动脉夹层的一个病理阶段更为合理。

自2015 年起，在欧洲和日本相关指南的基础上[5，10]，结合本团队以往的经验，我们将A 型IMH患者分为稳定型和不稳定型A 型IMH 患者。对于稳定型A 型IMH 患者，主要采用药物治疗、同时“等待并观察”的策略。这一策略有两个关键要点：一是在联合使用多种药物的基础上，辅以严格的临床护理和有效的心理治疗，确保患者病情稳定，尤其要保持其血压、心率控制良好；二是注意密切观察患者的病情变化，如出现胸痛难以控制，再发胸痛或出现其他相关不适，或血压、心率控制不佳等，及时复查全主动脉CTA，以帮助判定是否需介入或外科干预。只有患者临床和CTA 表现均改善，才证明药物治疗有效。本研究发现，对于稳定型A 型IMH患者，药物治疗效果良好，72.1%的患者经单纯药物治疗后好转出院且随访满意。即使在药物治疗观察期间发现病变进展，也能及时有效干预。43 例稳定型A 型IMH 患者中，6 例（14.0%）在观察期发现升主动脉壁间血肿进展，转为手术治疗；另有6 例（14.0%）为B 型夹层逆向撕裂引起A 型壁间血肿，复查发现升主动脉壁间血肿有所吸收，但弓降部溃疡或破口加重，遂转为介入治疗。所有转为手术治疗和介入治疗的患者均顺利恢复，无住院死亡。上述经验表明，这一治疗策略合理、有效，同时也说明，现有稳定型A 型IMH 的判定标准是可靠的。然而，令我们惊奇的是，拒绝手术而被动接受药物治疗的多数不稳定型A 型IMH 患者也存活，说明药物治疗对这些患者也有效，但其死亡率高于本院2020 年所有A 型主动脉夹层手术的死亡率（21.7%vs.11.0%），提醒手术对于这类患者的必要性和优先性。

大约45%的A 型IMH 可进展为主动脉夹层甚至破裂，急诊手术治疗依然是不稳定型A 型IMH患者的首选治疗策略[11]。本中心的经验表明，因为IMH 的范围可局限或弥散，A 型IMH 的手术方式基本涵盖了主动脉夹层的所有术式。但多数IMH 很少累及主动脉瓣叶和冠状动脉，导致手术以“主动脉窦成形/升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架象鼻术”为主，手术复杂性较主动脉夹层手术有所降低。同时IMH 内膜撕裂的程度较低，内膜组织的坚韧度也更好，这有利于手术吻合，减少出血。所以，相对于急性A 型主动脉夹层而言，A 型IMH 手术风险有所降低。本研究结果也证实，接受外科手术的患者术后无住院死亡，术后随访总死亡率为5.3%。与主动脉夹层手术相比，A 型IMH 手术死亡率更低，术后并发症也更少。除了人种差异，或许正是由于较好的手术结果，使得西方国家倾向于对所有A 型IMH 患者采取急诊手术的治疗方案[12]。

总之，本中心的经验表明，对于A 型IMH 患者的治疗，可根据其可能的转归来相应处理。对于稳定型A 型IMH 患者，可首选药物治疗，同时“等待并观察”；而对于不稳定型A 型IMH 患者，宜首选急诊手术治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突