综合性全程保温护理在腹腔镜直肠癌手术中的应用效果*

洪惠燕，刘银妹△，于美华，何丽云，吴政鸿

(中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院/厦门大学附属东南医院：1.麻醉科；2.护理部，福建 漳州 363000)

腹腔镜手术是目前临床治疗直肠癌较为成熟的一种手术方法，而手术过程中如何更好地保障患者生命安全，提高其舒适度，减少并发症也逐渐成为临床研究的重点[1]。由于人体为一个恒温状态，轻度低体温是一种不良刺激，会产生一定的应激反应，对生命体征、术后康复的影响较大[2-3]。故如何减少腹腔镜直肠癌术中低体温发生成为手术室护理的研究热点。手术室常规护理更重视疾病和手术本身，并未认识到术中低体温对患者生理造成的不良影响，部分医院考虑到手术室温度超过22 ℃会增加感染发生率，不愿意将手术室温度升高，显著增加了低体温的发生率[4]。本院在常规手术护理基础上，以循证理念、集束化护理为基础，综合多种国内外先进护理理念，形成综合性全程保温护理策略，取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 以2019年2月至2020年9月本院收治腹腔镜直肠癌手术患者104例为研究对象。在纳排标准基础上，将患者随机分为两组。对照组52例患者中男31例，女21例；年龄45～76岁，平均(62.86±6.23)岁；体重指数19～28 kg/m2，平均(24.36±0.89)kg/m2；手术时间1.2～3.7 h，平均(2.82±0.78)h；病理分期：A 期12例，B 期30例，C 期10例；分化程度：低分化10例，中分化28例，高分化14例。试验组52例患者中男32例，女20例；年龄43～77岁，平均(62.16±6.95)岁；体重指数19～29 kg/m2之间，平均(24.13±0.91)kg/m2； 手术时间1.2～3.8 h，平均(2.91±0.62)h；病理分期：A 期13例，B 期28例，C 期11例；分化程度：低分化9例，中分化29例，高分化14例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可比性良好。

1.1.2纳排标准 纳入标准：(1)自愿参与并签署知情同意书；(2)术前体温36.5～37.5 ℃；(3)ASAⅠ～Ⅱ级；(4)手术时间预计在1～4 h；(5)腹腔镜手术；(6)全身麻醉(全麻)。排除标准：(1)手术前基础体温在37.5 ℃以上；(2)重度脱水或电解质紊乱；(3)体温功能调节障碍；(4)合并感染病灶、甲状腺功能障碍等。

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规保温护理。术前访视：(1)加强对患者的健康宣教，并确认患者的身份与基本状况。(2)加强对患者心理疏导，帮助患者缓解自身的不良情绪，若患者存在严重恐惧情绪，护士还需详细介绍手术有效性和安全性，并向患者讲述次日的手术方式、地点、流程及注意事项。(3)询问患者有关于疾病与手术的相关问题,利用自身的专业知识为患者解决问题,打消患者的疑虑。(4)感谢患者的积极配合,并强调在次日手术过程中自己会全程陪伴患者,进一步改善患者的心态。除以上外，将手术室温度控制在24～26℃，给予盖被保暖，并使用颈围和脚套，术中尽量减少对除手术需要外其他部位的暴露，术中输入液体加温至37 ℃。

1.2.2试验组 采用综合性全程保温护理。(1)术前：①加强对患者的健康宣教，在术前访视过程中，强调术前保暖的注意事项，避免感冒，并告知其在麻醉前及时与护士沟通保温的重要性。②加强对患者心理疏导，若患者存在严重恐惧情绪，护士还需详细介绍手术有效性和安全性，术中低体温的应对方法及复温方法，让患者了解手术的准备工作及预防工作，稳定患者情绪状态及心理状态。③积极进行低体温评估，在患者进入手术室前，了解患者的既往病史及既往手术低体温史，并使用低体温风险评分表对患者低体温发生风险进行评估，为术中低体温护理提供依据。④术前做好加温工作，术前30 min，提前在手术床上铺上规格为 50 cm×90 cm的凝胶啫喱垫，主要铺设在臀部、背部下方，垫上常规铺设手术床。在凝胶啫喱垫下铺设RC-2000水循环式变温毯，温度控制在15～39 ℃，变温毯需和凝胶啫喱垫大小一致。在患者入室之前，打开水循环式变温毯，将温度升高至36.5～37.0 ℃，保证手术床温度始终高于人体体温。(2)术中：①完善术中体温监测，在常规保温护理基础上，使用心电监护仪连接鼻咽部温度探头，测定患者术中体温，除特殊时间点外，每半小时记录1次体温(T)、心率(HR)、血压、血氧饱和度等。若患者属于高龄、体质虚弱患者，还需增加T监测频率，及时掌握患者的术中T实际变化，及时发现低体温现象的发生，及时启动有效的复温措施和保温措施，纠正患者的低体温现象。②实现针对性手术室温度调节，手术室护士必须重视手术室保温这一工作，手术前完成消毒和通风工作后，基于患者的病情、体质评估结果，调节手术室内温度，保证手术室内温度和患者实际T的契合度，保证患者入室后不会受到寒冷刺激，预防术中冷空气导致的低体温现象。但考虑到手术室内温度在22 ℃以上时，发生感染概率显著提升，主治医师在这一环境下实施手术，也存在明显不适感。所以，手术开始的第1小时，必须以患者舒适度为主，将手术室温度调节至患者舒适状态。手术进行期间，尽量缩短患者的皮肤、内脏暴露时间，及时做好患者的四肢保暖工作。③做好术中液体加温工作，术中护士还需采用主动加温方法：手术中静脉输注液体及血液制品均加温到37 ℃再输注；灌洗液温度加热至38～40 ℃。但考虑到加热速度过快，液体会产生气泡，会造成潜在威胁，所以液体加热尽量采用恒温箱进行。但考虑术中可能存在紧急输液、输血等现象，所以必须根据实际情况，选取适宜加热方法，保证术中所使用的各种液体温度和人体相近，避免冰凉液体对人体造成的刺激。④做好气腹加温工作，腹腔镜手术需要建立气腹，若能对CO2气腹加热，可有效缓解术中低体温现象。现今，市面上有一部分自动化灌注CO2气腹机具备温度调节功能，可在为患者建立气腹的同时，进行气腹加温操作。但为了保证这一操作的及时性和准确性，仪器应用之前需做好医护人员的培训工作，保证医护人员能够娴熟应用这些仪器设备，保证气腹加温工作顺利进行。⑤术中常规保温护理，患者入室后，充分暴露手术部位，但其他部位，尤其是颈部、足部及上下肢等，均需覆盖保温毯，全面覆盖，预防相关部位温度骤然下降，诱发低体温。将保温毯目标温度设定为37 ℃，同时采用自制保暖被为患者覆盖保暖。⑥做好导管复温护理，使用气管导管之前，需提前应用温盐水冲洗导管，并和温热交换器进行连接，保证呼吸道温度适当，预防冷空气骤然侵袭对呼吸道造成刺激，加强患者的手术应激反应。⑦做好低氧加温护理，若患者术中需要吸氧，则需提供温热式吸氧，将氧气温度调节在26～30 ℃。(3)术后：在麻醉复苏过程中，持续为患者做好保温措施，采用加厚保暖被覆盖，每15分钟记录1次患者T，一旦T出现低于36 ℃情况，立即为患者采用保温毯加热，直至T升高至36.5 ℃再转移到病房内。

1.2.3观察指标 记录两组患者进入手术室时，气腹前5 min，气腹后5、30 min，关闭气腹后5 min的T、HR及呼气末二氧化碳分压(PETCO2，无进入手术室时)。记录两组患者在手术期间、手术后半小时于监测室内的寒战发生率。寒战评估采用床旁寒战评估量表(BSAS)，采用视觉与触诊相结合方法由双人评估。

2 结 果

2.1两组患者不同时间点T、HR、PETCO2比较 两组患者进入手术室时T及HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。试验组开始手术后不同时间点T均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组气腹前5 min、气腹后 5 min HR、PETCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，试验组气腹后30 min、关闭气腹后5 min HR高于对照组，PETCO2低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1～3。

表1 两组患者不同时间点T比较

2.2两组患者寒战发生情况比较 试验组患者术中、术后半小时内寒战发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组患者不同时间点HR比较次/分)

表3 两组患者不同时间点PETCO2比较

表4 两组患者寒战发生情况比较[ n(%)]

3 讨 论

直肠癌是临床常见恶性肿瘤，临床多采用外科手术治疗疾病。随着微创手术的普及应用，腹腔镜根治术已经取代了传统开腹手术[5-6]。传统开腹手术不仅需要制造较大的手术切口，手术创伤比较大，术中内脏在空气中的暴露范围比较大，内脏暴露时间比较长，更容易发生低体温、诱发感染等严重并发症[7-8]。相较于传统开腹手术，腹腔镜根治术只需要在人体制作3～4个1 cm左右的小切口，置入相应的腹腔镜仪器设备，在腹腔镜直视下便可完成手术操作，内脏无须长时间暴露在空气中，手术时间比较短，手术安全性更高[9]。但腹腔镜根治术想要正常开展，还需借助气腹机创建气腹，充分充盈腹腔，才能保障手术视野。但气腹的创建，会导致人体腹腔中的热量丢失，诱发术中低体温现象[10]。

低体温现象可导致患者出现术后寒战及CO2的蓄积，与患者预后密切相关。人体体温的恒定，是维持生理功能的一个基本保证。临床调查研究显示，有50%左右的全麻手术患者会出现低体温，而腹腔镜直肠癌手术时间较长，且癌症作为长期消耗疾病，患者普遍状态较差，在手术中容易发生低体温现象[11]。临床有研究明确指出，术中低体温是多种因素共同作用所致[12]。除了腹腔镜手术这一根本因素，麻醉药物选择及麻醉方式选择、术中所用液体的问题、气腹温度、医护人员的术中低体温预防意识和实施低体温预防策略的能力等因素都是导致术中低体温发生的主要原因。也有研究指出，进行大面积浸润或是全麻诱导，均可在患者麻醉1 h后令中心T下降1.6 ℃以上，继而导致术中低体温发生[13]。再者，术中需要应用各种补液、血液及冲洗液，液体温度若和人体温度相差较大，也会对人体造成寒冷刺激，容易发生术中低温，还会诱发术后寒战，影响胃肠道正常恢复。同时，低体温虽然可以减少器官消耗，但是持续低体温会导致生理指标紊乱，内环境失衡，引起血红蛋白与氧的亲和力升高，使氧释放减少，CO2排出困难[14]。在腹腔镜手术过程中，CO2会通过腹膜吸收入血，容易引发机体CO2蓄积，而持续低体温则会导致CO2排出减慢。此外，低体温的发生还会抑制机体的免疫能力，增加手术后伤口感染发生率，并会抑制心肌收缩，降低心输出量，增加血液黏滞度，并可能会影响凝血功能，导致凝血酶活性降低[15]。

本研究采用综合性全程保温护理，开展过程中在手术前加强了低体温宣教及评估，有助于提高患者配合度，加强护士对每例患者低体温风险的预测能力。术中完善体温监测，可及时发现温度的异常下降，及时启动应急措施，升高患者T。实现针对性手术室内温度调节，可根据手术时间调节室内温度，最大限度提升患者和主治医师的舒适感。做好液体复温工作，可有效消除寒冷液体进入人体造成的寒冷刺激、寒冷效应，可避免体内热量大幅度丢失。做好气腹加温工作，可保证气腹建立时充入的CO2温度适宜，避免寒冷气体导致的热量丢失现象。术后麻醉复苏期间，积极的T测定及主动干预，也能够避免患者术后低体温的发生。研究结果显示，试验组手术开始后不同时间点T均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组气腹后30 min、关闭气腹后5 min HR高于对照组，PETCO2低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组患者术中、术后半小时内寒战发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，以上研究数据表明综合性保温护理可以维持患者术中T，同时促进CO2排出。

综上所述，使用综合性保温护理可以通过改善患者低体温现象和由低体温导致的CO2蓄积从而降低患者术后寒战、胃肠道恢复慢及伤口感染发生率等术后并发症，为手术患者的预后提供有力保障。