11例头癣患者皮肤镜特点回顾性分析

苏家光， 温斯健， 李文宇， 黄家灿， 郑文军

广西医科大学第一附属医院皮肤科，广西 南宁 530021

头癣由皮肤癣菌感染头皮及毛发引起[1]。我国常见头癣病原真菌主要为犬小孢子菌、须癣毛癣菌、紫色毛癣菌、断发毛细癣菌、铁锈色小孢子菌和许兰毛癣菌等，根据病原菌和临床表现的不同，可以分为白癣、脓癣、黑点癣和黄癣[1]。头癣诊断以真菌学检查为金标准，真菌镜检阳性和(或)真菌培养分离到皮肤癣菌可以确定为头癣感染[2]。然而真菌学直接镜检灵敏度低[3]，而且真菌培养阳性率低，耗时长，受限于样本量、样本污染或前期抗真菌药物暴露[4]，大大延误了临床诊断。此外，成人头癣或表现为弥漫性脱发的头癣,由于临床表现不典型，常常不能被首先考虑诊断为头癣[5]，导致诊断困难和治疗延误。基于此，有必要探索新的头癣早期诊断方法。

皮肤镜是皮肤科近年来出现的一种新型带偏振光光源皮肤放大镜[6]检测设备，利用光学放大和偏振技术，实时动态地监测皮损[7]，皮肤镜检查与直接镜检相比具有更高的敏感性[3]，有助于在获得培养结果前正确诊断。头癣皮肤镜特征性改变为逗号样发、螺旋状发和营养不良毛发[8]。而不同菌种引起的头癣在皮肤镜下具有各自的特点[9]。本研究旨在通过探索不同病原真菌所致头癣的皮肤镜下特点，为临床提供早期诊断依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

11例头癣患者来源于2019—2021年广西医科大学第一附属医院皮肤科。

诊断标准：根据2018版《中国头癣诊断和治疗指南》[2]，在排除具有相似症状的其他疾病后，临床表现典型、镜检阳性和/或真菌培养分离皮肤癣菌的患者被诊断为头癣。纳入标准：首诊真菌涂片为阳性、确诊为头癣且已完善皮肤镜的患者。排除标准：皮肤镜检查为头癣，但真菌检查为阴性的患者。

1.2 方法

回顾性分析11例头癣患者的皮肤镜特点，观察其逗号发、螺旋状发、营养不良毛发、断发、感叹号发、黑点征[10]、黄点征[11]、鳞屑、脓疱、脓痂等，总结犬小孢子菌与断发毛癣菌螺旋状发皮肤镜下改变。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 24.0软件进行统计分析，犬小孢子菌与断发毛癣菌螺旋状发检出率比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入11例，其中男8例，女3例；未成年人10例，成年人1例；白癣8例、脓癣3例、黄癣和黑癣0例。白癣患者主要表现为圆形或椭圆形灰白色鳞屑性斑片，可有卫星病灶(图1)；患区头发一般距头皮2～4 mm处折断，外围白色菌鞘；一般无自觉症状，偶有轻度瘙痒。脓癣患者典型表现为一个至数个圆形暗红色、浸润性或隆起性炎性肿块，表面群集毛囊性小脓疱，毛囊孔呈蜂窝状，挤压可排出少量脓液(图2)；患区毛发松动易拔出；可有程度不同的疼痛和压痛，附近淋巴结常肿大。

8例白癣中：5例为犬小孢子菌，3例为断发毛癣菌。3例脓癣中：1例为须癣毛癣菌，1例为红色毛癣菌，1例未做菌种鉴定。在全部头癣中逗号发6例(54.55%)，螺旋状发3例(27.27%),营养不良发7例(63.63%)，断发7例(63.63%)，黑点征8例(72.73%)，鳞屑、脓疱及脓痂各10例(90.90%)，未见感叹号发和黄点征。按照临床分型，白癣中可见逗号发6例(图3A)、螺旋状发3例(图3B)、营养不良发7例(图3A)；脓癣中3例全为营养不良发(图3C)，具体见表1。按照菌种类型，犬小孢子菌中可见逗号发5例、营养不良发4例；断发毛癣菌中可见逗号发3例、螺旋状发3例、营养不良发2例，不同菌种间螺旋状发检出率差异有统计学意义(2=8.00，P=0.18,表2)。

分析显示，在白癣患者中，犬小孢子菌感染的头癣逗号发占比较高，未检出螺旋状发；断发毛癣菌感染的白癣逗号发和螺旋状发占比较高(100%)，提示如白癣患者同时出现营养不良发，逗号发和螺旋状发提示断发毛癣菌感染的可能；如只出现营养不良发，逗号发提示犬小孢子菌感染的可能。

图1 白癣患者临床图片 图2 脓癣患者临床图片 图3 皮肤镜表现 3A:白癣患者营养不良发(红圈)和逗号发(蓝圈)；3B:白癣患者螺旋状发(红圈)；3C：脓癣患者营养不良发(红圈)

表1 不同临床类型头癣皮肤镜特征 [例(%)]Table 1 Dermoscopic characteristics of tinea capitis [Case(%)]

表2 不同菌种类型皮肤镜特征 [例(%)]Table 2 Dermoscopic characteristics of Trichophyton tonsurans and Microsporum canis [Case(%)]

3 讨论

头癣是一种真菌感染性疾病，好发于儿童。由于感染会损害头发和头皮毛囊，表现为红斑、脱屑、脱发、脓肿和/或治愈后局部的疤痕形成[12]，影响患者身心健康。而随着老龄化社会的到来，免疫抑制、糖尿病、贫血、长期使用局部或全身性皮质类固醇人群的增多，成人头癣尽管不常见，但也值得引起重视。头癣仍然是发展中国家的一个重要公共卫生问题[13]。

近年来，随着皮肤镜在皮肤疾病中应用的兴起[14]，越来越多的学者将其应用于头癣的早期诊断及鉴别诊断中[15]。皮肤镜不仅在头癣的诊断和治疗监测中具有重要作用，而且与真菌培养结果之间具有良好相关性[9]。2008年Slowinska等[16]首次描述了因犬小孢子菌感染引起的2例儿童头癣，提出逗号发是头癣特有的皮肤镜下征象，并可据此与斑秃进行鉴别。此后，Hughes等[17]报道了一种新的皮肤镜征象——“螺旋状发”。螺旋状发由充满菌丝的毛干开裂和弯曲造成[3]，被认为是发内型头癣的一个标志，在毛癣菌属中发生率比小孢子菌属高。对螺旋状发进行直接镜检可发现弯曲的头发充满数量非常多的发内菌丝和孢子[18]。在对37篇有关文献进行总结的系统性综述中提到，逗号发、螺旋状发、莫尔斯电码样头发、“Z”字形头发等是头癣皮肤镜下的特征性改变[19]。

本研究纳入8例白癣患者，3例脓癣患者，结果发现，螺旋状发对于犬小孢子菌和断发毛癣菌鉴别具有特异性。皮肤镜作为一种简单、方便、快速的新型无创诊断工具，在头癣患者真菌培养前，对初步区分犬小孢子菌和断发毛癣菌有一定指导意义。但本研究头癣总病例数及头癣种类过少，除了犬小孢子菌和断发毛癣菌感染白癣患者皮肤镜特征比较外，并无有关脓癣和黑点癣皮肤镜特征比较，尚需更多的病例证实。