李延萍主任中医师治疗失眠的临证经验

尚存芸 张莹 李延萍

【摘 要】 失眠是临床常见、多发疾病，严重影响着人们的生活质量及身心健康。目前治疗失眠的方法繁多，以药物治疗为主，但因失眠的机制及影响因素复杂，临床疗效多不显著，且具有一定的药物依赖性，故而从中医药上寻求帮助。李延萍主任中医师长期从事中医药临床工作，治疗失眠效果显著。其临证以“主症”为纲，认为失眠的病位在肝、脾、心、肾四脏，始终贯穿燮理阴阳之法，灵活运用“调肝”“健”“脾”“安心”“益肾”四则，兼以清热、化痰、祛湿、活血。

【关键词】 失眠;李延萍;名医经验

【中图分类号】R249;R259   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2022）03-0082-03

Chief Physician Li Yanping’s Clinical Experience With Insomnia

SHANG Cunyun1，2 ZHANG Ying2 LI Yanping2△

1. Hunan University of Traditional Chinese Medicine ，Changsha 410208，China;

2. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine ，Chongqing 400021，China

Abstract：Insomnia is a common clinical disease， which seriously affects people’s quality of life and physical and mental health. At present， there are many methods for the treatment of insomnia， mainly drug treatment， but the mechanism and influencing factors of insomnia are complex， the clinical effect is not significant， and has a certain drug dependence，so seek help from traditional Chinese medicine. Chief physician Li Yanping has been engaged in the clinical work of traditional Chinese medicine for a long time and has a remarkable effect in the treatment of insomnia. Its clinical symptoms are based on the “main syndrome”. It is believed that the disease of insomnia is located in the liver， spleen， heart and kidney， which always runs through the method of regulating yin and yang， and flexibly uses the four principles of “regulating the liver， invigorating the spleen， reassuring the heart and tonifying the kidney”， as well as clearing heat， resolving phlegm， removing dampness and activating blood circulation.

Key words：Insomnia; Li Yanping; Famous Doctors’s Experience

睡眠是人類生活中重要的组成部分，优质的睡眠可以保证机体的生理功能正常和稳定[1]。失眠是临床常见的症状，通常表现为入睡困难、睡中易醒、睡中早醒、睡中多梦、醒后再难复睡、甚至彻夜不眠并兼有日间功能障碍[2]。当睡眠的伊始与持续出现障碍，睡眠周长与质量不能够满足正常生理及社会功能时，失眠便成为困扰机体的一种疾病，我国约有近一半的人群存在不同程度的睡眠问题[3]。

重庆市名中医李延萍长期从事中医药防治人群亚健康慢病管理，为硕士研究生导师、重庆市名中医，师从已故重庆市名中医李松龄，善于勤求古训，集众家之长，经时相合，临床治疗失眠经验丰富，效果显著。现将李延萍主任中医师治疗失眠经验总结如下。

1 中医病名

关于失眠，早在殷墟甲骨文中就有“寐”“寝”“梦”的记载，随着时代的发展，在《难经》《黄帝内经》《伤寒论》等诸多中医经典古籍中也有记录。其中有“不寐”“目不瞑”“不得卧”“少睡”“无眠”等均是关于失眠的记载 [4]。

2 病因病机

李延萍主任医师认为，失眠是在多因素复合影响下发生的，多与外感六淫、情志过极、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等因素相关。失眠虽然病因繁多，但究其病机变化，不外乎脏腑阴阳失调，虚者不养，实者受扰。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑。阴气尽而阳气盛，则寤矣。”[5]李延萍主任医师认为脾化生水谷，上奉于心，受藏于肝，充养肾精，可使心神得养，肝体柔和，肾精滋养。上焦心火为阳，下焦肾水为阴，阴阳互为之根，上焦阳气能下降潜藏，与下焦阴气相合，故而人能入睡;相火内守，得心阳相助，则能熟睡;卫阳上升，得肾精相济，则能寤然。当脏腑之气有升无降，阳不入阴，阴不敛阳就会出现失眠。

3 以症为纲，分脏论治

李延萍主任医师在治疗失眠中发现，患者多以某一特定表现就医，其中难以入睡、眠浅易醒、睡中多梦、易醒或醒后再难入睡、甚至彻夜不眠等为临床常见症状。故在治疗中常以“主诉”为纲，抓其主要症状，分脏论治，然后辩寒热虚实，加以施治，从而可对症下药，受益良多。

3.1 入睡困难 李延萍主任医师认为以入睡困难为主要症状的患者，其发病多与肝相关。《灵枢·本神》言“肝藏血，血舍魂”，魂寄于血，血藏于肝，魂能收舍，人可入眠。而多数入睡困难的人群多集中在子时足少阳胆经循行的时间段，即23点至次日凌晨1点之间，而胆附于肝，互为表里，相互为用[6]。对于入睡困难型患者，李延萍主任医师在临证中结合子午流注理论，从肝论治，分清虚实，肝血虚而不得眠者多以酸枣仁汤为基础方加减，辅以桂枝、白芍养阴柔肝;肝旺不得眠者多以龙胆泻肝汤为基础方加减，加以龙骨、牡蛎降逆平肝，肝郁不能眠者多以逍遥散为基础方加减，以凌霄花、合欢花、玫瑰花三者组成药对以理气疏肝。

3.2 睡中易醒 《素问·逆调论》云“胃不和则卧不安”，认为失眠与脾胃关系密切[7]。脾胃为中焦枢纽，气血生化之源，可使清阳得升，浊阴得降，气机调和，外邪无凑。脾气调达，一方面，可使卫气行于阳，入于阴;另一方面，可使营血得于养，敛于阳;神即安和，故而得卧。然脾气升降失职，意不安舍于脾，或化源不足，血不充养于心，脾意与心神不安，阴阳嘈杂，故见梦中易醒。病程日久，脾虚失运，兼见痰浊内生，痰为水邪，心火畏水，故可见易惊。李延萍主任医师凡见易醒兼见心悸健忘者，常以归脾汤为基方，同时运用茯苓、茯神之药对加强健脾安神之功，若病情较为严重，常合用安神定志丸益气镇惊;而对于痰浊扰心者，多在温胆汤上化裁，以痞满、纳差、便溏等痰浊较重者常常加入薏苡仁、石菖蒲化痰宁神，以痞满、口苦、心烦等痰火较重者则多加入黄芩、茵陈清热化痰。

3.3 睡中多梦 《灵枢·淫邪发梦》中言：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”认为梦的产生的機制是“魂魄飞扬”[8]。心卧则梦，当心神失其所主，魂魄失于制约，人体会产生超出正常神志活动的意识，表现为梦。故而李延萍主任医师认为当心肾不宁，神失所主之时，就会表现为多梦，其病机常常为阴盛阳虚。在治疗上，多选用天王补心丹加减，并根据梦境的不同，择选药物。对于梦中易怒者，配以柴胡、白芍等调肝;对于梦中易惊、易恐者，加重柏子仁用量，酌情加入赭石、龙齿等重镇安神药;对于梦中身重不举者，合以半夏秫米汤以理脾安神。

3.4 彻夜不眠 对于失眠病情较重，甚至彻夜不眠的患者，李延萍主任医师认为病位多在心肾。正如陈士铎在《辨证录》提出“人有昼夜不能寐，心甚烦躁，此心肾不相交耳”的观点。心阳不能下通于肾，肾水失温;肾阴又不能上济于心，心火亢盛，阳不入阴，阴不敛阳，则夜不能寐。李延萍主任医师治疗此类患者，常常在交泰丸基础上加入远志，取其补心益肾，通窍安神之功。对于脉必微细者，多合用黄连阿胶汤化裁，该类患者常常表现为五心烦热、潮热盗汗等阴虚症状;而对于以情绪低落、躯体感觉异常者，多用柴胡加龙骨牡蛎汤或柴芍龙牡汤加减。此外，对于彻夜不眠或病程日久的患者，李延萍主任医师认为其多伴有血瘀之证，临床善用川芎、丹参等药物以活血化瘀，达到气血调和的目的。

4 典型病例

病例1：冯某，男，37岁，2020年7月7日初诊，患者诉眠差10余年，间断口服右佐匹克隆片助眠，眠浅易醒，多梦，伴有多汗、乏力，易疲倦，平素性格急躁，纳可，偶有便溏，尿黄;舌红，苔黄腻，脉沉细。既往低血糖、心动过缓病史，半年前行胆囊结石取出术。中医辨证：不寐（痰火内扰，心神不安证）。治以清热化痰，健脾养心安神。方选温胆汤合酸枣仁汤加减，处方如下：竹茹10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，枳壳10 g，炙甘草6 g，酸枣仁20 g，知母6 g，川芎6 g，薏苡仁20 g，山药30 g，柴胡10  g，黄芩10 g，肉桂6 g。上药水煎服，每日分温三服，口服7剂。2021年7月14日二诊，诉易醒多梦、疲倦感好转，汗出减少，伴口苦，舌脉同前，较前方去炙甘草加入甘草6 g、茵陈10 g，薏苡仁加量至30 g，再进7剂。2020年9月29日三诊，患者诉失眠好转后，无汗出，自行停药2月余，症状反复，见舌红，胖大，苔黄腻，脉沉细，较二诊方加入牡蛎20 g，合欢花10 g，嘱患者按时就诊，调理月余，诸证皆愈。

按语：本案以“眠浅、易醒、多梦”为主症，多责之于心、脾两脏，且伴舌红、苔黄腻、多汗等痰热内蕴之象，疲倦、乏力、便溏为脾虚之佐证，故而可辩证为痰热内扰，心神不安证。方选温胆汤合酸枣仁汤以清热除烦，养血安神。方中重用酸枣仁入心肝两经，取其甘平之性以安神助眠，薏苡仁一则健脾，二则利小便以除湿化痰，两仁合用以安心脾。黄芩可清上焦之热，燥中焦之湿，与柴胡相用，兼可清少阳之热;知母滋阴清热，竹茹清热豁痰，陈皮、枳壳行气化痰，半夏、茯苓健脾除痰，川芎可疏其血气。诸药合用，共清痰热，以安心脾，兼养肝血，辅以化瘀，令其气血调达，而致和平，仅用七剂，疗效显著。二诊加入茵陈以加强清热利湿之功，恐炙甘草温补燥热，故而易甘草以清热。然患者病程日久，非几剂可愈，故需以月为期。但患者自行停药，乃致症状反复，加入牡蛎质重安神，以求效速。患者平素性急，以合欢蠲忿，解郁安神。后遵嘱复诊，继服此方调理，可彻夜安睡，诸病皆愈。

病例2：王某，女，33岁，2020年9月30日初诊，患者诉失眠1月余，主要表现为入睡困难、睡中易醒，时有多梦，伴有气短、乏力、口干欲饮;易焦虑，便溏，小便调。月经周期规律，量一般，有血块，经前乳房胀痛。舌暗红，苔黄腻，脉沉细。中医辨证：不寐（肝郁脾虚证）。治以疏肝解郁，健脾安神。方选归脾汤加减，处方如下：太子参30 g，黄芪25 g，白术5 g，茯苓15 g，茯神15 g，薄荷6 g，当归15 g，柴胡6 g，甘草6 g，白芍10 g，升麻6 g，益母草15 g，仙鹤草25 g，合欢花12 g，玫瑰花12 g，凌霄花12 g。上药水煎服，每日分温三服，口服7剂。2020年10月12日二诊，患者诉多梦次数减少、入睡较困难，然偶有睡中易惊，气短乏力、口干欲饮明显好转，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉细。较前方加入远志5 g，石菖蒲10 g，再进14剂，入夜寐安。

按语：《血证论》云：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝。”患者平素情志易于不遂，肝气常失于调达，气郁而致魂不入体，故而可见入睡困难;肝木易克脾土，脾伤升降失职、运化不利，意不安舍于脾，故而见梦中易醒，伴见气短乏力、便溏。选用疏肝解郁、健脾养血之逍遥散，以凌霄花、合欢花、玫瑰花三药加强疏肝解郁之功，参、芪、术、草补益脾土，取归脾之意，脾土不升多赖之于肝木不达，加一味升麻畅升木气，脾土自愈。诸药合用，肝脾同调，对证下药，诸症且轻。二诊出现易惊之象，为脾虚失运，痰浊内生，痰为水邪，心火畏水所致，故而较前方加入石菖蒲、远志以化痰宁神;连服数剂后可安然入睡。

参考文献

[1]韩芳，唐向东，张斌.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志，2017，97（24）：1844-1856.

[2]蘇亮，陆峥.2017年中国失眠症诊断和治疗指南解读[J].世界临床药物，2018，39（4）：217-222.

[3]武润梅，王芝平，梁晶晶，等.失眠综述及临证举例[J].光明中医，2017，32（7）：939-941.

[4]李丽娜.近10年中医药治疗失眠症的研究进展[J].中医药信息，2018，35（3）：119-123.

[5]黄帝内经·灵枢[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[6]刘磊，张光霁，李晓娟.论中医论治不寐当以肝胆为先[J].中华中医药杂志，2018，33（5）：1773-1776.

[7]黄帝内经·素问[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[8]赵百孝.中医对梦的认识[J].中国中医基础医学志，2004（4）：4-7.

（收稿日期：2021-05-13 编辑：黄丽君）

基金项目：重庆市科研院所绩效激励引导专项项目（cstc2019jxj1130011）;李延萍名老中医药专家传承工作室（编号：cqzyymzygzs-001）。

作者简介：尚存芸（1996-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为风湿免疫疾病的中医药治疗。E-mail：1275615333@qq.com

指导老师：李延萍（1953-），女，汉族，硕士生导师，主任医师，研究方向为中医药防治亚健康的慢病管理及脾胃病、风湿病的临床研究。E-mall：840051779@qq.com