儿童细菌性肺炎与肺炎支原体肺炎合并中至大量胸腔积液临床特征及预测指标研究

王 坤 孔小行 成芳芳 田健美 周卫芳

肺炎是儿童时期最常见的疾病之一，是5岁以下儿童最常见的死亡原因，引起肺炎的病原体较多，而细菌及肺炎支原体是较为常见的两种病原体[1，2]。胸腔积液是肺炎常见肺内并发症之一,其可加重肺炎患儿的症状及导致肺炎患儿恢复时间延长，尤其是中至大量胸腔积液患儿，其治疗更加困难，给患病儿童带来更大的身心负担[3]。细菌感染、肺炎支原体感染所致的肺炎合并中至大量胸腔积液患儿临床并不罕见，但关于两种不同病原菌感染所致的肺炎合并中至大量胸腔积液患儿临床特征及早期预测指标的研究报道较少。因此，本研究回顾性分析比较此两种不同病原菌感染患儿的在临床特点及实验室检查等方面的差异，寻找相关的预测指标，为临床医生早期识别、规范诊治该病提供理论依据。

资料与方法

1.研究对象：选取2015年6月～2020年6月在苏州大学附属儿童医院住院治疗的55例肺炎合并中至大量胸腔积液患儿。根据致病病原菌不同，分为细菌性肺炎合并中至大量胸腔积液组(23例，细菌组)及肺炎支原体肺炎合并中至大量胸腔积液组[32例，肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)组]。

肺炎合并中至大量胸腔积液纳入标准：①胸部X线片或胸部CT检查表现为肺炎；②伴有胸腔积液，中量胸腔积液(液面上缘在第4肋骨与第2肋骨前段之间)，大量胸腔积液(液面上缘在第2肋前段以上)[4,5]。排除标准：患有先天性心脏病、原发性免疫缺陷病、肾病、肿瘤、支气管哮喘等基础疾病者。

细菌感染的纳入标准：痰培养、支气管肺泡灌洗液培养、胸腔积液培养和(或)血培养(其中一种或多种方式)鉴定出明确的细菌。排除标准：入院后经病原学检测发现合并其他病原感染者。

肺炎支原体感染的纳入标准：①鼻咽吸出物和(或)支气管肺泡灌洗液MP-DNA阳性；②单份血清特异性MP-IgM抗体阳性；③起病4周内双份血清MP-IgG抗体滴度有4倍或以上升高；符合其中2项阳性可确诊为MP感染。排除标准：入院后经病原学检测发现合并其他病原感染者。

2.研究方法：回顾性分析比较两组患儿的一般资料、临床表现、实验室检查、治疗、转归等。

结 果

1.一般资料：细菌组患儿23例，其中男患儿12例，女患儿11例，患儿年龄11.37～132.00月龄(56.66±38.49月)；MP组患儿32例，其中男患儿17例，女患儿15例，患儿年龄49.00～174.00月龄(100.28±34.71月)；细菌组患儿年龄明显小于MP组(P<0.001)，而两组在性别方面比较，差异无统计学意义，且两组大量胸腔积液患儿所占比例比较，差异无统计学意义。23例细菌组患儿中，肺炎链球菌15例，金黄色葡萄球菌5例，铜绿假单胞菌2例，流感嗜血杆菌1例。55例患儿既往均健康，均无基础疾病(表1)。

2.症状、体征：55例患儿均有发热症状，细菌组发热时间为15.61±9.36天，MP组发热时间为13.13±4.25天，两组比较差异无统计学意义(表1)。55例患儿中24例出现呼吸急促，其中细菌组15例(65.22%)明显高于MP组9例(28.13%)，两组比较，差异有统计学意义(P=0.006)；而两组患儿发生坏死性肺炎数比较，差异均无统计学意义(表1)。

表1 两种病原菌感染所致中至大量胸腔积液患儿临床特征比较

3.肺外系统损害：细菌组14例(60.9%)患儿出现肺外系统损害，其中消化系统受累8例，主要表现为肝功能异常、肝脾大、腹腔积液及中毒性肠麻痹，出现心肌损伤者7例，出现肾损伤者2例，血液系统受累4例，主要表现为溶血性贫血、血小板计数减少；5例(21.7%)患儿同时出现2种及以上的肺外系统损害。MP组15例(46.9%)患儿出现肺外系统损害，其中消化系统受累12例，主要表现为肝功能异常、肝脾大及腹腔积液，出现心肌损伤者6例，4例(15.6%)患儿同时出现两种及以上的肺外系统损害。两组患儿肺外系统损害发生率比较，差异无统计学意义(P=0.305)。

4.实验室检查结果：(1)外周血检查:与MP组患儿比较，细菌组患儿白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP、PCT、纤维蛋白原明显升高；而CD3+淋巴细胞百分比、CD3+CD8+淋巴细胞百分比较MP组降低，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。(2)胸腔积液检查：细菌组23例患儿，15例(65.22%)行胸腔闭式引流，MP组32例患儿，7例(21.88%)行胸腔闭式引流，两组胸腔闭式引流比例比较，差异有统计学意义(P=0.001，表1)。比较细菌组与MP组患儿胸腔积液检查，结果显示细菌组患儿的白细胞计数、中性粒细胞百分比、乳酸脱氢酶明显高于MP组，而葡萄糖低于MP组(P<0.05，表3)。

表2 两种病原菌感染所致中至大量胸腔积液患儿外周血检查比较

表3 两种病原菌感染所致中至大量胸腔积液患儿胸腔积液检查比较

5.治疗与转归：所有患儿在住院期间均以抗菌药物治疗(万古霉素、β-内酰胺类抗菌药物、大环内酯类等抗菌药物)，根据病情需要，部分患儿行吸氧、支气管镜检查及肺泡灌洗等治疗。细菌组吸氧患儿例数明显高于MP组(P<0.001)，而支气管镜检查显示，MP组患儿形成痰栓的比例明显高于细菌组(P=0.033)。细菌组中有3例患儿，因肺部炎症、胸腔积液吸收欠佳行手术治疗，后均体温正常，临床症状好转出院，而细菌组患儿住院时间明显长于MP组(P<0.001)。出院后患者定期门诊随诊，其中4例患者因再次出现发热、咳嗽、呼吸急促、门诊随访影像学检查显示肺部炎症长期未完全吸收等情况再次入院，其中细菌组1例，MP组3例(表1)。

6.细菌性肺炎合并中至大量胸腔积液各相关因素的临界值：经单因素分析后，应用两组差异有统计学意义的指标绘制ROC曲线，其中胸腔积液白细胞计数、胸腔积液乳酸脱氢酶、胸腔积液葡萄糖及C反应蛋白AUC值提示存在一定的诊断价值,当胸腔积液白细胞计数≥10070.00×106/L，胸腔积液乳酸脱氢酶≥4542.20U/L，胸腔积液葡萄糖≤3.42mmol/L，C反应蛋白≥63.9mg/L时，提示该患儿肺炎旁中大量胸腔积液系细菌感染所致(表4)。

表4 细菌性肺炎合并中至大量胸腔积液预测指标的ROC临界值

讨 论

胸膜腔是由壁层胸膜和脏层胸膜形成的完全封闭的潜在性腔隙，其内含有少量液体，该液体处于动态吸收及生成的代谢平衡中，各种病因破坏了该动态平衡，可产生胸腔积液[6]。胸腔积液是肺炎常见并发症，各种病原菌均可引起，最常见的为细菌或MP感染[2]。因此，早期诊断患儿胸腔积液病因，及时进行有效治疗，对于改善患儿预后、降低手术率及病死率至关重要[7]。病原学检查为感染性胸腔积液诊断的常用方法，但临床上阳性率常较低。因此，寻找新的预测指标至关重要。

在纳入本研究病原菌明确的患儿中，MP感染居多，考虑可能与肺炎疫苗接种，患儿早期抗菌药物的使用导致细菌培养的阳性率降低有关，也可能与近几年MP感染率较高及重症病例增多有关。在细菌组患儿中，肺炎链球菌感染最为多见，其次为金黄色葡萄球菌，与既往相关研究一致[8]。本研究发现，细菌组患儿年龄明显小于MP组，差异有统计学意义，而在性别方面两组比较差异无统计学意义，考虑可能与MP感染易发生于年长儿，另外年幼儿免疫力偏低，更易发生细菌侵袭有关[9]。细菌组患儿呼吸急促的例数和需要氧疗的比例明显高于MP组，考虑可能是因为细菌感染以肺实质受累为主，导致肺泡壁充血水肿及肺泡腔内炎症渗出明显，从而影响肺部换气和通气功能[10]。肺炎合并少量胸腔积液一般不需胸腔闭式引流治疗，经治疗后多可自行吸收。中量以上胸腔积液经保守治疗后部分患儿吸收欠佳，如若出现积液量进行性增多、体温持续不退、呼吸困难及病程迁延等，需行胸腔闭式引流治疗，引流效果欠佳者需行手术治疗。本研究发现，细菌组行胸腔闭式引流例数明显多于MP组，且细菌组中有3例患儿因胸腔积液吸收欠佳行手术治疗。因此，临床上中至大量胸腔积液患儿如考虑细菌感染引起，可考虑早期行胸腔闭式引流治疗。既往研究指出，MP肺炎更易形成痰栓，考虑可能与病原菌入侵后宿主发生过度的免疫炎性反应有关，本研究亦有相同的发现[11]。

在实验室检查方面，本研究发现细菌组患儿外周血白细胞计数、中性粒细胞计数、PCT、CRP均高于MP组，表明细菌感染后相关炎性指标升高更加明显。病原菌及其毒素的直接入侵可激活凝血系统形成高凝状态，纤维蛋白原参与机体的凝血及血栓形成，其功能与炎性反应密切相关[12]。本研究发现，细菌组纤维蛋白原高于MP组，故该指标在今后临床上可用于分析不同病原菌感染。T淋巴细胞亚群在人体的免疫调节方面发挥着重要的作用，CD3+代表了外周血成熟T细胞的水平，CD4+T细胞主要是辅助T淋巴细胞，其在抗病原体感染的过程中发挥重要作用，CD8+T细胞主要为细胞毒T淋巴细胞，其通过释放穿孔素及颗粒酶B杀伤寄生病原菌的靶细胞发挥作用；但同时其对外界抗原诱发的免疫应答反应具有抑制作用，可抑制B淋巴细胞抗体的产生[13]。病原菌感染人体后常可引起机体免疫功能紊乱，导致机体对抗原的杀伤力明显降低，细胞免疫水平下降，无法很好地清除病原菌[14]。本研究发现，细菌组CD3+淋巴细胞百分比、CD3+CD8+淋巴细胞百分比较MP组降低，既往研究亦有相似发现，考虑可能与MP感染后导致机体免疫功能处于抑制状态有关[14,15]。在胸腔积液检查结果方面，细菌组患儿白细胞计数、中性粒细胞比例、乳酸脱氢酶较MP组患儿明显升高，而葡萄糖则明显降低，此与既往相关研究结果基本一致[16,17]。因此，胸腔积液患儿早期行胸腔穿刺抽液相关检查，有助于细菌和MP感染的鉴别诊断，以指导下一步治疗。

对于肺炎合并中至大量胸腔积液患儿，应早期采取综合措施积极治疗。所有患儿在住院期间均以抗菌药物足量、足疗程治疗(万古霉素、β-内酰胺类抗菌药物、大环内酯类等抗菌药物1种或多种)，根据病情需要，部分患儿行吸氧、支气管镜检查及肺泡灌洗等治疗，对于考虑为难治性肺炎支原体肺炎患儿，给予使用小剂量糖皮质激素治疗，抑制全身过强的免疫炎性反应[18]。本研究发现，细菌组患儿住院天数明显多于MP组，但两组之间的发热时间、合并肺外系统损害及坏死性肺炎发生率比较，差异无统计学意义。尽管病情严重、病程漫长，但经综合治疗后，本研究的所有患儿均病情好转出院。后期门诊随诊，其中有4例患儿因再次出现发热、咳嗽、呼吸急促及影像学检查示肺部炎症长期未完全吸收等情况再次入院，其中细菌组1例，MP组3例，后均经治疗后好转出院。

本研究发现当胸腔积液白细胞计数≥10070.0×106/L，胸腔积液乳酸脱氢酶≥4542.2U/L，胸腔积液葡萄糖≤3.42mmol/L，C反应蛋白≥63.9mg/L时，提示该患儿肺炎旁中大量胸腔积液系细菌感染所致，这为笔者在临床中早期识别MP或细菌感染提供了一定的帮助，为早期的治疗提供了指导。但该研究也有一些局限性，首先，因为本研究属于回顾性研究，且样本量较少，故选择偏倚无法避免。因此，在后续的工作中，可进一步开展临床多中心、大样本量前瞻性研究来予以验证，以进一步指导临床工作。

综上所述，与MP组比较，细菌组患儿住院时间更长，更易出现呼吸急促、低氧血症，更多患儿需行胸腔闭式引流治疗等。早期行胸腔穿刺抽液相关检查，有助于细菌和MP感染的鉴别诊断，当患儿胸腔积液白细胞计数≥10070.0×106/L，胸腔积液乳酸脱氢酶≥4542.2U/L，胸腔积液葡萄糖≤3.42mmol/L，C反应蛋白≥63.9mg/L时，应高度警惕细菌感染可能，以期经过合理的治疗获得良好的预后。