朱香巧
摘 要:本文通过医疗保障基金监管重点内容、方法等方面,查出分析东海县医疗保障基金监管现状的成因及对策并提出了建议
关键词:医疗保障基金监管;现状;对策
为深入贯彻落实习近平总书记“不忘初心,牢记使命”主题教育工作会议上的重要讲话精神,守好百姓“救命钱、保命钱”确保基金安全有效、合理使用,助推东海医疗保障事业高质发展,根据国家、省、市县相关文件,县医疗保障局组织人员深入基层就医疗保障基金监管现状开展了专项调研。
一、重点内容
针对公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;针对基层医疗机构,重点查处挂床住院、虚计费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。针对医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店与门诊,重点查处盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。根据调研结果,找出“难点”“痛点”“堵点”“亮点”“短板”。
二、方法
成立基金监管调研组。调研组以分管局长为组长,深入基层,通过暗访、座谈会、个别谈话、走访回访、蹲点调研、统筹区间交流、问卷调查等形式进行了此次调研活动。
三、现状
(一)定点医疗机构
针对点定医疗机构,调研组利用医保三级监管服务网络深入医疗机构,通过分组包片、集中夜查、专家会审、智能监控等多种方式对定点医疗机构进行反复、长期的检查。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院、虚计费用、串换药品、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、超范围开展医疗服务等行为。
发现的主要问题:
1、超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务。2、仍然存在虚记费用、串换药品或诊疗项目等问题。3、采用减、免收起付线、自付比例或现金返还等办法吸引参保人员就诊。4、乡镇卫生院挂床问题仍然存在。5、部分定点门诊存在店堂摆放问题。
(二)定点零售药店
针对定点零售药店,调研组利用医保三级监管服务网络的医保服务台深入点定零售药店,通过现场稽核(店堂摆放、药品进销存等)、座谈会、问卷调查、开展信用承诺及价格公示等方式,结合“三检查五规范”活动(三查:一是查药品“进销存”管理;二是查违规用品的销售;三是查“以药换药、串换药品”等行为。五规范:一是规范定点零售药店及门诊门面标识;二是规范营业人员从业标准;三是规范医保结算行为;四是规范监控终端使用;五是规范药价和促销行为)、“百店承诺无假货”活动,分小组通过包片反复巡查,对全县药店的进销存系统、店堂摆放情况、服务行为规范等多项内容进行了全面稽核。
发现的主要问题:
1、药品进销存管理依然不完善。2、店堂内摆放保健品、生活用品、食品的现象还存在。3、大额结算备案登记与非参保人结算备案登记部分未登记。
四、现状分析及对策
(一)“难点”问题。乡镇卫生院挂床问题成为基金监管的“难点”问题,乡镇卫生院客观原因:1是年轻人外出打工,只剩留守老人和儿童,老人住院又需接送儿童。2是乡镇卫生院条件相对落后,病人需回家洗漱。3是一级卫生院的功能定位。针对这些客观原因造成的挂床,还是主观上松懈管理、对医保协议管理的不负责造成的。我局将通过1开展培训及座谈会加强乡镇卫生院的自身管理,提高服务意识,充分认识到“挂床”在医保服务协议中的严重定位。2通过高频次对乡镇卫生院进行夜查,逐步杜绝挂床现象的出现。3对问题严重、不知悔改的乡镇卫生院依照程序移送公安部门或纪检监察部门。
(二)“痛点”问题。部分民营医院超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展手术问题成为基金监管的“痛点”问题。针对此问题,我局将采取:1责令医院停止一切超出《医疗机构执业许可证》准许范围外的项目。2通过约谈医院法人的形式,使其加强管理、提高医生业务水平、完善医院硬件设备及时提升医院等级。
(三)“堵点”问题。定点医药机构药品及耗材购销存系统不健全已成为医保基金监管的“堵点”问题。按照上级部门要求:1积极开展和参与全市统一的药品及耗材购销存系统的测试和建设工作。2通过日常巡查,督促定点医药机构建立并完善各自的药品及耗材购销存系统。3通过协议管理,加强各定点医药机构对药品及耗材购销存系统管理的自觉性。
(四)“短板”层面。监管队伍中严重缺乏药品及医疗专业知识人员,成为基金监管的“短板”。解决此问题一是招收具有药品及医疗专业知识的大学生及临床工作人员。二是加强医保监管队伍自身业务能力培训,提高监管水平。
五、“亮点”工作
1、在全市率先创建医保三级监管服务网络平台。在县二级及以上4家医院设立医保局派驻工作室、在县二级以下31家医院和23家定点诊所设立医保监管服务站、在所有定点零售藥店设立医保监管服务台。目前已有东海县中医院等8家定点医疗机构及零售药店就成为了试点。2、医保视频监控网络建设。不仅对所有两定机构安装高清视频监控,还投入200万元全市率先在医保大厅配置监控中心,实现实时、回放等监管功能,对各类医保违规行为形成强大威慑力。
六、建议
1、加强医保政策宣传。用好官网和微信公众号等新媒体、用好各定点医药机构、政务大厅、街道(乡镇)等显著位置,公开基金监管举报奖励办法、举报渠道、典型案例、宣传医保基金监管相关法律、法规及信用体系建设相关政策文件。并结合日常检查、线索核查和专项检查“主题月”活动以及自查自纠工作,形成医药机构上下共同维护医保基金安全的诚信氛围。
2、加强联动监管机制。加强与公安、市场监督、卫健委、纪委、审计等部门合作,建立健全部门会商、统一部署、联合检查、信息共享、数据融合、案件移交、联合惩戒等工作机制,提升监管综合执法力度。
3、优化监管队伍建设。按照省、市统一部署,完善明确监管人员工作职责,增加业务学习时间,利用学与考、走出去与请进来的方式,积极组织参加专业技能培训、依法行政培训、检查实训等执法人员培训,提升监管能力与水平,全力锻造职业化、专业化监管队伍。
4、强化社会监督。鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题,完善并兑现造假骗保举报奖励制度,充分发挥群众社会监督力量,加大造假案件曝光力度,强化震慑作用,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。
5、持续保持打击欺诈骗保高压态势。综合运用大数据、视频监控、突击检查、线索检查、现场检查、飞行检查等手段,继续深入开展打击欺诈骗保维护基金安全系列专项活动,坚持“零容忍”,打出组合拳,不断织密扎牢医保基金监管制度笼子,确保对定点医药机构基金监管全覆盖,提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。