生长激素联合拮抗剂方案对卵巢低反应人群IVF-ET妊娠结局的作用

曾 彬，于婉莹，梁 雨，苏 兴

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治疗的预后取决于卵巢反应性和卵母细胞质量，这两个因素既决定了产生优质胚胎的数量，也会影响最终的妊娠结局[1-2]。卵巢低反应(poor ovarian response,POR)是卵巢对促性腺激素(Gn)刺激反应不良的病理状态，占IVF治疗周期的9%～30%不等，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率低[3]。尽管使用了不同的治疗策略，但POR病人的临床妊娠率仍然很低。为此，临床上提出了多种治疗策略来改善这类问题。其中，生长激素(growth hormone,GH)被认为在生殖内分泌中发挥重要作用[4]。目前，GH辅助治疗已经取得较为广泛且深入的研究进展，然而临床结局优劣各异。有研究[5]表明，在POR人群中，合适的GH补充方案可显著提高IVF成功率。但亦有研究[6]提出，GH不能改善POR病人的妊娠结局。基于此，我们对POR病人的拮抗剂方案中GH联合治疗的疗效作一分析。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年6月在我中心接受IVF-ET治疗并采用拮抗剂方案的POR病人176例，按照是否应用GH分为应用GH组(GH+组)84例和不应用GH组(GH-组)92例。2组病人年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、子宫内膜厚度、基础卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平、Gn时间、Gn剂量等差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 促排卵与体外受精 GH联合拮抗剂方案行促排卵，第1天开始，每日皮下注射1.33 mg(4 IU) GH(Norditropin pen,Novo Nordisk,丹麦)，直到人绒毛膜促性腺激素(hCG)日为止。hCG日后36～38 h取卵,取卵日男方取精，采用密度梯度离心加上游法处理。IVF病人所得卵母细胞培养2～4 h加精；单精子显微注射病人卵母细胞培养4 h，行单精子显微注射操作。

1.2.2 胚胎培养与评级 使用Vitrolife培养液(Vitrolife,瑞典)进行体外培养。加精后17～19 h记录受精情况。培养至第3、5、6天分别进行胚胎评级，之后移植、冷冻或废弃。

1.2.3 移植后处理 移植后给予黄体酮等黄体支持，移植后第14天检测血hCG，确定生化妊娠与否。移植后第35天，进行超声检查，确定是否临床妊娠。

1.3 观察指标 比较2组获卵数、MⅡ卵率、正常受精率、第3天可移植胚胎率、第3天优质胚胎率、囊胚形成率、优质囊胚率、临床妊娠率、种植率等指标。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

GH+组获卵数、第3天可移植胚胎率、囊胚形成率、临床妊娠率、种植率均高于GH-组(P<0.05～P<0.01)，2组MⅡ卵率、正常受精率、第3天优质胚胎率、优质囊胚率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组妊娠结局和妊娠相关指标比较(%)

3 讨论

GH是一种191个氨基酸的单链多肽激素，由垂体前叶的长体细胞产生、储存和分泌[7]。GH参与人的生长和新陈代谢的过程[8]，并直接和间接参与生殖进程[9]。自1988年HOMBURG[10]首次使用GH辅助促性腺激素促进卵巢刺激以来，研究人员逐渐开始意识到GH在IVF治疗中的价值。研究表明，GH不仅与性别分化和青春期性成熟有关，而且与性腺类固醇生成[11]、配子生成[12-13]和卵母细胞成熟[14-15]有关。除了上述特性外，GH还可以改善小鼠在增殖和植入阶段子宫内膜的容受性[16]。IVF治疗的预后高度依赖于子宫内膜容受性和获取卵母细胞的质量[1-2]。

本研究针对POR病人，平均年龄39岁左右。拮抗剂方案是该人群的首选治疗方案[17]。我们发现，与未进行GH治疗的IVF-ET病人相比，接受GH治疗的病人其妊娠结局更为理想。但是，本研究的GH+组中2PN受精率和优质胚胎率均未得到改善。这些结果与FOLCH等[18-19]研究结论不一致。

我们认为，GH的主要作用是促进卵泡池中卵子的成熟，进而获取更多的MⅡ卵，最终能够形成相对较多的可利用胚胎。而由于体外培养环境的固有属性，可能无法很好地实现受精率的改善。同时，有研究[20]表明，卵泡液中较高浓度的GH可通过与特定位于卵母细胞表面的受体结合，从而促进卵母细胞发育和减数分裂。另外，GH在窦前卵泡的生长和分化中起重要作用，由于卵母细胞上存在胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)受体，GH还可能通过刺激IGF-I来促进次级卵母细胞的发育。此外，除了卵母细胞的成熟外，GH还能够刺激小窦卵泡迅速发育[21-22]。这些数据表明GH能够在各个阶段影响卵母细胞成熟发育[23]。这些结论与我们的实验结果不谋而合。

同时，GH对于改善妊娠结局的作用还可能存在于其他方面。有研究[24-25]表明，GH受体存在于早期胚胎中，GH可以改善2细胞期、早囊胚期和孵化囊胚期的胚胎质量。本实验中，GH+组各个时期的优质胚胎率相较GH-组高，但是差异并无统计学意义，可能是由于本研究的受试对象是POR人群，获卵数相对较少，所以数据结果上并未体现出改善。后续可能会将GH联合疗法应用到更多的治疗方案中，追踪各个参数的统计变化，以便更为全面地理解和掌握GH的作用和意义。

此外，有研究表明，向小鼠注射GH可在增殖期增加子宫内膜相关因子(例如VEGF、EGF和IGF-1)的表达。同时，在植入阶段，诸如白血病抑制因子，整合素αvβ3和基质金属蛋白酶-9等因子显著增加[26]。另有研究[27]表明，雌激素需要IGF的支持和激活，以促进子宫内膜细胞的核分裂，同时促进子宫内膜腺体、血管和间质的增殖，进而增加子宫内膜厚度，改善内膜质量，这是维持早期妊娠所必需的。在我们的研究中，子宫内膜厚度并没有显著改善，可能是由于受试对象平均年龄较大。根据现有数据，GH的分泌与年龄直接相关。在青春期后，GH的分泌会随着年龄的增长而减少，使子宫内膜质量恶化，最终导致生育困难[28]。

本次研究尚存在局限性以及不足。由于本中心规模所限，每年约行IVF周期数在1 800左右，因此样本量尚存在上探空间；本研究控制其他变量，着重对不同分组下胚胎实验室各项配子及胚胎参数进行统计分析，缺少细胞水平、分子水平的机制研究。随着我中心规模扩大，以及配套分子实验室的建立，相信后续的研究会更加地系统和全面。

综上，针对IVF-ET中卵巢反应性较差的高龄人群，应用GH联合拮抗剂方案，有助于增加病人的获卵数，提高可移植胚胎率，改善妊娠结局。