纳洛酮配合亚低温在重度一氧化碳中毒患者中的应用分析

左建波，李耀森，王云萃

（北京燕化医院重症医学科，北京房山区 102500）

一氧化碳（CO）中毒是指含碳物质燃烧不完全时所产生的CO，经呼吸道进入人体，使人体的血红素无法携带O2进行新陈代谢，导致人体细胞缺氧[1]。临床表现为头痛、肌肉无力、心悸、眩晕等症状，随着病情发展可引起重度CO中毒，导致脑功能障碍，部分患者可能出现死亡或并发症延迟性神经精神症状[2]。近年来，该病发病率逐渐上升，因此采取一种有效的治疗措施，降低致死率和致残率尤为重要[3-4]。近年来，临床关于纳洛酮配合亚低温在重度CO中毒中治疗的研究逐渐增多。纳洛酮是一种吗啡拮抗剂，可用来拮抗由于服用麻醉性镇痛药物而导致的呼吸抑制[5]。亚低温治疗是一种以物理方法将患者体温降低到正常水平，使其在一个较低的氧使用量上进行治疗的手段[6]。为进一步明确纳洛酮配合亚低温在治疗重度CO中毒方面的临床效果，本研究展开对照试验，旨在为临床应用及机制了解提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以北京燕化医院2020年1月至2021年12月收治90例重度CO中毒患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（n=45例）和观察组（n=45例）。对照组患者中男性27例，女性18例；年龄14～67岁，平均年龄（40.51±2.34）岁；昏迷时间4～20 h，平均昏迷时间（12.64±3.07）h。观察组患者中男性22例，女性23例；年龄15～66岁，平均年龄（40.99±2.38）岁；昏迷时间4～22h，平均昏迷时间（12.98±3.11）h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。患者及家属知晓此次研究内容并签署知情同意书。研究获北京燕化医院医学伦理委员会允准开展。入选标准：均明确CO接触史，确认为CO中毒。排除标准：①合并存在严重疾病；②对本研究所用药物过敏。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均给予常规抢救：①清除患者呼吸道分泌物和呕吐物，以保持呼吸道通畅；②给予高流量吸氧：6～8 L/min（鼻导管或面罩）；③积极防治脑水肿，同时治疗其他并发症，以维持患者生命体征平稳。给予对照组患者常规治疗，即吸氧、高压氧（HBO）、应用能量合剂、脑细胞激活剂及脱水剂等。观察组华智能和在常规治疗的基础上采取纳洛酮（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20060062，规格：2 mg）联合亚低温治疗，首剂0.8 mg经静脉注射，后0.4 mg/h微量泵持续泵入，维持72 h后改为纳洛酮2～3 mg加入5%的葡萄糖250 mL静脉注射，1次/d，连续用药7 d，同时采取降温毯、头部置冰帽行全身及头部降温，行HBO治疗期间进行大动脉处置冰块、头部置冰帽降温；严格把控体温，维持肛温于32～34 ℃，持续温度5 d。治疗后，对于意识清晰的患者，若出现四肢颤动、寒颤时给予异丙嗪（常州康普药业有限公司，国药准字H32025989，规格：12.5 mg），1 s/次，2～3次/d。对存在心律失常者行抗心律失常药物治疗。复温要慢，每5 h上升0.5 ℃，达35～36 ℃时维持12～24 h，后使温度逐渐恢复正常。

1.3 观察指标 ①治疗效果。治愈：经治疗后，患者意识清晰，体征消失，无后遗症，患者可进行独立生活；好转：意识清晰、体征基本消失或存在某些后遗症，部分生活可自理；无效：经治疗后，无变化或加重。总有效率=[（治愈+好转）例数/总例数]×100%。②段昏迷程度。分别于治疗前、治疗1 d、治疗2 d及治疗3 d时采用格拉斯哥（GCS）[7]评分量表对患者患者昏迷程度进行评估，评估日分为早、中、晚评估3次。GCS评分包含睁眼反应、语言反应、肢体运动3个方面，相加为总分即昏迷指数，评分标准：正常：＞14分；轻度：13～14分；中度：9～12分；重度：3～8分；＜3分表示脑死亡或预后极差，得分越高表示患者意识状态越好。③认知功能。采取简易智力状态检查量表（MMSE）[8]评定，共30项，每个项目回答正确为1分，回答错误或不知道为0分，认知功能正常≥27分，轻度认知功能障碍21～26分，中度认知功能障碍10～20分，重度认知功能障碍＜10分。④血清指标。清晨抽取患者静脉血5 mL，将血液标本置于离心机中，离心15 min，转速3000 r/min，取上清液，选取双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP)、溶血磷脂酸（LPA）水平。采用日本Shino-Test公司产品，通过严格按照使用说明书进行检验操作。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验进行分析，以[例（%）]表示；计量资料以（±s ）发的形式予以表示，采用t检验进行统计分析，重复测量数据采用单因素方差分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比 观察组患者的治疗有效率（95.56%）高于对照组（80.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者治疗效果对比[例（%）]

2.2 两组不同时间段昏迷程度对比 两组患者不同时间点的昏迷程度比较，差异有统计学意义，且观察组各个时间点GCS评分均高于对照组，F组间=24.213，P=0.000；F时间=103.034，P=0.000；F组间·时间=52.630，P=0.000。详见表2。

表2 比较两组不同时间段昏迷程度（分， ±s ）

表2 比较两组不同时间段昏迷程度（分， ±s ）

注：与观察组比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗1 d 治疗2 d 治疗3 d观察组 45 6.58±1.05 9.05±1.07 11.27±2.08 13.94±2.07对照组 45 6.97±1.17* 7.64±0.86* 8.94±1.67* 11.02±1.56*

2.3 两组患者认知功能对比 治疗前，两组患者认知功能对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MMSE评分均上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者认知功能对比（分， ±s ）

表3 两组患者认知功能对比（分， ±s ）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 45 18.05±2.07 25.17±2.71*对照组 45 18.64±2.15 23.64±2.12*t值 -1.326 2.983 P值 0.188 0.004

2.4 两组患者血清指标对比 治疗前，两组间LPA及H-FABP水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的LPA、H-FABP水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者血清指标对比（ ±s ）

表4 两组患者血清指标对比（ ±s ）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。LPA：溶血磷脂酸；H-FABP：心型脂肪酸结合蛋白。

组别 例数 LPA（μmol/L） H-FABP（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 45 3.68±0.84 2.01±0.37* 22.65±2.71 12.69±2.41*对照组 45 3.89±0.86 3.24±0.42* 22.94±2.83 17.64±2.87*t值 -1.172 -14.741 -0.496 -8.860 P值 0.244 0.000 0.621 0.000

3 讨论

CO中毒是临床常见的危急重症，对患者生命健康存在一定威胁[9]。有资料显示[10-11]，在众多CO中毒患者中，患者出现迟发性脑病的风险较高，少数患者出现死亡现象，因此采取一种科学有效的治疗方式对于提高患者生存质量，降低其死亡率至关重要。目前，临床多采取高压氧治疗，能显著提高血氧分压，增加血氧含量，纠正组织缺氧，改善脑缺氧，降低颅内压现象，对CO中毒具有迅速地廓清效果[12]。但其单一治疗重症CO中毒效果不佳，多数患者仍存在严重的神经功能损伤，因此需联合其他脑保护药物以提高其疗效。

纳洛酮为阿片受体的强拮抗剂，首先，该药能迅速逆转内啡肽对呼吸循环中枢的抑制，发挥催醒作用，且具有呼吸抑制、维持重要器官功能等效果；其次，该药通过抑制ACOP后大脑白质脱髓鞘和小氏细胞变化，进而降低迟发性脑病的发生风险；此外，该药能竞争阻断内源性阿片肽对神经功能的损伤，减轻自由基的产生和炎症介质的释放，进从而提高神经细胞能量代谢，逆转钙离子和兴奋性氨基酸水平升高等对神经系统的损伤，且提高内源性保护因子的活性，进而达到神经保护的效果，因此广泛应用于临床[13]。联合亚低温治疗后，结果显示，观察组治疗有效率高于对照组80.00%，各时间点的昏迷程度评分高于对照组。这一治疗方法能缓解临床相关症状，降低其昏迷程度。

亚低温是通过物理的方式将患者体温降到正常水平，两种联合治疗能显著提高临床疗效[14]。亚低温治疗能有效降低脑组织氧耗量，降低脑组织乳酸堆积；其能有效保护血脑屏障，降低脑水肿发生率，而且可以降低钙离子内流，进而阻断钙对神经元的毒性作用；同时能显著减少脑细胞结构蛋白破坏，能显著加快脑细胞功能和结构的修复。此外，该治疗方法能显著减轻局灶性脑缺血再灌注后神经元的损伤，保护血脑屏障，降低脑能量代谢和脑组织的乳酸堆积，该方法不仅能有效减轻脑组织的病理性损害，还能加快神经功能恢复，进而提高其认知功能，这一点在本研究中也已证实（治疗后，两组MMSE评分均上升，且观察组高于对照组），与高嵘等[15]研究结果相似。有研究显示[16-17]，LPA是脑部损伤的检测指标，在缺氧状况下，引起低密度脂蛋白氧化和磷脂酶活性增高，其水平可作为氧自由基氧化状态的观察指标。H-FABP是组织细胞缺血和坏死的敏感标志物，CO中毒患者组织细胞缺氧，使脂肪酸逐渐增加，其水平与疾病发生、发展密切相关。本研究显示，治疗后，观察组患者的血清LPA、H-FABP水平低于对照组。证实纳洛酮配合亚低温能降低LPA、H-FABP水平，改善患者血液循环。

综上所述，对重症CO中毒患者采取纳洛酮配合亚低温治疗效果较为显著，能有效缓解临床相关症状，提高神经功能，可为临床治疗重症CO中毒患者提供选择。