回顾性分析甲状腺切除术后发生暂时性甲状旁腺功能减退的危险因素

邵双双

（北大医疗鲁中医院内分泌科，山东淄博 255400）

甲状腺癌是近几年发病率增长较快的内分泌系统恶性肿瘤，患有该疾病的女性高于男性。外科手术是治疗分化型甲状腺癌的主要手段，其通过切除病灶，可有效延缓病情进展，提高患者存活率，预后良好，但外科手术后喉返神经损伤、甲状旁腺功能障碍等问题不容忽视。甲状旁腺功能减退主要是由甲状旁腺素（PTH）水平降低或效应不足而引起。其临床特征有低钙血症、高磷血症和由此诱发的神经肌肉兴奋性增高、软组织异位钙化等[1]。甲状旁腺功能减退可分为暂时性和永久性，暂时性多在术后6个月内恢复[2]。本研究旨在探讨影响甲状腺切除术后患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的相关因素，为临床中改进手术技巧、优化工作流程提供参考，改善甲状腺切除术患者预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月到2021年4月期间北大医疗鲁中医院收治的995例甲状腺切除术后患者作为研究对象，进行回顾性分析。依据术后发生暂时性甲状旁腺功能减退的情况，将其分为病例组（328例）和对照组（667例），发生暂时性甲状旁腺功能减退标准[3]为术后1 d至术后6个月，患者甲状旁腺素（PTH）＜7 ng/L。纳入标准：①两组患者均与《中国甲状腺疾病诊治指南》[3]中的相关诊断标准具有一致性，且经均接受甲状腺切除治疗者；②临床资料及随访资料完整者；③未接受过可对本研究结果造成影响的治疗。排除标准：①甲状旁腺手术和二次甲状腺手术者；②术前合并低血钙或肾功能不全者；③合并其他内分泌系统疾病者。

1.2 研究方法 分别抽取所有研究对象术前、术后1 d空腹静脉血4 mL，其中2 mL抗凝后采用酶联免疫吸附法测定血钙水平；另外2 mL以3 000 r/min转速离心10 min，分离血清，用酶联免疫吸附法测定PTH水平。

1.3 观察指标 ①采用单因素分析的方法对两组患者的临床资料（包括年龄、性别、手术时间、甲状腺切除单双侧、淋巴结清扫、误切甲状旁腺、手术方式、术前合并高血压、术前合并糖尿病、术前合并高脂血症、切除肿瘤最大径、切除甲状腺最大径、术前血钙、术前PTH、术后1 d血钙、术后1 d PTH等）进行分析整理并进行比较。②采用多因素非条件Logistic回归分析的方法，对单因素分析结果中差异有统计学意义的变量再次进行比较，并筛选出影响甲状腺切除术后患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的独立危险因素。

1.4 统计学分析 以下数据的分析均通过应用SPSS 22.0软件进行，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s ）表示，采用t检验；危险因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析。经计算，P＜0.05提示其差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响甲状腺切除术后患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的单因素分析 单因素分析结果显示，病例组女性、双侧甲状腺切除、淋巴结清扫、误切甲状旁腺的患者占比均高于对照组，手术时间长于对照组，切除甲状腺最大径大于对照组，术前血钙和PTH、术后1 d PTH水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响甲状腺切除术后患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的单因素分析

2.2 影响甲状腺切除术后患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的多因素非条件Logistic回归分析 因变量：甲状腺切除术后患者是否发生暂时性甲状旁腺功能减退；自变量：在单因素分析中数据差异有统计学意义的指标，将其纳入至多因素非条件Logistic回归模型中进行计算分析，结果显示，双侧甲状腺切除、淋巴结清扫、误切甲状旁腺、切除甲状腺最大径较大均为甲状腺切除术后患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的独立危险因素（OR=2.002、2.866、2.575、1.874，均P＜0.05），见表2。

表2 影响甲状腺切除术后患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

甲状腺肿瘤主要症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，声音嘶哑是其主要临床表现，部分患者还伴有吞咽困难。甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退主要是因为手术影响甲状旁腺血供或术中直接损伤引起。甲状旁腺多位于人体颈前部甲状腺侧叶后方，是调节人体内钙磷代谢和骨骼代谢的重要分泌器官，其功能障碍不仅会对机体多个系统造成损害，给患者带来沉重的身心负担。既往研究指出，术后暂时性甲状旁腺功能减退发病率为7%～38%[4]。本研究纳入995例甲状腺切除术后患者的临床资料，其发生暂时性甲状旁腺功能减退的概率为32.96%，与上述报道具有一致性。由此可见，术后暂时性甲状旁腺功能减退的发病率较高，临床中因对其相关影响因素提高重视。

本研究结果显示，病例组女性、双侧甲状腺切除、淋巴结清扫、误切甲状旁腺的患者占比高于对照组，手术时间长于对照组，切除甲状腺最大径大于对照组，术前血钙、术前PTH、术后1 d PTH水平低于对照组，且多因素非条件Logistic回归分析结果显示：双侧甲状腺切除、淋巴结清扫、误切甲状旁腺、切除甲状腺最大径较大均为甲状腺切除术后患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的独立危险因素，对其原因进行分析，可能为：甲状旁腺的血液供应主要来自甲状腺动脉，手术期间，双侧甲状腺切除中结扎甲状腺供血动脉，可对甲状旁腺的血供产生影响，甲状旁腺可因静脉回流受阻、淤血而失去功能[5]。对此，临床中应严格把握双侧甲状腺全切除的手术适应证，对于良性甲状腺病变应尽量缩小手术范围或通过随访观察，以减少过度治疗，保护甲状旁腺功能。恶性甲状腺肿瘤患者在切除甲状腺后，为提升手术效果，往往会行淋巴结清扫，为甲状旁腺位于中央区淋巴结清扫的范围内，会显著提高手术操作对甲状旁腺的直接损伤或血供障碍[6]。而关于是否对未证实淋巴结阳性的患者进行预防性淋巴结清扫，临床研究中尚存在诸多争议，有研究认为，预防性淋巴结清扫不仅未显著降低患者肿瘤复发和肿瘤细胞转移，反而会导致甲状旁腺损伤风险升高[7]。据此，临床中应规范淋巴结清扫操作，充分利用纳米碳等示踪剂对甲状旁腺进行负显色，降低淋巴结清扫中对于甲状旁腺的损伤。甲状旁腺呈黄色或棕黄色，形似大豆，易于脂肪混淆，在手术过程中，受解剖变异性的影响，易发生误切，甲状旁腺误切可导致机体血钙含量急骤下降，是甲状旁腺功能减退发生的直接影响因素。因甲状旁腺无法再生，因此在手术时，医师应遵循“1+X”原则，在至少保留1枚甲状旁腺的前提下尽可能多保护其他甲状旁腺。如不慎误切，应及时行甲状腺移植，最大限度保护甲状旁腺[8]。受甲状腺自身体积增大的影响，手术时术野减小，不利于对甲状旁腺的辨认，因此对其的保护难度也升高。此外，随着医疗水平的提升，患者对于手术切口的要求也越来越高，大体积的甲状腺在小切口下暴露难度增加，易导致手术操作损伤甲状旁腺，破坏其功能。因此，在术前应充分应用超声探查患者甲状腺体积，完善手术方案，合理构建切口；针对甲状腺最大径较大的患者，应充分与其沟通，必要时可采用开放手术，避免腔镜影响术野。

综上所述，双侧甲状腺切除、淋巴结清扫、误切甲状旁腺、切除甲状腺最大径较大均为甲状腺切除术后患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的危险因素，临床可针对以上因素采取针对性处理措施，以降低患者术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生率，改善患者预后。但本研究为回顾性研究，在病例选择方面可能存在偏倚，临床中可通过收集更多病例资料，验证上述独立影响因素。