赵宏利教授运用保产无忧散改善孕早期子宫动脉血供经验撷英

朱淼淼 赵宏利 褚蕴

[摘要] 保产无忧散出自《傅青主女科》，为养血活血、补气理气、益肾安胎之剂。其基本理法为调摄气血、疏理气机，临床报道多用于妊娠中晚期，以安胎保产、纠正胎位、催生顺产等。赵宏利教授认为妊娠早期先兆流产孕产妇常存在子宫动脉血流异常、胎盘血流灌注欠佳的病理状态，其基本病机为气血失和、阻滞不行，与保产无忧散相契合，故将此方拓展应用于妊娠早期，改善孕妇子宫动脉血供，纠正血栓前状态，并结合早孕期妇女生理特点，随症化裁，疗效满意。本文试追溯保产无忧散，探讨赵宏利教授应用保产无忧散改善孕早期孕产妇子宫动脉血供的临床经验，并分享验案一则，以飨同道。

[关键词] 保产无忧散;子宫动脉血流;血栓前状态;孕早期;临床经验

[中图分类号] R289          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0144-04

[Abstract] Baochan Wuyou San originates from Fu Qing Zhu Nv Ke， which is an agent for nourishing blood and promoting blood circulation， invigorating and regulating qi， invigorating kidney and preventing miscarriage. The basic principles are regulating ingestion of qi and blood and regulating qi. Most clinical reports used Baochan Wuyou San in the middle and late stages of pregnancy， to prevent miscarriage， correct fetal position， and promote normal delivery. Professor Zhao Hongli （hereinafter referred to as prof. Zhao） believes that pregnant women with threatened abortion in early pregnancy often have pathological conditions such as abnormal uterine artery blood flow and poor placental blood perfusion. The basic pathogenesis is qi and blood dysfunction and block， which is consistent with Baochu Wuyou San. Therefore， it is extended to be used in early pregnancy to improve uterine arterial blood supply of pregnant women， correct prethrombotic state， and treatment women in early pregnancy according to physiological characteristics and symptoms. The effect is satisfactory. This article attempts to review Baochan Wuyou San， discusses prof. Zhao′s clinical experience of applying Baochan Wuyou San to improve uterine artery blood supply of pregnant women in the first trimester， and share a case.

[Key words] Baochan Wuyou San; Uterine artery blood flow; Prethrombotic state; Early pregnancy; Clinical experience

近年來，随着国家三胎政策开放，高龄孕产妇不断增加，受生活节奏与家庭、社会压力的影响，先兆流产越来越成为育龄期妇女最常见疾病之一，其发病率占全部妊娠的20%～25%[1]，并逐年上升。先兆流产可分为早期先兆流产和晚期先兆流产，发生在妊娠12周之前者为早期先兆流产，而发生在12周之后者为晚期先兆流产。研究发现，大约有80%的流产发生在妊娠早期，不良妊娠率达到29%[2]。其不仅损害妇女的身心健康，还引发一系列的家庭问题，不利于社会稳定。因此如何延长孕龄、提高妊娠成功率已成为孕早期妊娠产妇及临床医生亟待解决的问题。临床上导致先兆流产的因素复杂，与基因突变、染色体异常、免疫系统、血栓前状态等多种因素相关，其中血栓前状态作为引发自然流产的高危因素，已成为目前研究的热点[3]。

1  妊娠子宫动脉血流

子宫动脉是母体与胚胎血液进行物质交换的重要通道，对促进胚胎及胎儿的生长发育具有重要意义。随着孕龄增长和孕激素水平的升高，动脉血管逐渐从屈曲状态变直、增粗，管腔增大，血流速度也相应增快，从而形成低阻高速的子宫血流灌注，此生理现象为血管重铸[4]。正常妊娠时，孕妇血液呈生理性高凝状态[5]，可预防产时产后大出血。当凝血-抗凝-纤溶系统失衡时，常诱发血栓前状态、血管重塑受阻，使子宫-胚胎-胎盘循环阻力升高，血流灌注不足，引起胎儿生长受限或胚胎丢失等不良妊娠结局。有研究表明，不能维持妊娠患者孕早期双侧子宫动脉血流的收缩期最大血流速度（S）与舒张末期血流速度（D）的比值 （S/D）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）均明显高于维持妊娠、正常妊娠孕妇[6]。因此，临床上通过多普勒超声监测孕早期子宫动脉血流，对预测和及早干预先兆流产，避免不良妊娠结局具有重要意义[7]。

目前对于妊娠子宫动脉血流阻力升高导致的复发性流产，现代医学治疗主要以小剂量低分子肝素联合阿司匹林抗凝，改善血供，但临床运用存在血小板减少、出血倾向、感染、骨质疏松等风险[8]。而目前多数研究认为，中医的血瘀证可能与血流动力学障碍、微循环障碍、血液流变学异常、血液凝固性增高、血小板聚集性升高、血液纤溶性下降、血小板释放功能亢进等有关[9]，而这些病理变化与血栓前状态高度相似。因此对于血栓前状态，现代中医常根据病因辨证施治，常见病因包括寒凝血瘀、气虚血瘀、气滞血瘀等，临床常以理气活血祛瘀为基本治疗大法。

2  保产无忧散溯源及应用

保产无忧散出自明末清初著名医家傅山所著《傅青主女科》，因其由十三味药组成，又名十三太保散。据《达生篇》记载，该方于明末时期已在民间流传，“奉做仙方抄送”，保胎无虞。傅青主将其收入《女科·难产门》，称为治产秘验良方。1831年，祁学诚将抄本《傅青主女科》付梓，并重将保产无忧散、保产神效方收入附篇[10]。该方在《女科》中出处有三，其名不同：一见于《女科难产门》，方名治产秘验良方，书中介绍此方用于安胎去红花，催生去蕲艾，共十三味药。其余两者见于《产后补集》，名保产无忧散、保产神效方，皆由十三味药组成，留艾叶而去红花。红花性辛温，活血通经祛瘀之力强，现所用保产无忧散用于安胎护产也常去红花。上三者虽名不同，但皆为保产无忧散，书中记载应用广泛，难产、胎位不正、催生及胎死腹中、胎衣不下、产后伤胎无乳等皆可服用此方，效如桴鼓。傅青主介绍该方“有未足月，忽然胎动，一服即安;或临月先服一服，保护无虞，更能治胎死腹中及小产伤胎无乳者，一服即如原体”。清代医家程钟龄认为，保产无忧散系安胎保产之方，撑扶元气，使气血流畅，胞胎灵动，机能活泼，有助临床分娩，可防治难产。因此现代医家多用于妊娠中晚期及临产期，稳固胎元，以达到养胎顺产之目的。王黎[11]加大保产无忧散中枳壳剂量用于21例过期妊娠引产孕妇，服药1～6剂分娩16例（76.2%），诱发宫缩5例（23.8%）。杨林华等[12]将保产无忧散用于200例孕龄36～36+6周孕产妇，发现保产无忧散能有效促宫颈成熟，缩短第一产程，降低剖宫产率，在促进自然分娩上起到积极作用。钟五荣等[13]将妊娠29～34周胎位不正孕妇随机分为两组，治疗组予艾灸至阴穴合保产无忧散内服，结果显示治疗组治疗12个疗程后有效率为86.7%，对照组治疗12个疗程后有效率为67.4%。

保产无忧散由当归、白芍、川芎、枳壳、厚朴、黄芪、菟丝子、艾草、荆芥穗、羌活、甘草、川贝、生姜十三味药组成。诸药用量精纯，配伍巧妙，体现了傅青主“用药纯和”的特点。方中當归、白芍养血活血之品，黄芪大补元气，川芎为“血中气药”，气血同补，使补血而不雍滞，与菟丝子合用调摄冲任、益肾固精，得枳壳、厚朴之助更增调畅气血之功，有助于新陈代谢，胎气生长。荆芥穗“善升发”，为女科保胎要药，能够通行五脏，带动阳气上升，除止血外更有理气畅血之功[14]。傅山认为气虚、血虚都可使血不循常道而出血或成为离经之血，“芥穗引败血出于血管之内”，且可以“通经络”，所以能使“血有归还之乐”，与当归、黄芪、川芎等益气补血之品合用，使气血生，败血去，从而血归常道[15]。羌活气平而温，升也，阳也，配伍荆芥穗通达阳气至肺卫肌表，使营卫调和。川贝运胎助产，艾草温暖胞宫，生甘草通行十二经，调和诸药，生姜为引，宣气分之滞而定痛。全方补而不滞，疏而无过，共奏活血益气、柔肝补肾之功，使孕产妇气血流通，不致壅滞。古来医家极推崇此方，多有注解体悟，其中以清代医家程钟龄对此方的阐述最为详尽，其在《医学心悟·妇人门》中指出：“新孕妇人，胎气完固，腹皮紧窄，气血裹其胞胎，最难转动，此方用撑法焉。当归、川芎、白芍，养血活血者也，浓朴，去瘀血者也，用之撑开血脉，俾恶露不致填塞。羌活、荆芥疏通太阳，将背后一撑，太阳经脉最长，太阳治而诸经皆治。枳壳，疏理结气，将面前一撑，俾胎气敛抑而无阻滞之虞。艾叶，温暖子宫，撑动子宫，则胞胎灵动。川贝、菟丝，最能运胎顺产，将胎气全体一撑，大具天然活泼之趣矣。加黄芪者，所以撑扶元气，元气旺则转运有力也。生姜，通神明去秽恶，散寒止呕，所以撑扶正气而安胃气。甘草，协和诸药，俾其左宜右有，而全其撑法之神者也。”古人誉此方为“安胎妙剂”，谓“怀胎六、七月服之，能使胎气安和，临产服之，亦可催生”。

3  赵宏利教授保产无忧散改善孕早期子宫动脉血供的临床经验

赵宏利教授从多位国家级名老中医，何氏妇科传承人。学医三十余载，深研中医经典。赵师极推崇傅山，临床多运用女科经方，在应用保产无忧散时，并不拘泥原书“未足月者”，将其拓展运用于孕早期见子宫动脉血流阻力升高者，并临证加减，治病与安胎并举。

赵宏利教授常强调妊娠宜气机顺达，保产安胎离不开调畅气血。孕产妇适当活动，保持脏腑气血流畅，濡养胞宫，有助于胎儿发育，反之气血不畅，气机升降失常，胎元失养，常致堕胎难产。《达生篇》云：“保产又宜小劳为妙。”少劳之人，往往中运失健，一旦有孕，胎阻气机，加之阴血下注养胎，本为气虚血虚之体，又安逸不动，多久坐久卧，则气血尤欠通畅，胞脉阻滞，胎元失养，胞气受阻，雍遏不安，遂致滑胎。气行则血行，气滞则血瘀。妊娠早期子宫动脉血流阻力增高，血流流速减慢，血液呈“凝、浓、聚、黏”的高凝状态[16]，赵宏利教授辨证常归于气滞、气虚、血虚、血瘀，治疗以理气、益气、活血、养血。故孕早期子宫动脉血流不佳多见气血失和者，赵宏利教授常用傅青主保产无忧散化裁以养血益气，调畅气机，改善子宫动脉血流，以期安胎护产，疗效颇佳。

保产无忧散为益气养血、理气安胎之剂。程钟龄评价其“永救孕妇产难之灾，常保子母安全之吉祥”。本方多用于产前调理孕妇的身体机能，故多为轻剂，各药分量宜轻，使气机升降有度，以达到转枢之机理，且方中不用下攻通瘀之品，以防破血耗血，佐以益气护胎之药，使既活血行气又不致损害胎元，从而达到顺利分娩之目的[17]。赵宏利教授十分推崇蒲辅周老中医对本方的观点：“本方中养血和气诸药，其性平淡，其力甚宏，不仅胎前可以安胎，而且能使胎产顺利[18]。”认为此方看似轻灵平淡，但功效常出乎意料，在用保产无忧散时，秉承傅山用药纯和、施药轻灵的特点，用量多轻，以防破血行气太过而致滑胎。

保产无忧散多芳香理气之品，故很多医家妊娠早期不敢用此方保胎，恐耗伤母气，破血伤胎，然赵师秉承《内经》“有故无陨，亦无陨也”思想，有是证，用是药，孕早期若见子宫动脉阻力升高兼气血失和，亦投保产无忧散以理气畅血，安胎护产。

赵宏利教授喜用原方，但摒弃原书“此方仙传奇方，慎勿以庸医轻加减其分两”这句后人注解。临证常辨证加减。赵宏利教授认为气属阳，血属阴，妇人新孕，阴血下注养胎，阴血更益不足，易生内热，又孕期多食肥甘厚味，加之地处南方，气候多湿热，孕期多热多湿[19]。湿热偏胜者见舌红苔腻，赵宏利教授常合三青汤清热养血而熄内风，方中桑叶、竹茹性凉，得秋金之气，可平肝气，行肺气而转胆枢;丝瓜络活血通络，因皆色青入肝，故名三青汤。若见手足心热、夜寐盗汗，赵宏利教授常去辛温之艾草，加黄芩清热安胎、石斛养阴清热。若见妊娠恶阻、脾虚，则加白术、砂仁健脾和中。见胎漏，下血不止，合阿胶珠、苎麻根、三七安胎止血。

母体肾虚不固，常致堕胎滑胎，而数堕数孕又反损肾元。《女科经纶》云：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎气”。《甄全本草》中记载，川贝治产难、兴奋子宫，有运胎顺产的功效[20]。因此对于滑胎、堕胎的新孕妇人，赵宏利教授常去川贝，加桑寄生、川断、鹿角胶等滋肾填精，稳固胎元。

4  验案举隅

余某，女，35岁，职员。初诊：2019年11月28日。主诉：不良妊娠4次，停经63 d，B超发现双侧子宫动脉阻力升高3 d。患者平素月经不规则，7/28～45 d，量中，无痛经。末次月经2019年9月27日，量色同前。11月6日查血HCG：178.49 IU/L，E2：119 pg/ml，P：25.6 ng/mg，诊断为“早早孕”。11月18日查血HCG：466.6 IU/L，E2：207.49 pg/ml，P：131.17 ng/mg，血小板聚集偏高，抗核抗体1∶40，隔日复查血HCG上升。现患者诉全腹胀不适明显，时有嗳气，恶心时吐，矢气多，大便偏烂，久坐腰酸，余无殊。舌淡红，苔白略腻润。脉滑略弦。既往史：多囊卵巢综合征病史11年。2008年曾行宫腹腔镜下子宫纵隔切除术，否认其他手术外伤史。生育史：1-0-4-1，2015年孕60 d因胎停行清宫术，3次生化妊娠，2013年平产1子。辅助检查：（2020-11-25）子宫附件B超：宫腔呈“Y”形，孕囊27 mm×20 mm×10 mm，囊内可见卵黄囊，大小约4 mm，囊内可见5 mm的胚芽，原心搏动可见;双侧子宫动脉舒张期血流缺失。（2019-11-08）AA诱导血小板最大聚集率92%，ADP诱导血小板最大聚集率94%。（2020-11-28）抗核抗体：1∶20;血HCG：80857.41 IU/L，E2：530.01 pg/ml，P：76.78 ng/mg;中医诊断：①胎动不安病，肾虚证;②滑胎。西医诊断：①先兆流产;②习惯性流产;③血栓前状态;④不全纵隔子宫;⑤未分化结缔组织病;⑥多囊卵巢综合征。

治法治则：理气活血，补肾安胎。方药：保产无忧散加减，处方：当归10 g，川芎10 g，荆芥炭3 g，艾叶3 g，枳壳6 g，黄芪10 g，菟丝子10 g，羌活3 g，姜厚朴6 g，砂仁3 g，姜半夏6 g，苏梗6 g，生白芍6 g，甘草片3 g。共7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

二诊：2019年12月5日，患者诉服药后腹胀嗳气好转，便后半段烂。舌淡红边有齿痕苔白润略腻，脉滑缓略弦。（2019-12-03）復查子宫动脉血流阻力明显改善：左侧子宫动脉：RI 0.87，S/D：7.7，右侧子宫动脉：RI 0.89，S/D：9.1。

方药：前方去荆芥炭，加肉苁蓉10 g、桑寄生15 g、川断15 g。共14剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

三诊：2019年12月19日，患者诉现腹胀嗳气近止，时牙痛不定，午后时恶心呕吐，胃时隐痛。劳累则腹坠不适，冷风吹后时有乳痛，夜间手足略热，大便烂，眠差。

方药：前方去艾叶、苏梗、肉苁蓉，生甘草改炙甘草3 g，合三青汤。共7剂，水煎服，嘱两天一剂，两周服毕。

并告知患者此后若无特殊不适，不必随诊。药后患者腹胀嗳气未作，诸症缓解。2019年12月31日复查子宫动脉阻力进一步改善：左侧子宫动脉：RI 0.79，S/D：4.7，右侧子宫动脉：RI 0.88，S/D：8.1。随访得知：2020年7月9日顺产1子，母子平安。

按：妇女妊娠后胎体渐长，阻滞气机，脏腑气机升降失常，故见气血失和，血行不畅，赵师以调畅气血为治疗大法，虽为孕早期，然有故无陨，取保产无忧散以期养血益气，调畅气机。孕妇体质有阴阳盛衰、虚实寒热之分，本例患者连堕4胎，屡堕屡孕，冲任愈损，肝肾愈虚，加之孕期少劳，中运失健，脾胃运化失职，孕期多湿多热，赵师临证化裁，投以补益肝肾、清热利湿之品，取得良好疗效。

保产无忧散系傅山常用安胎顺产之方，有益气养血、理气安胎的功效，用药虽轻，然其效甚广。历代医家多遵循古法，效法傅山，投之于妊娠中晚期，撑扶元气，畅达气血，以期安胎护产，助孕产妇顺利分娩。在临床实践中，赵宏利教授并不为傅山原文拘泥，认为气为血帅，子宫动脉阻力升高基本病机为气血失和，阻滞不行，符合孕早期血栓前状态妇女子宫动脉血流灌注不足，血液流速减慢的病理特点，治宜以调畅气血为根本大法，故秉“有是证，用是方”，将保产无忧散应用于改善孕早期子宫动脉血流阻力，常有意外之喜。赵师临证常有教诲，保产无忧散虽为傅山女科之要方，书中注解“勿轻加减其分两”，但不可不辨证即照搬全方，此过分神话，求益反损，临床应随证化裁，方得成效。

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（收稿日期：2021-06-24）