维持性血液透析患者QTc间期与人体成分分析的相关性研究

魏玉娟 王沛 梁献慧

[摘要] 目的 研究维持性血液透析（MHD）患者QTc间期与人体成分之间的相关性。 方法 选取2020年1—12月在郑州大学第一附属医院肾脏内科住院治疗的305例MHD患者，其中QTc间期正常组与延長组分别为183例（60%）及122例（40%）。在周中透析日透析前利用多频生物电阻抗人体成分分析仪进行人体成分分析，记录透析前水负荷（OH）、脂肪组织指数（FTI）、瘦肉组织指数（LTI）、人体总水分（TBW）、细胞外液（ECW）、细胞内液（ICW）、体细胞质量（BCM）、体质量指数（BMI），同期进行实验室检查、心电图检查。根据QTc间期将患者分为QTc间期延长组（QTc间期>440 ms）及QTc间期正常组（340 ms≤QTc间期≤440 ms），比较两组间各临床指标及人体成分分析指标的差异，分析各临床指标、人体成分分析指标与QTc间期的相关性，采用逐步多元线性回归分析MHD患者QTc间期延长的相关影响因素。 结果 与QTc间期正常组相比，延长组患者FTI增加，LTI、TBW、ICW、BCM下降（P<0.05），血小板计数（PLT）、血钙（Ca）相对更低，C反应蛋白（CRP）显著升高（P<0.05）。相关性分析显示，QTc间期与CRP、FTI呈正相关（P<0.05），与Ca、LTI、TBW、ICW、BCM呈负相关（P<0.05）。以QTc间期为因变量，以CRP、Ca、LTI、FTI、TBW、ICW、BCM为自变量进行逐步多元线性回归分析，结果显示，高FTI、低Ca、高CRP为QTc间期延长的独立危险因素（P<0.05）。 结论 QTc间期延长广泛存在于MHD患者，高FTI、低Ca、高CRP是导致QTc间期延长的独立危险因素。

[关键词] QTc间期;人体成分分析;营养状况;脂肪组织指数

[中图分类号] R318.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0109-06

[Abstract] Objective To study the correlation between QTc interval and body composition in maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods A total of 305 MHD patients who were hospitalized in the Department of Nephrology， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January to December 2020 were selected， including 183 （60%） normal QTc interval patients and 122 （40%） prolonged QTc interval patients， respectively. The multifrequency bioelectrical impedance body composition analyzer was used for body composition analysis before dialysis on the mid week dialysis days. The water load （OH）， fat tissue index （FTI）， lean tissue index （LTI）， total body water （TBW）， extracellular water （ECW）， intracellular water （ICW）， body cell mass （BCM） and body mass index （BMI） before the dialysis were recorded. Laboratory examination and electrocardiogram were performed at the same time. According to the QTc interval， patients were divided into the prolonged QTc interval group （QTc interval&gt;440 ms） and normal QTc interval group （340ms≤QTc interval≤440 ms）， and the differences of clinical indicators and human component analysis indexes between the two groups were compared. The correlation between clinical indicators， human component analysis indexes and QTc interval was analyzed， and the related influencing factors of the prolongation of QTc interval in MHD patients were analyzed by the stepwise multiple linear regression. Results Compared with the normal QTc interval group， in the prolonged QTc interval group，the FTI was increased;the LTI，TBW，ICW and BCM were decreased; the PLT and Ca were lower; CRP was significantly increased（P<0.05）. The correlation analysis showed that the QTc interval was positively correlated with CRP and FTI（P<0.05）， and negatively correlated with Ca，LTI，TBW，ICW and BCM（P<0.05）. With the QTc interval as the dependent variable and CRP，Ca，LTI，FTI，TBW，ICW and BCM as independent variables， stepwise multiple linear regression analysis showed that high FTI， low Ca and high CRP were the independent risk factors of the QTc interval prolongation（P<0.05）. Conclusion The QTc interval prolongation is widely found in MHD patients， and high FTI， low Ca and high CRP are independent risk factors for the QTc interval prolongation.

[Key words] QTc interval; Body composition analysis; Nutritional status; Fat tissue index

血液透析是終末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者有效的肾脏替代治疗方法之一，随着血液透析技术的成熟与发展，ESRD患者的长期存活率有了较大的提高，但与普通人群比病死率仍较高。相关研究报道显示，维持性血液透析（maintenance hemod- ialysis，MHD）患者5年生存率为39.8%～60.2%[1-2]，其中导致患者死亡的首要原因是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）[3]。QT间期反映心室肌除极和复极全过程所需要的时间，QT间期延长表示心室肌复极延迟，是恶性心律失常、心源性猝死等的危险因素。经心率校正的QT间期称为QTc间期，与正常人相比，MHD患者QTc间期延长比例明显更高[4]。既往有研究结果显示，人体成分的改变，例如脂肪组织的增加或肌肉组织的减少，可能与慢性肾脏病患者CVD的发生存在关联[5-7]，但有关QTc间期与MHD患者人体成分的研究尚较少。本研究拟讨论QTc间期延长与人体成分之间的相关性，为预防MHD患者心律失常提供新的观点和依据，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

本研究为横断面研究。选择2020年1～12月在郑州大学第一附属医院肾脏内科住院治疗的MHD患者。纳入标准：①年龄≥18岁;②接受透析治疗且治疗时间≥3个月;③透析频率为3次/周，每次4 h;④患者签署知情同意书。排除标准：①基本信息及相关检查结果严重缺失者;②合并心脑血管疾病，如急性冠脉综合征、急性脑卒中、心律失常（房扑、房颤、三度房室传导阻滞等）、急性心力衰竭、严重心脏瓣膜病、心肌病、先天性长QT间期综合征或已植入心脏起搏器者等;③实验室检查结果显示存在电解质紊乱（如低钙血症，低钾血症等）;④正在服用可能影响QT间期的相关药物，如抗抑郁药，抗心律失常药物，抗生素、胃肠动力药等;⑤四肢畸形或残缺者;⑥合并恶性肿瘤、肺心病、肝硬化、严重感染者等。共有305例MHD患者入选本研究，其中男146例，女159例，年龄21～87岁，平均（51.00±10.04）岁，透析龄36（12，60）个月。原发病中慢性肾小球肾炎165例（54.1%），糖尿病肾病68例（22.3%），高血压肾损害31例（10.2%），多囊肾及其他41例（13.4%）。合并糖尿病78例（25.6%），合并高血压284例（93.1%）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2  方法

1.2.1  收集一般临床资料  记录患者基本信息（性别、年龄、原发病、透析龄、糖尿病病史、高血压病史），于周中透析日透析前由专业培训护士对患者进行静脉采血，并收集相关实验室检查结果，包括红细胞计数（RBC）、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、血红蛋白（Hb）、红细胞分布宽度变异系数（RDW-CV）、血钾（K）、血钙（Ca）、血磷（P）、白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血清铁（Fe）、铁蛋白（FERR）、总铁结合力（TIBC）、25-羟维生素D3[25-（OH）D3]、甲状旁腺素（PTH）、C-反应蛋白（CRP）。

1.2.2  人体成分测定  于周中透析日透析前对患者进行人体成分测定。患者安静平卧10 min后使用德国费森尤斯公司生产的多频生物电阻抗人体成分分析仪（body composition monitor，BCM）及其配套的电极片，选用动静脉内瘘的对侧肢体，由专人按机器操作流程进行人体成分测定。测定指标包括营养相关指标及容量相关指标。其中营养相关指标包括：脂肪质量（fat tissue mass，FAT，纯脂肪质量）、脂肪组织质量（adipose tissue mass，ATM，纯脂肪质量加上脂肪组织水分）、脂肪组织指数（fat tissue index，FTI，FTI=ATM/身高2）、瘦肉组织质量（lean tissue mass，LTM）、瘦肉组织指数（lean tissue index，LTI，LTI=LTM/身高2）、体细胞质量（body cell mass，BCM）。容量相关指标包括：超负荷液体量（overhydration，OH）、人体总水分（total body water，TBW）、细胞外液（extracellular water，ECW）、细胞内液（intracellular water，ICW）、体质量指数（body mass index，BMI，BMI=体重/身高2）。

1.2.3  心电图QT间期测定  于周中透析日透析前由专人对患者进行标准12导联心电图检查，利用Bazett公式即QTc间期=QT/RR1/2计算获得QTc间期，QTc间期>440 ms视为延长[8]，根据此标准将患者分为QTc间期延长组（QTc间期>440 ms）及QTc间期正常组（340 ms≤QTc间期≤440 ms）。

1.3  统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料均进行正态性检验及方差齐性检验;符合正态分布或近似服从正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;不符合正态分布或非方差齐性资料用[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验。用Pearson及Spearman相关性分析法分析各临床指标与QTc间期的相关性，采用逐步多元线性回归分析维持性血液透析患者QTc延长的相关影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组一般资料比较

所有患者QTc间期平均值为（453.22±38.25）ms，其中QTc间期正常组183例（60%），QTc间期延长组122例（40%）。两组间性别、原发病类型、是否合并糖尿病、是否合并高血压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。2.2  两组间年龄、透析龄、实验室指标及人体成分分析相关指标的比较QTc间期延长组患者的PLT、Ca、CRP、LTI、FTI、TBW、ICW、BCM与QTc间期正常组患者比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组间年龄、透析龄、RBC、WBC、Hb、RDW-CV、K、P、Alb、BUN、Scr、UA、TG、TC、HDL、 LDL、β2-MG、Fe、FERR、TIBC、25-（OH）D3、PTH、BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3  MHD患者QTc间期与各临床指标的相关性分析

对连续性变量进行相关性分析，结果显示QTc间期与CRP、FTI呈正相关（P<0.05），與Ca、LTI、TBW、ICW、BCM呈负相关（P<0.05），与其余临床指标之间无显著相关性（P>0.05）。见表3、图1。

2.4  MHD患者QTc间期的多元线性回归分析

以QTc间期为因变量，以Ca、CRP、LTI、FTI、TBW、ICW、BCM为自变量进行逐步多元线性回归分析。统计学结果显示，FTI、Ca、CRP为QTc间期延长的独立影响因素（P<0.05）。见表4。

3  讨论

QTc间期随着慢性肾脏病患者肾功能的下降而延长[9]。QTc间期越长，发生恶性心律失常的风险越高。既往研究显示，40%～60%的MHD患者存在QTc间期延长[10]，与本研究中40%的结果相符合，该比例远高于正常人群，提示QTc间期延长在MHD患者中较为常见。Genovesi等[11]对122例MHD患者的研究显示，长期存在QTc间期延长是ESRD患者发生死亡的独立预测因子。常见的导致QTc间期延长的因素包括心脑血管疾病、电解质紊乱、肝硬化、药物等，而针对MHD患者QTc间期延长的危险因素的相关研究尚较少。本研究基于305例MHD患者临床指标及人体成分分析资料发现QTc间期延长与高FTI、低钙、高CRP独立相关。

血钙通过影响细胞动作电位2相平台期钙离子的流入速度影响QTc间期。本研究排除临床低钙血症患者后，结果发现QTc间期延长组患者有更低的血钙水平，提示透析患者血钙变化对心脏节律有显著影响。因此，对可能引起患者钙水平发生明显波动的临床决策，如透析液钙离子浓度调整、含钙药物或维生素D受体激动剂的使用等，应更加引起关注。此外，本研究中发现高CRP水平与QTc间期延长相关。作为炎症标志物之一，CRP升高提示MHD患者中存在慢性炎症或微炎症状态，有研究认为这与透析过程中血液与透析管路及透析器的接触导致白细胞、血小板及补体系统的激活有关[12]。近年来有研究表明炎症与心血管疾病之间存在关联[13]，QTc间期与炎症因子之间的关联性在类风湿性关节炎及炎症性肠病患者中已经得到验证[14-15]，可能与炎症因子作用于心肌细胞的离子通道，导致心肌细胞动作电位持续时间延长，从而在心电图上表现为QTc间期延长有关[16]。另外，Meek等[17]对类风湿关节炎患者的前瞻性研究表明，积极进行抗炎治疗可使心血管疾病导致的死亡率降低。在本研究中，MHD患者的QTc间期与CRP水平呈正相关，这与国外研究结果一致，提示MHD患者的慢性炎症状态可能介导QTc间期的延长与心血管疾病的发生。

高FTI是本研究中观察到的QTc间期延长的另一独立危险因素。FTI升高代表患者脂肪组织比例相对较高，国内外多项研究结果表明，心血管疾病的发生与人体成分的改变，如脂肪组织增多以及肌肉组织的减少相关[7，18-19]。本研究结果显示，QTc间期与FTI呈正相关。逐步多元线性回归结果显示，高FTI是QTc间期延长的危险因素。既往研究结果显示，肥胖是慢性肾脏病患者心血管疾病发生的独立危险因素，肥胖人群的QT间期大于普通人群[6，19-20]。Larsson等[21]对367 703例受试者的研究结果显示，脂肪组织指数升高可导致心血管疾病风险显著升高，另外，有研究结果显示QT间期随着脂肪比例的增加而增加，通过饮食、运动或手术等减重后，QT间期明显缩短[22]。高FTI患者QTc间期延长的可能机制与自主神经系统的改变以及肥胖患者中游离脂肪酸的增加以及胰岛素抵抗相关。另外，MHD患者常伴随肌肉组织的减少[23]，Kato等[24]对116例MHD患者的研究显示，肌肉组织的减少可能与心血管疾病风险的升高相关，本研究中QTc间期与LTI呈负相关，但在校正混杂因素后发现LTI与QTc间期无明显相关关系，提示在MHD患者中，肌肉组织与QTc间期联系的紧密程度可能不如脂肪组织。

既往有研究指出QTc间期与营养不良密切相关，而本研究中，QTc间期延长组的传统营养指标Alb与QTc间期正常组相比无明显差异，且相关性分析结果显示QTc间期与Alb无明显相关，这与部分学者的研究结果不一致，可能与本研究中低蛋白血症患者比例较少有关（占所有患者5.9%）。另外，既往有学者用BMI来反映患者营养状况，而在本研究中，QTc间期与BMI亦无明显相关，可能是由于血液透析患者普遍存在容量负荷过多，导致这一指标误差较大有关。营养状况与QTc间期关系有待进一步研究。

本研究存在一定的局限性：人体成分与QTc间期的关系是建立在横断面分析的基础上，其因果关系需要前瞻性研究进一步验证。其次，本研究缺乏健康对照组，未比较QTc间期在正常人群与血液透析患者人群中的差异。另外，本研究属于单中心研究，研究结果的外推性尚待验证。

综上所述，QTc间期延长广泛存在于MHD患者，高FTI、低钙、高CRP是QTc间期延长的独立危险因素。在临床工作中，对可能引起患者钙水平发生明显波动的临床决策应该更谨慎，另外，对于存在肥胖、炎症状态的患者，可能需要更频繁地检测心电图以避免恶性心律失常的发生。

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（收稿日期：2021-11-15）