亚急性脑梗死病人蒙特利尔认知评价量表评分与日常功能恢复的关系

陈日升，侯玉立，尉杰忠

绝大多数脑卒中幸存者存在能力障碍、疲劳、情绪困扰和认知障碍。其中认知障碍和运动障碍可能影响病人功能状态的恢复。以往研究表明，认知能力可以预测脑卒中和其他各种疾病的功能结果[1]。简易精神状态检查量表(Mini-Mental Status Examinations，MMSE)和蒙特利尔认知评定(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)是评定一般认知功能的两种工具。然而，以往的研究大多采用MMSE来研究脑卒中病人认知功能与功能结局之间的关系[2]。最近，Toglia等[3]的研究表明，与MMSE相比，MoCA与亚急性脑梗死病人的功能预后有更强的相关性。然而，该研究中受试者仅仅表现出非常轻微的认知障碍，研究结果不能应用于所有脑梗死病 。因此，本研究旨在探讨轻度至中度/重度认知障碍亚急性脑梗死病人MoCA与日常功能恢复的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年5月在我院就诊的106例亚急性脑梗死病人。入选标准：①急性脑梗死发病后3 d至3周；②MMSE评分≤26分；③脑血管病只发生在右半球或左半球；④临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating Scale，CDR)评分0.5～2.0分。排除标准：①重度残疾[改良Rankin量表(mRS)>4分]；②严重失语症或构音障碍，妨碍认知评估；③精神疾病；④既往痴呆/脑卒中史；⑤两侧脑血管病。病人认知障碍的严重程度由MMSE和MMSE-MoCA转换表上的评分区间确定[4]。MMSE评分≥20分为轻度痴呆；10～19分为中度痴呆；≤9分为重度痴呆。根据Bergeron等[4]创建的MMSE-MoCA转换表，MMSE评分20分等于MoCA 评分的11分。在此基础上，将MoCA评分以11分作为标准，MoCA评分≥11分为轻度认知障碍组(A组，53例)，MoCA评分<11分为中/重度认知障碍组(B组，53例)。所有病人或其家属均签署知情同意书。

1.2 干预措施 两组病人的治疗方案一致，主要包括积极控制脑梗死的危险因素，如高血压、糖尿病和血脂异常等；口服抗小板药物，如阿司匹林和氢氯吡格雷等；可给予活血化瘀治疗；另外积极进行康复治疗。

1.3 相关检测 康复入院第1天，所有病人均采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)评估日常生活活动；采用MMSE和MoCA评估病人的认知功能。MoCA是一种认知筛查工具，评估约需要10 min。它可以评估额叶执行功能和抽象功能，这是常规认知测试工具无法评估的。出院前1 d再进行MMSE和MBI评估。

2 结 果

2.1 两组病人一般资料比较 两组在年龄、性别、脑梗死侧、发病至康复入院时间、康复住院时间、文化程度等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组入院时、出院时认知功能比较 所有病人的入院时MMSE评分为(16.1±1.8)分，MBI评分为(27.5±2.8)分，CDR评分为(1.3±0.2)分，出院时MMSE和MBI评分分别为(20.8±2.0)分和(45.5±5.6)分。两组入院时MMSE和CDR评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组出院时MMSE和MBI评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。A组病人MMSE评分改善程度高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)，而B组病人MBI评分改善程度高于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组入院时、出院时认知功能比较(±s) 单位：分

2.3 两组MBI各项评分比较 A组出院时MBI各项评分均较入院时明显升高(P<0.05或P<0.01)，且B组个人卫生、自我沐浴、摄食、上厕所、爬楼梯、穿衣服和排尿控制方面改善程度均高于A组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组MBI各项评分比较(±s) 单位：分

2.4 MoCA评分、MMSE与MBI评分的相关性 入院时MMSE评分与出院时MBI评分呈正相关(r=0.612，P<0.01)，入院时MoCA与出院时MBI评分呈正相关(r=0.583，P<0.01)；入院时MoCA评分与MBI评分改善呈正关(r=0.415，P<0.01)；入院时MMSE评分与MBI评分改善相关性无统计学意义(r=0.187，P=0.157)。详见表4。

表4 线性回归分析法分析MMSE和MoCA评分与日常功能恢复的关系

3 讨 论

本研究结果显示，两组出院时MBI评分均有改善，且B组MBI评分改善程度高于A组，入院时MoCA评分与MBI评分改善呈正相关。入院时MMSE评分与MBI评分改善相关性无统计学意义。虽然两组MMSE评分的改善程度比较差异无统计学意义，但B组MBI评分改善明显高于A组。虽然MMSE评分被用作脑卒中病人认知功能筛查的常规检查，但MMSE中的大多数项目都与定向有关，这可能会损害病人认知评估的准确性。此外，由于重复测量的认知效果，MMSE结果可能被高估。因此，需要一个详细的神经学评估测试来测试各种认知功能障碍，作为评估脑梗死病人功能预后的预测指标[5]。

MoCA是一种要求更高的测试，包括对高级语言、执行功能和复杂视觉空间处理的评估[6]。执行功能包括高阶认知调节过程，包括抑制控制、工作记忆和注意力，这些过程可以增强病人解决问题和持续目标导向探索的能力[7]。执行功能障碍可以预测脑卒中、痴呆和死亡风险。由于执行功能可以通过MoCA中的轨迹、时钟绘制和立方体复制进行测试，MoCA可以比MMSE检测到更多的执行功能障碍病人[8]。因此，MoCA可能比MMSE检测脑梗死病人的执行功能障碍更敏感。有研究采用MoCA来评估与病人功能损害相关的认知功能[9]。MoCA比MMSE能更好地评估脑梗死病人的认知功能，这可能是由于脑梗死病人的功能残疾程度与注意力和执行功能障碍的关系比与记忆缺陷的关系更为明显[10]。本研究结果显示，A组出院时MBI各项评分均较入院时明显升高(P<0.05或P<0.01)，且B组个人卫生、自我沐浴、摄食、上厕所、爬楼梯、穿衣服和排尿控制方面改善程度均优于A组(P<0.05)。表明MoCA评分较高病人在康复过程中可能会有显著的功能改善，这对执行功能很重要[11]。在线性回归分析中，入院时MMSE和MoCA评分均与出院时MBI评分呈正相关。然而，入院时MMSE评分与MBI评分改善相关性无统计学意义，而入院时MoCA评分与MBI评分改善呈正相关。这说明MMSE评分并不能完全反映功能的改善。这是因为MMSE中的许多项目与定向有关，MoCA中的许多项目包括评估与功能改进相关的执行功能。本项目研究的意义在于功能损害的改善与入院时MoCA评分相关。MoCA的初步评估有助于预测亚急性脑梗死病人的预后。如果MoCA评分仍然相对较高，即使有严重的功能损害，也可以期待在康复后有较大的功能恢复。

综上所述，亚急性脑梗死病人入院时MoCA评分与MBI改善呈正相关，入院时MMSE和MoCA均与出院时MBI评分呈正相关，提示MoCA可以准确分析执行功能障碍。入院时MoCA评分可以预测功能的改善；入院时较高的MoCA评分提示亚急性脑梗死病人的日常功能恢复更好。