温针疗法联合低频电刺激治疗对脑卒中后肩手综合征病人神经源性炎性因子和肢体功能的影响

刘 纯，焦黛妍，顾和燕，邓海鹏

肩手综合征(shoulder hand syndrome，SHS)是指突然出现的肩关节疼痛和手部水肿，并伴有上肢关节运动功能障碍，是脑卒中病人常见的并发症之一，发病机制可能与中枢神经功能和周围神经损伤导致的患肢交感神经功能障碍、进而引发末梢神经血管障碍所致[1]。随着SHS病情的进展，可引起患肢肿胀疼痛和挛缩，甚至可出现患肢肩手畸形和功能丧失，严重影响病人偏瘫肢体功能的康复和生活质量[2]。目前，临床上对于SHS尚无特效治疗方法，主要是给予类固醇皮质激素、非甾体类抗炎药等药物治疗，辅助早期物理康复锻炼治疗。低频电刺激可直接刺激受损的肌肉组织收缩，促进局部组织释放血管活性物质，从而改善患肢的血液循环，发挥止痛和消肿等作用，利于SHS的康复[3]。艾灸是利用艾柱产生的艾热通过特定的穴位激发经气活动，改善局部血液和淋巴循环，调节和提高机体的免疫和运动等生理功能[4]。近年来，我院对脑卒中后SHS病人采用温针疗法联合低频电刺激治疗，有效促进了病人患肢肩手功能康复。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年3月我院康复科收治的脑卒中后SHS病人116例作为研究对象。纳入标准：符合急性缺血性和出血性脑卒中的诊断标准，具有急性神经功能缺损症状，经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查确诊，且首次发病；符合《神经康复学》中的SHS诊断标准，单侧肩关节疼痛、手部肿胀疼痛、活动功能障碍，临床分期为Ⅰ期[5]；生命体征平稳，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)>10分。排除标准：脑卒中进展期、脑外伤、脑肿瘤；患肢外伤史和手术史，既往关节炎、肩周炎、颈椎病、周围神经损伤；多脏器功能不全、严重糖尿病；认知、精神和意识障碍；失访者等。所有病人治疗前均告知研究的流程和注意事项，并签署知情同意书；本研究经南通大学附属海安医院医学伦理委员会批准。按随机数字表法将病人分成对照组和观察组，每组58例，两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 两组均予以控制血压、颅内压，调节血脂、抗凝，以及营养脑神经细胞等治疗；适当抬高患肢，保持良肢位，早期行患侧指、腕、肘和肩关节的主动、被动活动；肿胀明显者适当服用肾上腺皮质激素，疼痛明显者给予非甾体类抗炎药。

1.2.1 对照组 采用低频电刺激治疗。①仪器参数：仪器为日本伊藤株式会社生产的神经肌肉低频电刺激仪，设定波形为矩形波，电刺激频率为0.8～1.0 Hz，脉冲宽度为8～10 ms，周期为1.25～1.5 s，电流强度为20～30 mA[6]。②治疗方法：病人取仰卧位，将电极置于肱三头肌长头腱、肩胛下肌肌腱和盂肱韧带等肩关节囊周围，以及肱二头肌长头腱和其他疼痛部位，根据病人的病情和耐受程度，每次治疗时间为20～30 min，每天2次。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上采用温针疗法。①仪器设备：仪器为常州华音公司生成的温针电针综合治疗仪、华佗牌一次性无菌毫针和李时珍中药饮片公司生产的艾条。②辨证施治：根据患肢的肿痛进行辨证施治，主穴选肩前、肩后、肩髃的肩三针，合谷、外关、曲池的手三针；配穴选阳溪、手三里、肩井和阿是穴等；根据辨证施治，肩手痛明显者配关冲，肘部拘挛者配曲泽，腕部拘挛者配大陵，病久者配肩外俞和大椎等[7]。③治疗方法：皮肤消毒后进针1.0～1.5寸，采取快速提插和捻转等平补平泻手法，可见患侧局部肌肉抽搐；将艾条预先制成2.0 cm的艾柱，置于毫针尾端，点燃艾柱，皮肤采用阻燃布遮挡以防烫伤；艾柱燃尽退温5 min后连接电针仪，设定功率为8～10 Hz，电流强度为5～10 mA，连续波脉冲0.5～1.0 s，留针25～30 min后去针。每天治疗2次，4周为1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 神经源性炎性因子 分别于治疗前和治疗4周时，抽取上肢空腹静脉血，采用放射免疫法检测血清降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)、内皮素-1(endothelin-1，ET-1)、P物质(substance-P，SP)和缓激肽(BK)水平。

1.3.2 患肢功能评分 分别于治疗前和治疗4周时，检测上肢水肿、疼痛分级指数评分(Pain Scale，PRI)、改良Barthel指数(the Modified Barthel Index，MBI)、肩关节活动度(range of motion of the shoulder joint，ROM)等指标。上肢水肿评分采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)测评，总分0～6分，0分为无水肿，6分为高度水肿；PRI评分为从感觉无明显不适到剧烈疼痛15个维度，每个维度0～3分，总分45分，得分越高表示疼痛越严重。MBI包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大小便控制、如厕、移动、行走、轮椅操作和上下楼梯等11个项目，每项0～10分，总分100分；得分越高表示活动能力越佳。ROM包括肩关节的前屈、后伸、外展、内收、外旋和内旋等各方向的活动度，总分0～60分；得分越高表示活动能力越佳。

1.3.3 疗效指标 观察水肿和疼痛消失时间、中医证候评分。中医证候积分包括乏力倦怠、口眼歪斜、语言謇涩、偏瘫、肩手肿痛等症状，得分越高表示症状越严重。

疗效评定标准，显效：患肢肿痛消失，无明显活动限制，手部肌肉无萎缩；有效：肿痛基本缓解，关节活动稍受限，手部肌肉无明显萎缩；无效：症状体质无改善甚至加重，关节功能明显受限、肌肉明显萎缩。

2 结 果

2.1 两组神经源性炎性因子水平比较 治疗前，两组CGRP、ET-1、SP和BK水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组CGRP、ET-1、SP和BK水平均较治疗前明显改善，但观察组的改善程度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组神经源性炎性因子水平比较(±s)

2.2 两组患肢功能评分比较 治疗前，两组VAS、PRI、MBI和ROM评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组VAS、PRI评分较治疗前降低，MBI和ROM评分较治疗前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后VAS、PRI评分低于对照组，MBI和ROM评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患肢功能评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组疗效指标比较 观察组水肿消失时间、疼痛消失时间和中医证候积分均低于对照组，总有效率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组疗效指标比较

3 讨 论

SHS的发病机制与患侧肢体的交感神经损伤、肩手泵功能障碍、反射性神经性营养不良有关，表现为肩手部肿胀疼痛、运动失能、感觉异常和营养障碍等，如果得不到及时、有效的治疗，可能导致病人肌肉萎缩和功能残废，甚至有截肢的危险[8]。低频电刺激疗法是采用频率<1 000 Hz的低频电流治疗急慢性疼痛的方法，刺激局部肌肉组织收缩和反射抑制，改善局部微循环，达到缓解疼痛肿胀的目的[6]。目前，西医临床上对SHS的现代康复治疗手段较多，但尚无明确有效的治疗方案。中医学将SHS归入“痹症”“偏枯”等范畴，发病机制多为中风后气血不足、肝肾亏阴，导致气滞血瘀、痰湿阻脉，出现肢体肿痛、痿废不用[9]；治疗宜补益肝肾、益气活血、活血祛瘀、疏通经络等，主要有中药汤剂、推拿、拔罐、针灸、埋线、熏蒸等，结合西医治疗可提高临床治疗效果。

万福铭等[10]对SHS病人采用加味黄芪桂枝五物汤联合针刺治疗，观察组治疗后CGRP、SP和BK等神经源性炎性因子水平较对照组明显改善，日常生活活动能力和疾病预后均优于对照组。王家艳等[11]对SHS病人采用加减桂枝汤泡洗联合针灸治疗，CGRP和一氧化氮(NO)等神经源性炎性因子水平较对照组明显改善，ET-1和BK水平明显降低，提示加减桂枝汤泡洗联合针灸治可提高病人上肢运动功能，减轻肢体的疼痛程度。CGRP是一种舒张血管的活性多肽，能调节血液黏度和改善微循环，促进肢体淋巴回流和缓解肌肉组织痉挛；BK是一种启动炎症信号通道的炎症介导因子，激活感觉神经的痛觉感受器引发疼痛；SP是感觉神经纤维中启动神经源性炎症反应的重要介质，引发和调控疼痛的肽类物质；ET-1是内皮细胞受到刺激合成的活性多肽，是强效的内源性长效血管收缩调节因子。在本研究中，观察组病人采用电刺激结合温针疗法进行辨证施治，刺激机体的多系统应激反应，增强了外周神经传导速度和水平，抑制了血小板的聚集黏附力，增加患肢血液灌注量，刺激和兴奋脊髓后角中的胶质细胞，促进肩手的炎性物质清除能力，使CGRP水平明显升高，ET-1、SP和BK等水平明显下降，有效改善血管内皮功能，调节神经源性炎性因子水平，改善临床症状。

SHS病人的患肢肌肉收缩功能下降，导致肢体运动和感觉功能减退，肌群和血管神经调节功能麻痹，血液黏度增加，局部血流灌注量下降；肌肉组织和血管痉挛，血液和淋巴回流受阻，局部组织营养障碍，患肢出现疼痛水肿和感觉减退等症状[12]。杜文华等[13]对中风偏瘫后Ⅰ期SHS病人采用穴位贴敷联合艾灸阿是穴治疗2周后，患肢关节疼痛评分和肿胀评分明显低于对照组，临床症状得到明显改善。戴军龙等[14]对脑梗死后SHS病人采用星状神经节阻滞结合肌电生物反馈治疗，治疗后病人Fugl-Meyer和MBI评分明显提高。MBI评分表示病人的日常活动功能，ROM评分表示肩关节的活动能力，可作为SHS病人肩关节和生活质量的评价指标。温针疗法能刺激局部肌肉或肌群节律性被动收缩，促进受损伤肌肉组织的收缩功能恢复；刺激肌肉和肌腱内高尔基器的反射抑制和对抗作用，使痉挛的肌肉组织松弛；刺激和兴奋脊髓后角中的胶质细胞，降低致痛物质浓度，提高局部组织痛阈；扩张外周血管，提高血管和汗腺的生理功能，改善局部微循环，降低组织渗透压，促进肢体血液和淋巴液回流，加重了肢体末梢的水肿[15]。本研究中，观察组病人经过辨证施治选穴进行低频电刺激联合温针疗法治疗，发挥扶阳固脱、温经散寒、行气通络的作用，通过温热刺激大脑皮质抑制性物质的扩散，促进局部血液和淋巴循环，达到促进患肢疼痛水肿的消除[16]，VAS和PRI较治疗前和对照组明显下降，MBI和ROM升高(P<0.05)；病人局部水肿和疼痛消失时间明显缩短，中医证候积分明显降低(P<0.05)。

综上所述，对脑卒中后SHS病人在常规康复治疗的基础上采用温针疗法联合低频电刺激治疗，能调节善神经源性炎性因子水平，促进患肢肿胀疼痛症状的缓解，提高肢体运动功能和生活质量。