心电图碎裂QRS波联合血清Gal-3及Cys-C对冠心病的诊断价值

陈彦汝，唐维晞，叶 丹，修志刚

冠状动脉粥样硬化性心脏病(亦称冠心病)是冠状动脉病变中最常见的一种，其主要是由于冠状动脉血管内膜细胞外基质被破坏重构而导致冠状动脉血管重塑、硬化，进而引起冠状动脉血管管腔狭窄甚至闭塞，导致心肌细胞缺血、供氧不足进而坏死形成的心脏病[1]。近年来，随着人们生活水平的提升，熬夜等不健康生活习惯的增多及人口老龄化的加剧，冠心病发病率呈逐年上升趋势，据不完全统计，现阶段我国冠心病发病率为50/10万，经推算，到2020年时我国因冠心病死亡人数将达到400万人，严重危害人类的生命财产安全[2-3]。因此，冠心病的早诊断、早治疗对于病人的预后意义重大。心电图是最简便的记录人体心电活动的诊疗技术，可以为冠心病的识别、诊断提供可靠的参考依据，特别是碎裂QRS波(fQRS波)对于冠心病的诊断具有较高的临床价值。多项研究表明，冠心病的发生与很多炎性因子有关，炎性因子乳糖凝集素-3(galectin-3，Gal-3)及胱抑素-C(Cystine-C，Cys-C)皆参与了冠心病的发生发展过程，因此，其对冠心病的诊断可能存在一定的临床价值[4-5]。本研究分析心电图fQRS波联合血清Gal-3及Cys-C对冠心病的诊断价值，旨在为冠心病的早诊断、早治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年1月于成都市龙泉驿区第一人民医院就诊的疑似冠心病病人212例作为研究对象，根据冠状动脉造影结果分为冠心病组(125例)、非冠心病组(87例)。所有病人均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：冠心病的诊断符合《Braunwald 心脏学》诊断标准；年龄≥18岁；同意行冠状动脉造影、心电图及相关实验室检查[6]。排除标准：合并急性心肌梗死，肥厚型心肌病及扩张型心肌病，心肌炎，严重的心、肺、肾等重要器官功能障碍，冠状动脉造影禁忌证。

1.3 研究方法 ①记录病人的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、体质指数(BMI)、高血压及糖尿病病史；②记录病人心电图QRS波形，fQRS波的诊断参照《心电图碎裂QRS波与心血管病》[7]中的标准；③于清晨抽取病人空腹静脉血5 mL，经3 000 r/min离心15 min，取上清置于-70 ℃冰箱中备用。采用酶联免疫吸附法测定血清Gal-3水平，Gal-3酶联免疫吸附试剂盒购于美国eBiosience公司；采用颗粒增强散射免疫比浊法测定血清Cys-C水平，Cys-C测定试剂盒购于北京利德曼公司。病人血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)及低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)由成都市龙泉驿区第一人民医院检验科测定。

2 结 果

2.1 两组病人临床资料比较 冠心病组病人心电图fQRS波比例、血清Gal-3、Cys-C、TC、LDL水平以及吸烟史、饮酒史、高血压病史比例均明显高于非冠心病组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人临床资料比较

2.2 不同病变支数病人fQRS波及血清Gal-3、Cys-C水平比较 多支冠状动脉病变病人心电图fQRS比例、血清Gal-3及Cys-C水平明显高于单支冠状动脉病变病人，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 不同病变支数病人fQRS波及血清Gal-3、Cys-C水平比较

2.3 心电图fQRS波与冠状动脉造影诊断冠心病的一致性 心电图fQRS波与冠状动脉造影诊断冠心病的一致性较好(Kappa=0.466，P<0.001)，灵敏度和特异度分别为68.00%、80.46%，阳性预测值和阴性预测值分别为83.33%、63.64%。详见表3。

表3 心电图fQRS波与冠状动脉造影诊断冠心病的一致性 单位：例

2.4 心电图fQRS波及血清Gal-3、Cys-C对冠心病的诊断价值分析 心电图fQRS波、血清Gal-3和Cys-C诊断冠心病的受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)分别为0.723，0.845，0.756，P均<0.05，灵敏度分别为66.40%、73.60%、72.00%，特异度分别为78.20%、77.00%、82.80%；三者联合诊断冠心病的AUC最高为0.932(P<0.05)，此时灵敏度和特异度分别为96.80%、78.20%。详见表4、图1。

表4 心电图fQRS波及血清Gal-3、Cys-C对冠心病的诊断价值

图1 心电图fQRS波及血清Gal-3、Cys-C诊断冠心病的ROC曲线

3 讨 论

冠心病病人早期发病较为隐匿，并且临床症状多变易被其他疾病干扰，而急性期发病进展迅速，导致很多病人来不及救治，死亡率较高，因此，早期识别诊断并采取有效干预措施可明显改善病人预后。冠心病的主要始发因素是各种损伤机制导致血管内皮细胞受损，引起脂质在血管内膜处堆积引起其纤维化，导致粥样斑块的形成、血管腔狭窄甚至堵塞[8]。引起血管内皮受损的因素很多，如吸烟、大量饮酒、高血压等[9]。本研究发现，冠心病病人吸烟史、饮酒史、高血压病史比例及血清LDL水平明显高于非冠心病组(P<0.05)，临床中对于此类病人应该加强冠心病知识宣教，改变生活习惯及控制血压，以防疾病的发生。目前，冠心病诊断的金标准是冠状动脉造影，但此检查为有创操作且价格较贵，不利于全面推广。体表心电图及血清生化指标Gal-3、Cys-C对于冠心病的诊断具有一定的临床价值，且操作简便。

体表心电图fQRS波是等位性Q波改变，其是心肌缺血时，心肌激活顺序发生改变或者部分心肌去极化速率变慢导致的心电活动异质性增加所致，排除束支及室内传导阻滞后其在心电图上表现为三相或多相QRS波[10]。多项研究表明，fQRS波与冠心病之关系密切，Zamora等[11]研究发现，fQRS波可以对急性心血管事件之后的心律失常进行提示；韩伟华等[12]研究发现，当体表心电图出现fQRS波时，心血管事件的发生率增加，并且可以作为预测远期病人出现心源性死亡的重要因子；Nian等[13]研究发现，fQRS波是心肌缺血的敏感性指标，可以对冠心病的诊断和病情评估提供帮助。本研究结果显示，冠心病组fQRS波出现的比例明显高于非冠心病组(P<0.05)，且多支冠状动脉病变病人fQRS波出现比例明显增多(P<0.05)，说明心电图fQRS波可以对冠心病的病情进行评估预测；诊断一致性分析发现心电图fQRS波与金标准冠状动脉造影一致性较好(Kappa=0.466)，并且灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值(68.00%、80.46%、83.33%、63.64%)均较高；此外，心电图fQRS波诊断冠心病的AUC可达0.723，灵敏度、特异度分别为66.40%、78.20%，上述结果都说明心电图fQRS波为于冠心病的诊断及预测价值较高。因此，临床中可以使用体表心电图筛查fQRS波对冠心病的评估及诊断提供帮助。

有研究报道，炎性因子Gal-3和Cys-C通过炎症反应介导了冠状动脉斑块形成、钙化、硬化等过程，与冠心病的发生发展关系密切[14]。石文惠等[15]研究表明，冠心病病人血清Gal-3水平明显升高，其可以反映心力衰竭的程度，有助于心血管疾病的诊疗及预后；Singsaa等[16]研究显示，血清Gal-3和Cys-C有助于冠心病的病情预测并可反映冠状动脉的粥样斑块情况。人体内的Gal-3大部分分布于巨噬细胞及泡沫细胞中，其通过与机体中不同种类配体结合参与多种生命活动，可加强冠状动脉内皮细胞炎性反应，促进内膜细胞纤溶系统紊乱、纤维化等，进而引起动脉粥样硬化的形成[17]。Cys-C同样参与了冠状动脉粥样硬化的形成过程，其可通过调控血管壁蛋白溶解-抗蛋白溶解系统来参与血管壁重构过程，还可以调控巨噬细胞及中性粒细胞的趋化及吞噬过程进而导致动脉粥样硬化的发生[18]。本研究发现，冠心病组血清Gal-3和Cys-C水平明显高于非冠心病组，且多支冠状动脉病变病人Gal-3和Cys-C水平高于单支病变病人，说明Gal-3和Cys-C可以作为评估冠心病病人病情严重程度的指标，同时通过ROC曲线分析Gal-3和Cys-C诊断冠心病的价值，结果发现二者ROC曲线下面积可达0.845，0.756，灵敏度和特异度也均较高，说明血清Gal-3和Cys-C对于冠心病的诊断价值较高，可以作为其诊断及病情评估的辅助指标。心电图fQRS波、血清Gal-3及Cys-C对冠心病的应用价值报道较多，但是三者联合检测对冠心病的临床诊断价值鲜有报道。本研究通过心电图fQRS波、血清Gal-3及Cys-C水平对冠心病病人进行诊断价值分析发现，ROC曲线下面积高达0.932，此时灵敏度和特异度可达为96.80%、78.20%，诊断准确度可达75.00%，高于任一单项指标检测的诊断效能，说明三者联合检测对于冠心病的诊断及预测价值相较单一指标更高、更准确。

综上所述，心电图fQRS波联合血清Gal-3及Cys-C对冠心病的诊断及病情严重程度均具有较好的应用价值，临床中可联合使用以提高冠心病诊疗的准确性。