1例高位肛周脓肿术后肛门括约肌裂伤病例报告并文献回顾*

李凤，张桢，徐月△，何美萍△

1 贵州中医药大学研究生院 贵州贵阳 550002

2 重庆市中医院肛肠科 重庆 400021

肛门失禁指不能控制气体、固体和液体粪便[1]，可由多种因素引起，包括神经性、产伤性、创伤性（如，痔、肛瘘、肛裂、肛周脓肿及肛门其他手术）因素等[2]。对于拟行手术治疗的肛门失禁患者，根据肛门失禁的不同情况，可采取不同的手术方式，如分娩造成的会阴撕裂可行会阴撕裂修补、会阴修复术[3-4]；肛管侧方或者前方括约肌损伤、肌肉功能丧失未超过1/3至1/2者，可行括约肌修补术[5]；肛门括约肌损伤或者缺损、肌肉功能丧失超过1/3至1/2者，先天性括约肌缺如者，肛管极度松弛者，可行肛门括约肌重建术[6-7]。

直肠脱垂是指肛管、直肠甚至乙状结肠部分或全部向下移位，多伴有排粪障碍或肛门失禁[8-9]。治疗直肠脱垂的术式有多种，但多以经会阴和经腹这两种手术入路为主，且目前关于直肠脱垂的手术方式各有特点[10]。其中，应用改良四面二次注射加直肠纵行缝扎治疗直肠脱垂对患者创伤小，注射部位出血、术后感染等并发症发生率均较低，术后疼痛较轻、住院时间较短[11]。

重庆市中医院肛肠科采用联合术式治疗1例因高位肛周脓肿术后括约肌缺损、肛直肠环损伤导致肛门失禁、直肠脱垂均较为严重的患者，临床疗效较为满意。现将病例诊治过程进行分享，与同道交流。

1 临床资料

1.1 病史资料

患者男性，52岁，因“高位肛周脓肿术后大便无法控制伴肛内肿物脱出2年”于重庆市中医院门诊就诊。患者述2年余前因高位肛周脓肿于当地医院行手术治疗（具体术式不详）。术后3个月，患者出现大便无法控制，干便、稀便均无法控制，每日排粪8～9次，后症状逐渐加重，甚至便后及行走时肛内肿物脱出，伴肛门坠胀、排粪不尽感。术后6个月于原手术医院行“肛门括约肌修补”治疗，术后前述症状未减轻，仍呈逐渐加重趋势，粪便溢出、污染衣裤，严重影响正常社交与生活，几乎丧失劳动能力。患者既往体健。

肛门视诊：截石位，肛门居中，可见陈旧性手术瘢痕，直肠黏膜外翻，脱出肛门外约4 cm。直肠指诊：肛管松弛，肛直肠环短，收缩力差，直肠左侧无法扪及肛直肠环收缩，未扪及其他异常包块，指套无血染。肛门镜检查：直肠黏膜松弛、堆积，随镜脱出肛门外。侧卧位体格检查所见如图1。

图1 侧卧位体格检查所见

肛管直肠测压：1.肛管静息压（20.9 mmHg，正常值50～70 mmHg）、肛管最大收缩压（72.9 mmHg，正常值120～170 mmHg）均显著下降；2.肛管长度缩短（2.0 mm，成人正常值32～41 mm）；3.直肠静息压升高（17.3 mmHg，正常值1.8～5.3 mmHg），但模拟排粪动作时直肠收缩压升高；4.直肠感觉阈值尚正常。

直肠腔内彩超：（膀胱截石位）肛门内括约肌厚薄不均，较厚区域位于10点位至2点位，约0.46 cm；较薄区域位于3点位至9点位，约0.07 cm。局部肛门内括约肌回声不连续（图2红色箭头所指处位于7点位方向距肛门2 cm附近）。肛门外括约肌可见部分结构尚完整（图2）。

图2 直肠腔内彩超检查所见

1.2 治疗经过

综合患者情况，采用联合术式进行治疗，包括三个部分：（1）以改良四面二次注射加直肠纵行缝扎术治疗直肠脱垂。其中，注射使之产生无菌性炎症，形成局部纤维化，达到“固定”目的。直肠纵行缝扎既可以加固直肠黏膜，也可以改变直肠腔径，增大粘连固定的有效性。（2）经肛门后侧加固重建肛直角，这是针对直肠脱垂的手术操作，也可以部分纠正解剖缺陷。（3）Chotwood臀大肌移植术，以臀大肌肌束替代肛门括约肌行会阴重建。

1.2.1 改良四面二次注射加直肠纵行缝扎术 硬脊膜外腔阻滞麻醉满意后，患者取截石位，肛周常规络合碘消毒，铺无菌单，消毒直肠内，良好暴露手术部位。嘱患者咳嗽，待直肠脱出肛门外至最低点，见脱出肠段单层约5 cm（图3）。消毒黏膜，分别于脱出最低点的3点、6点、9点、12点位进针，向直肠近端进针、先行脱出肠段里层的硬化剂（生理盐水与消痔灵注射液按1:1比例制备，下同）注射，每一点位注射10 mL；然后分别于脱出肠段外层的前、后、左、右四壁以2-0薇乔线作连续直肠纵形锁边柱状缝合至齿状线上0.5 cm（图4）。然后在两柱之间黏膜下层各注射硬化剂10 mL。将脱出肠段回纳入肛门（图5）。两侧坐骨直肠窝内各注射硬化剂20 mL。

图3 脱出肠段

图4 直肠纵形锁边柱状缝合

图5 脱出肠段回纳

1.2.2 加固重建肛直角 变换体位为俯卧位，更换手术服、手套及手术器械，重新消毒、铺巾，严格在无菌条件下进行手术。在肛门后方距肛缘约5 cm处作抱向肛门的弧形切口，紧贴尾骨尖向头侧方向暴露Waldeyer筋膜、切开并进入直肠后间隙。辨认肛提肌、肛门内外括约肌清晰，以3-0可吸收缝合线间断缝合加固肌间的间隙，直至肛尾韧带加固完毕（图6）。

图6 加固重建肛直角

1.2.3 Chotwood臀大肌移植术及会阴重建 取俯卧位，取尾骨尖至双侧坐骨结节倒“V”形切口入路，切开皮肤和皮下组织，在坐骨直肠窝内找到臀大肌肌束，显露臀大肌下缘。于肌肉下缘分离一条宽约3 cm的肌束，注意保护血管、神经和肌筋膜组织（图7）。于游离肌束长约8 cm处切断，使肌束起端仍与骨性结构相连。同法处理另一侧臀大肌肌束（图8）。肛门前侧作放射状切口，以大弯钳围绕肛管两侧行皮下隧道，将左右两侧分离的肌束于肛门后交叉，再于隧道内突出后于肛门前重叠缝合，以替代括约肌。肛门前侧切口游离扩创，使肌肉缝合头能埋入创面，缝合前侧切口（图9）。

图7 游离臀大肌

图8 双侧臀大肌肌束

图9 会阴重建

1.2.4 包扎固定及术后处理 生理盐水冲洗创面，尾骨尖左右两侧最低点分别置入16F引流管接负压，再分层间断关闭两侧切口。消毒创面，无菌敷料包扎，胶布固定。术后予以抗感染、止血、消肿、镇痛等对症处理。嘱患者禁食禁水6 h后进食流质饮食，并邀临床营养科会诊，协助营养支持治疗；嘱患者控便5～7 d，卧床休息，保持臀部及肛门清洁及养成良好的排粪习惯，指导早期进行功能锻炼，增强移植肌肉的功能，以保证长期疗效。

2 治疗效果

患者术后恢复情况良好，出院时（术后第5天）未感明显肛门坠胀不适，每日排粪2次，为成形便，基本能自行控制，偶有溢液，便时及便后无肛内肿物脱出。患者术后第10天返院复诊时行肛管直肠测压示肛管静息压为9.1 mmHg，肛管最大收缩压为74.1 mmHg，肛管长度为48 mm，直肠静息压为7.1 mmHg。

术后1个月复诊，患者诉每日排粪2次，粪便成形，肛门无溢液、溢便，无肛内肿物脱出。术后3个月复诊，患者诉肛门能正常控便，无肛门失禁症状。术后1年电话随访，患者诉一般情况可，肛门能正常控便，每日排粪1～2次，粪便质软成形，肛门无溢液、溢便。术后随访患者未诉特殊不适，术后创面愈合情况如图10、图11、图12。

图10 术后第1100天创面

图11 术后第3300天创面

图12 术后第6600天创面

3 讨论

控便与排粪均是肛管直肠的重要生理功能。正常水平的肛管直肠压力是维持控便功能的重要组成部分。肛管直肠压力，尤其是肛管静息压，主要来自于肛直肠环的收缩维持[12]。肛直肠环是由肛门外括约肌浅部及深部、肛门内括约肌、肛提肌和直肠下份的纵行肌等构成的围绕肛管的肌环，若手术损伤可引起肛门失禁。

该患者既往接受高位肛周脓肿手术，术后出现大便无法控制、便后及行走时肛内肿物脱出，而肛门失禁又可加重直肠脱垂，对正常社交及生活造成严重困扰，这是本次手术要重点解决的问题。该患者曾行“肛门括约肌修补术”但效果不理想，结合肛管直肠测压及直肠腔内彩超结果，不考虑再行这一术式治疗，予“修补”肛直肠环以试图解决肛门失禁问题。此外，该患者的直肠脱垂无法通过单纯的肛门紧缩术取得满意疗效，而治疗直肠脱垂的其他方案，比如经肛切除脱出的肠段或对脱出的肠段进行固定，都需要纠正盆底解剖缺陷。综合考虑如下：该患者为52岁男性，除简单体力劳动外无其他经济来源，就诊时一般健康状况良好，考虑其生活质量问题，应改善其肛门功能、纠正局部解剖缺陷，又因肛周肌肉缺损大，无法修补，因此应积极行肛门括约肌重建手术。

肛门括约肌重建术式包括股薄肌移植括约肌成形术[13]、胃窦幽门瓣移位联合臀大肌包绕术[14]、Chotwood臀大肌移植术[15]等。股薄肌为Ⅱ型骨骼肌纤维，收缩快速而易疲劳，股薄肌移植括约肌成形术术后仍存在肛门失禁的风险[16]，此外，在吻合神经的再生过程中出现肌肉萎缩也是该手术方法的缺点之一[17]，且该患者身材矮小肥胖，其股薄肌肌腱较短，需将其固定在坐骨结节上，采用此术式切口多，对股薄肌长度要求也严格[18]。胃窦幽门瓣移位联合臀大肌包绕术是一种可行的肛门重建的新方法，但患者需接受3个阶段的手术治疗，即胃窦幽门瓣移位+转流造口手术、臀大肌包绕术及在确保移植体的结构和功能完好后进行的造口关闭术，此术式对受试者的筛选要求较高。Chotwood臀大肌移植术则具有相对的应用优势，臀大肌易于辨认、位置靠近肛门且大而肥厚，具有较强的收缩能力和比较满意的抗疲劳能力，这对维持正常控便很重要（可通过术后功能锻炼达到满意效果）。此外，分离两侧肌束于肛门后方交叉与前方重叠缝合，对臀大肌长度要求较低，重建手术难度相对较小[19]。两侧肌束相互交错紧贴肛管，形成“扣锁状”完整肌环。当臀大肌收缩时，两条肌束向骶尾部方向收缩，紧贴并扭结牵拉肛管，类似耻骨直肠肌“U”形环牵拉直肠，而重新建立肛直角可增强节制排粪能力，使患者能自主控便[20]。加之从肛门后方进入直肠后间隙，紧贴尾骨尖，关闭肌间间隙并固定在骶前筋膜上，使肛提肌、肛门外括约肌形成一连续的“漏斗”状的大片肌肉，使骨盆与臀大肌、臀部高度衔接，在臀大肌收缩时牵拉直肠前壁及夹持两侧壁向后上方成角悬吊，固定直肠，加强盆底陷凹，有效改善盆底支撑作用[21]。

对于该患者的治疗，我们认为在施行手术过程中需注意以下几个方面：（1）严格按照无菌操作原则，为避免术后感染，行硬化剂注射前应注意消毒，手术切口尽可能远离肛门，肛内放一络合碘纱布预防术中污染切口；（2）硬化剂注射时，每一点位要均匀给药，每次注射回抽无血后方行注射，以防药液入血，并以示指引导于黏膜下层给药，切勿注射到肌层；（3）行坐骨直肠窝内药液注射时注意进针角度、深度，避免进针过偏、过深，穿透腹膜或直肠壁引发感染及炎症性坏死；（4）在游离臀大肌肌束时要避免损伤附近的血管和神经，特别是深面向下走行的坐骨神经；（5）紧贴肛管两侧行皮下隧道，牵引肌束时要避免直接用鼠齿钳牵拉，用缝合线牵引减少对肌束的损伤；（6）于肛门前重叠缝合游离的臀大肌肌束时，缝合线不应太多、太紧以免引起肌肉缝合头的坏死和感染；（7）分层间断关闭手术切口时缝合务必严谨，避免术后形成肛瘘。

该患者在术后第10天返院复诊时再次进行肛管直肠压力检测，提示肛管长度较术前增加，直肠静息压和肛管静息压仍旧异常，这与本术式的操作是密切相关的。若从进一步提高控便能力的角度出发，应考虑修复或重建肛门内括约肌，但该患者肛门内括约肌重建难度大。术后随访患者，臀大肌肌束可发挥肛门括约作用，与肛周皮肤构成皮肌袢，联合肛周肌肉可收缩闭合肛门，达到正常控便能力，已无溢液、溢便，亦无肛内肿物脱出，取得了较为满意的效果。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。