基于霍恩—米特模型的互联网医疗政策执行影响因素分析*

——卢昕玥 李瑞锋 郑秋莹 杜松星 王 丽 唐 燕 黄友良*

“互联网+ 医疗”是以互联网为载体，以信息技术为手段，与传统医疗行业深度融合而形成的一种新型医疗健康服务形式[1]。互联网医疗的广泛开展，对优化医疗资源配置，改善人民群众就医体验等具有重要现实意义[2]。近年来，我国陆续发布了《关于推进医疗机构远程医疗服务意见》《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》[3]等政策文件，初步构建了互联网医疗政策法规体系。

霍恩-米特模型是一种自上而下的政策执行模型[4]。我国互联网医疗政策遵循国家规划总体政策，地方制定实施细则的实施模式，这与霍恩-米特模型要求契合。本研究利用该模型分析互联网医疗政策系统内外部的影响因素，以期发现互联网医疗政策执行盲点，避免产生政策执行异化现象[5]。

1 资料来源与方法

1.1 访谈方法

采用半结构式访谈方法,根据访谈提纲对访谈对象进行开放式一对一访谈。访谈对象包括互联网医疗或公共政策研究的专家学者、医院管理人员、互联网医疗从业人员以及就诊患者等。访谈内容包括:(1)对互联网医疗的了解程度/研究方向；(2)对互联网医疗的基本态度；(3)认为互联网医疗在政策设计/基础设施建设/技术推广中存在的问题；(4)改善问题的预期途径与方法等。通过访谈，初步确定互联网医疗政策执行过程中可能的影响因素。

1.2 文献研究法

以“互联网/智慧/移动医疗”与“执行障碍/问题、困境、现状”为主题词，通过中国知网数据库进行文献检索，筛选互联网医疗政策执行中的障碍因素。

1.3 研究结果

文献检索结果表明，不同的研究学者均认为，我国互联网医疗起到了提高工作效率、均衡卫生资源的作用，为居民看病就医带来了更多便捷。孟群等[1]认为区域信息平台建设、医疗机构信息化建设、卫生信息标准制定等为互联网医疗进一步发展奠定了坚实的技术基础；郑玮等[6]认为中国老龄化趋势加大、居民经济水平提高等因素对互联网医疗的发展产生了积极正面的影响；任俊鹏等[7]认为慢性病患者增加等，扩大了互联网医疗的应用空间。

但是，互联网医疗的发展也存在着一定的障碍因素。胡亚琼[8]认为法律法规与行政监管的断裂与缺失是造成互联网医疗行业乱象的重要原因，同时多部门职能的交叉与断层也造成了权责不清等问题；郭小琳等[9]认为互联网医疗数据的“信息烟囱”现象会导致过度医疗等问题产生，而缺乏规范的行业标准又增加了互联网医疗医疗事故与医疗风险的概率；王安其等[10]认为隐私信息安全与用药安全是互联网医疗领域亟需关注的问题。

2004年，原国家食品药品监督管理局出台了《互联网药品信息服务管理办法》，标志着互联网医疗在我国开始萌芽。本研究收集了2004年-2020年部分互联网医疗的国家级政策文件，如表1所示。

1.4 霍恩-米特模型结构

霍恩-米特模型认为，“政策决定”向“政策效果”演变的过程中存在着系统本身与系统因素的多个影响变量[11]。综合访谈、文献筛选结果，本研究决定从政策目标、政策资源、执行方式、执行机构特性、执行者价值取向和系统环境六个维度对互联网医疗政策执行影响因素进行分析。霍恩-米特模型结构基本架构见图 1。

图1 霍恩-米特模型基本架构

2 基于霍恩-米特模型的互联网医疗政策执行结果分析

2.1 政策目标

政策目标是政策执行后所要求达到的最终效果，是政策的价值诉求[11]。《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》要求，我国互联网医疗政策要达到以下目标：精简就医诊疗服务，方便结算支付服务，患者放心用药，精准化公共卫生服务，全覆盖远程医疗服务，普及健康信息服务，高效化应急救治服务，简便检查检验服务等。

2.1.1 政策目标逐渐细化明确 2015年，《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出“推广在线医疗卫生新模式”；2018年，《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》提出：到2020年，互联网诊疗预约时段精确到1h以内，并优先向医疗联合体内基层医疗卫生机构预留预约诊疗号源。随着互联网医疗产业的升级，政策目标更加细化具体，为互联网医疗行业的发展提出了具体要求。相关规范文件也将互联网医疗政策目标划分至不同领域，使目标制定更有针对性与可操作性，如《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》要求探索适合我国国情的“互联网+护理”服务模式的目标，为护理专业与互联网技术融合发展提供了政策支持。

2.1.2 部分政策细则不够具体 当前，我国互联网医疗政策框架不断完善，但仍然存在部分政策细则不够具体等问题。政策目标多为定性指标，定量指标相对较少[12]。如《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中，没有具体界定远程医疗覆盖率等指标。一方面不利于执行机构对于工作目标的理解，另一方面也可能导致目标实施状况难以考核和衡量，以及政策执行效果不理想等问题。同时，缺乏农村地区发展互联网医疗的具体政策，阻碍了农村地区的互联网医疗发展。

表1 我国互联网医疗政策文件样表

2.2 政策资源

政策资源是指政策在执行过程中所需要的各类条件的总和，一般包括人力资源、信息技术、政策权威等[13]。

2.2.1 人力资源 有些医务人员临床知识及医学经验丰富[2]，但由于未能充分掌握互联网技术，导致难以创新与扩展互联网诊疗模式。事实上，在互联网医疗活动中，比较缺乏掌握互联网医疗服务技术的医学专家，整体从业人员专业素质还不高。同时，相关政策并未对医务人员参加信息技术继续教育进行正向激励，这也是其在互联网医疗领域深造积极性不高的原因。

2.2.2 信息技术 近年来，信息技术的快速发展极大地促进了互联网医疗模式的推广与应用。大数据、云计算、物联网、5G等新技术的应也使得可穿戴设备[14]、远程医疗、智能医生等诊疗模式成为可能。但在信息技术方面，互联网医疗也存在一些阻碍因素：第一，技术标准规范。我国互联网医疗行业相关标准尚未完全建立，各信息系统之间较难实现互联互通[15]，个人健康信息也未能得到充分利用。我国远程医疗技术标准[16]、互联网医疗服务规范等法规政策还不够完善，制约了行业的健康发展。第二，技术漏洞。互联网医疗存在隐私泄露[17]、知识产权维护等问题。电子信息数据的泄露风险[18]也是该领域亟待解决的安全隐患。第三，技术深化应用。目前，我国互联网医疗行业未能充分利用数据挖掘等技术对数据进行深度分析与应用。

图2 我国互联网医疗政策发文机构合作网络图

2.2.3 政策权威 目前，互联网医疗行业主要由国家层面出台宏观政策，地方政府制定实施细则的方式进行推进。其政策演进过程主要分为四个阶段：萌芽期、发展期、冰川期、规范期。回顾我国互联网医疗领域内的政策体系可以发现，2018年之前相关政策方向并不明朗，同一问题的解决方案会多次修改。2018年之后，相关政策导向性逐渐明确，并逐渐趋于规范化、标准化。但相关政策顶层设计仍不完善，行业立法与监督体系[16]仍需进一步加强。

2.3 政策执行方式

执行方式是指政策的执行者之间、执行者与政策目标群体之间的互动方式[11]。在互联网医疗领域，政策的执行者包括各级卫生管理机构、服务机构以及其他相关部门，目标群体是开展互联网医疗服务的机构。

2.3.1 执行方式以行政命令为主 我国互联网医疗政策多以意见、通知、办法等文件形式出台。互联网医疗政策的执行往往缺乏约束力，会造成医疗机构参与积极性与主动性不高[19]。同时，互联网医疗宣传力度与保障力度不够，容易导致快速接受与信任等问题。

2.3.2 组织间沟通不畅 在互联网医疗政策执行方面，组织间的沟通可分为三个层面：一是不同层级部门间的纵向信息传递，二是相同层级部门间的横向信息传递，三是政策执行者与目标群体之间的信息传递。我国互联网医疗政策由国家层面制定，依照级别由上而下传递，不同层级间的沟通与交流不充分，会造成一定的信息损耗，在纵向信息传递过程中政策目标等内容也容易失真。在政策执行过程中，需要各级财政部门、卫健部门等相互配合，但事实上往往缺乏横向的沟通协调机制，相关行政部门与互联网医院等目标群体也缺乏有效沟通，不能真实地反映实际状况。

2.4 执行机构特性

执行机构特性包括组织规模、组织等级、组织资源、组织行为、组织间的合作模式等特性。本研究将执行机构分为政府类执行机构与非政府类执行机构进行讨论。

2.4.1 政府类执行机构间职能权限存在差别 医疗政策的政府执行机构包括卫健、医保、发改、工信、财政等多部门。执行互联网医疗政策需要各部门相互合作、共同参与。例如，财政部的拨款预算情况是否合理；国家医疗保障局如何做好传统资金筹集与互联网医疗模式的有效衔接；国家卫生健康委员会与国家中医药管理局应建立怎样的进入标准与考核体系等。从2005年至今，我国共发布互联网医疗政策41项，多部门联合发布政策文件20项，参与部门达33个。选取参与次数在两次及以上的部门进行机构合作网络分析，见图2。可见，我国互联网医疗政策的制定形成了一定的部门合作网络，其中国家卫生健康委员会与国家中医药管理局参与度最高。需要注意的是，各部门在政策制定方面多从自身出发，往往缺乏部门间的衔接与协调，在政策执行过程中存在着责权不清、相互推诿、效率低下等问题。

2.4.2 非政府类执行机构可加快互联网医疗产业布局 2019年，百度公司打造“灵医智惠”，推动人工智能在医疗健康领域进一步发展。2020年11月，字节跳动公司推出旗下首个医疗健康领域品牌“小荷医疗”；阿里、京东分别以电商平台为依托，进行互联网医疗生态布局；腾讯投资丁香园、微医进军大健康平台……很多互联网公司在国家政策支持与市场需求下，积极投资互联网医疗产业。目前，互联网公司开展的医疗业务营收来源以医药电商为主，也会与药店、医院、养老机构等积极合作，打造线上线下一体化全生命周期健康管理平台。

2.5 执行者价值取向

执行者价值取向是指执行人员对于政策的认知程度、认可态度、看法等，以及执行者主观意识对政策实施效果的影响。

2.5.1 部分医疗机构管理者态度消极 部分医疗机构管理者对于互联网医疗领域的现状认知不足，对互联网医疗模式持观望态度[10]。同时，在互联网医疗产业中，绩效考核等制度的设计存在短板，难以调动从业人员积极性。

2.5.2 患者认可度有待提高 互联网医疗能够简化就医流程，提高就诊效率，国家也发布了相关扶持政策。但患者的就诊观念尚未完全转变，对于医师资质、诊疗安全、隐私保护、权利维护等方面的担忧成为阻碍互联网医疗推广的重要原因。

2.6 系统环境

2.6.1 政治环境 “健康中国2030”战略与“互联网+”行动计划为互联网医疗服务的推广提供了有利的政策环境。目前，我国互联网医疗政策在准入标准、医保支付、责任认定等方面更加规范。但由于相关政策体系不完善，不能满足互联网医疗快速发展的需要，在信息安全、隐私保护、网上执业认证等方面缺乏顶层设计，导致互联网医疗发展进程受到了一定阻碍。

2.6.2 经济环境 我国良好的经济大环境为互联网医疗发展提供了优质的外部条件。一方面，我国居民收入水平普遍提高，消费观念发生变化，健康需求得以释放，人民群众的健康观念从“以治疗为主”向“以健康管理为主”转变。另一方面，社会资本大量涌入互联网医疗市场，互联网企业积极发展互联网医疗产业，不断创新运营模式，为互联网医疗发展注入了活力[20]。

2.6.3 社会环境 随着我国老龄化趋势不断加剧，人群中慢性病患者比例升高[21]。老年患者行动不便，危险因素多，慢性病就诊复诊周期长，对于连续性的、定期的、常态化的健康管理和家庭康复等服务需求不断增加。同时，居民对于新型就医模式的接受程度不断提升，互联网医疗健康管理服务获得较高的认可度。

3 讨论

3.1 细化政策实施目标，完善执行细则

互联网医疗政策制定要做好整体规划布局，确定互联网医疗实施的最终预期效果与目的。在总体目标的指导之下，根据养老、护理、诊疗等服务类别明确发展方向，根据硬件配置、软件配置、医师资质等明确预期标准。此外，在政策制定过程中要重视其可操作性与可衡量性。可操作性要求政策目标基于实际调研，切实可行；可衡量性要求目标不能仅仅包含主观描述，还要有量化指标，保证实施效果能够通过数据来呈现。

3.2 完善政策顶层设计，制定产业发展标准

完善的政策顶层设计是保障互联网医疗产业可持续发展的重要条件。一是技术设施。应尽快建立统一的互联网医疗领域的软硬件标准、远程医疗技术标准、互联网诊疗服务规范[22]，促进各信息系统间的互联互通。二是信息安全。充分利用与融合区块链等信息技术，建立高信任度的用户隐私与系统信息的安全保障机制，防止数据被篡改或泄露。三是制定有关农村地区互联网医疗的整体实施方案，加大农村地区相关财政投入，缩小城乡差距，促进互联网医疗在农村地区的快速推进。四是政策制定与考核。尽量细化互联网医疗实施准则，使定性指标与定量指标充分融合。

3.3 丰富政策执行方式，确保执行效果

为改变我国互联网医疗政策缺乏约束力的现状，应加快相关法律法规建设进度，完善监管体系。国家相关部门应完善行业准入、责任认定等监管体系并补充相关细则，可成立行业协会，提高产业内部自我规范意识与能力。同时，为持续强化政策执行效果，相关部门可以对互联网医院运行情况进行不定期督导与调查，实地了解政策落实情况，并发现问题及时修正。

3.4 加快技术融合，着力培养复合人才

人才与技术是互联网医疗发展的动力。一是应推动新兴技术在医疗领域的应用与融合。互联网医疗产业应充分借助大数据、云计算、5G、物联网、区块链等新技术，形成创新、实用的远程会诊、专家系统、智能分诊等优化方案，着力解决隐私保护、消灭“信息烟囱”等问题。二是要鼓励技术深化应用。互联网医疗从业人员要努力提高患者服务体验，从“以数据监测为中心”向“以数据利用为中心”转变。运用数据挖掘技术，对用户数据进行深度分析，制定个性化的健康管理方案，真正使互联网医疗有作用、有实效。三是要加强对在职医务人员互联网知识的专业培训，加深其对互联网医疗的认识与了解。

3.5 打破部门权限壁垒，加强沟通交流

互联网医疗政策的有效执行需要多部门的协调合作。政府层面应强调卫健部门、中医药管理部门、财政部门等的交流合作，打破不同部门间横向的权限壁垒，建立跨部门的专业领导小组，并设计整体性的互联网医疗产业规划。在政策执行过程中，纵向信息传递往往会产生信息损耗与失真现象。对此，应注重纵向交流与沟通，确保执行机构充分掌握政策内涵，避免敷衍作风产生。同时，不定期组织专家小组实地考察，及时进行反馈并建立符合自身发展状况的实施细则。

3.6 结合系统环境特点，针对性提升居民健康水平

目前，我国老龄化问题日渐加剧，慢性病比例逐渐增高。因此，应结合考虑互联网医疗的系统环境特点，针对性地调整产业结构，满足居民就医需求。一是借助可穿戴设备，完成健康数据智能采集、健康状况智能检测等工作，并建立慢性病管理平台，简化就诊流程，降低老年患者与慢性病患者的突发性风险。二是互联网医疗要注重患者“情感需求”，利用互联网平台加强患者与医务人员的互动与交流，形成“以患者为中心”的互联网医疗新型服务模式，提升患者的就医依从性。