陕西省居民健康公平性评估与提升路径研究*

西北农林科技大学 阴晓晖，产启贤，付钰童

一、引言

健康不公平已经成为影响全球健康的核心问题。我国目前现存的健康不公平现象主要体现在城乡、区域之间不同收入居民群体间的差异。全国第三次卫生服务调查显示，低收入人群能享受到的公共卫生服务与高收入人群相比有着很大差异，低收入人群和边远农村地区居民的卫生服务利用率更低，卫生服务可及性更差。2016年8月全国卫生与健康大会和《“健康中国 2030”规划纲要》均提出“把人民健康放在优先发展的战略地位，促进健康理念融入公共政策制定实施的全过程，通过全方位、全周期的健康服务供给，迈向全民健康覆盖的目标”。因此，研究不同收入组别城乡居民的健康公平性问题，特别是农村中低收入分组中居民群体的健康公平状况，对逐步缩小城乡人群间健康水平的差异，实现全民健康覆盖，推进健康乡村建设等多个方面都具有重要意义。

本研究使用陕西省城乡居民健康状况的入户调查数据，利用集中指数法度量不同收入组别的城乡居民健康不平等程度。重点关注农村中低收入群体的健康情况，并找出影响相对贫困居民群体健康不公平的关键因素，并提出政策建议。

二、现有文献研究

（一）项目相关研究现状

2018年中共中央、国务院印发《乡村振兴战略规划（2018－2022年）》中第三十章又重点强调要推进健康乡村建设，提供基础性全方位全周期的健康管理服务。近年来，我国多项医保政策和社会福利等都向农村倾斜，对振兴乡村的资金投入也不断增大。但是在普遍受益的情况下，健康不公平现象却仍然存在。尤其是绝对贫困消灭之后，以农村中低收入群体为代表的相对贫困群体的健康状况更需要关注。基于此，我们将对陕西省城乡居民健康公平性状况进行评估，并进一步讨论健康公平的提升路径问题。

多数学者定义健康公平性为经济状况、居住环境以及生活方式等可以避免的社会因素不会引起居民健康方面的差异。例如郭磊等人（2020）在实证研究中将健康公平性具体定义为不同社会经济状况的人群,其健康水平应该相同。刘汝刚等人（2016）界定健康公平性为不同社会优势群体(财富、权利和地位)之间不应该有健康差异或健康主要社会决定因素的差异。也有部分学者从获取机会的平等性衡量健康公平性。本项目以收入作为主要因素讨论不同收入等级的城乡居民健康公平性，并着重考察中低收入农村居民群体的健康公平现状。所以本项目所提到的健康不平等，是指与经济社会地位相关的健康不平等，即不同社会经济地位的人群间的健康差异。

我国关于健康公平性的研究中，大多数学者认为收入是影响居民健康公平性的最重要因素。刘汝刚等人（2016）通过研究农村居民的自评健康公平性及各因素对健康不公平的贡献率，发现收入对农村居民健康不公平性贡献最大。高蓉等人（2016）利用集中指数法分析收入差距对农村居民健康不平等的影响并将集中指数进行回归分析，发现收入较低影响着农村居民的健康问题，我国农村存在着严重的亲富人健康不公平。

另外，还有一系列研究从医疗服务利用角度分析其对健康公平性的影响，侧面揭示城乡居民健康公平性问题。例如陈鸣声、陈城（2018）运用集中指数模型并结合收入五分法，通过测量与比较江苏省城乡地区门诊和住院服务实际利用、预期需要和标化利用，发现低收入群体对卫生服务需求更大但利用较低的现象没有彻底改变。国内有关这方面的文献所得结论基本一致，即在医保一体化背景下，城乡居民群体间医疗服务的需求与利用仍存在不公平现象。因此政府应加大基层医疗卫生机构的基础设施建设投入，弥合城乡差异，提高全民卫生服务可获得性。

（二）研究评述及发展动态

从上述文献可以看出，同样是对城乡居民健康公平性进行研究，各位学者得出的结论却不尽相同，有的甚至相互矛盾，这可能与研究对象、方法或数据的采集不同有关。

但是学者们对健康公平性的研究大多数基于全国层面的大样本数据分析(如中国健康与营养调查)且多在沿海城市，针对西北欠发达地区的专门研究还比较缺乏，并且对以农村中低收入群体为代表的相对贫困群体的健康状况关注更少。而这些地区和人群恰好是健康公平问题研究者和政策层需重点关注的区域。

本项目将从家庭及卫生特征、居民健康特征、健康公平性评估三个方面分析陕西省居民健康状况，并寻找出影响居民健康的主要因素，最后，针对各个主要影响因素提出具体的优化路径。

三、研究对象与方法

（一）研究对象

本项目的研究对象为陕西省城乡居民，通过采用分层随机抽样，对陕西省西安市、宝鸡市、咸阳市三个市的城市和乡村两大居民主体进行入户调查。通过询问被调查者家庭基本情况，患病情况（两周患病情况、慢性病患病情况），以及健康自评得分（VAS得分）并填写EQ-5D问卷等方法调查城市和农村家庭中18岁及以上在家所有家庭成员的身体健康状况。项目调研过程中累计走访村庄24个，发放问卷280份。其中西安市发放调研问卷106份，宝鸡市发放农户调研问卷85份，咸阳市发放农户调研问卷89份，共回收有效问卷268份，样本有效率为95.71%。

（二）统计学研究方法

采用SPSS21.0 统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，有序分类变量比较采用趋势χ2检验与秩和检验，无序分类变量比较采用χ2检验。

（三）健康公平性研究方法

集中指数及其分解已被广泛应用于测算卫生领域内的不平等。本文中利用该方法测量不同收入的城乡居民群体间健康状况的公平性。利用集中指数法可以从总体上量化与经济水平相关的居民健康状况的公平程度，其大小为居民健康集中曲线和绝对公平线之间面积的2倍，取值范围为－1～1。集中指数为0，说明绝对公平，为1说明绝对不公平。

集中指数计算公式如下:

如式(1)所示，r是居民收入排序，h是居民健康状况，μ是居民健康均值。

四、结果

（一）居民基本特征

研究表明性别、年龄、受教育程度、就业状况、烟酒史、是否参加新农合及医疗保险等个人特征对居民健康状况均有影响。样本的描述性统计显示(详见表1)，调研中的男性女性比例基本相等，平均年龄在50岁以上，表明陕西省农村地区从事农业劳动的劳动力老龄化严重，不利于外出从事非农活动；且受访者的教育水平普遍在初中以下。

表1 受访者基本特征

（二）家庭及卫生特征

家庭劳动方面：调研农户家庭以务农和外出打工为主，收入也主要来自种粮和打工，从事商业活动的村民仅为13.9%，可见，农户家庭种植结构和收入来源单一，且体力消耗较大；家庭平均农业劳动力是 2.01 个，基本能够满足生产经营需要。家庭燃料方面，居民做饭主要燃料为电和液化气，但仍有33%的居民采用传统的柴火、柴草为做饭燃料，这类居民主要集中在相对偏远、经济条件较差的村子中。家庭卫生方面，居民获得饮用水的主要方式是室内自来水和院内自来水，仅有4.8%的居民选择桶装水和纯净水作为日常饮用水，且76.6%的居民表示并未安装净水器滤水；居民家庭厕所类型以室内冲水和开放式水泥坑居多；大部分受访居民居室周围环境较好没有粪便，但仍有35.3%的居民居室周围卫生环境相对较差，有少量粪便；对农户家庭信贷情况的调查发现，90%以上受访者表示家中没有贷款。

（三）居民健康特征

采取的健康指标主要分为患病情况指标和自评健康指标两大类。患病情况方面，我们用“近四周患病率”这一具体指标衡量，自评健康方面主要由“自评生活质量”“自评健康状况”“生活满意度”三个方面综合反映居民的身体和心理自评健康状况。

通过询问受访者“过去四周是否生病或受伤”我们发现68.3%的居民表示过去四周未患病或受伤。对表示近四周患病的城乡居民进行进一步分析结果发现，随着年龄的增长，四周内患病的人群在逐渐增加，40岁之前较为年轻的人四周内很少或几乎不患病，特别是60岁以上的老年人，四周内患病的男女之和占总体的60%以上。同时，户口类型对四周患病率的影响不大。

对不同特征的居民四周患病率情况进行比较，结果显示，不同年龄、文化程度、是否在家务农、是否吸烟、是否拥有其他医疗保险、是否滤水、厕所类型以及家庭卫生特征间的四周患病率存在差异 (P＜0.1)。

（四）健康公平性分析

对陕西省城乡居民参与医疗保险保障的人数，和近四周患病率按收入分组并测算健康集中指数以反映不同收入的城乡居民群体之间健康公平情况。结果如表2所示。

表2 城乡居民健康集中指数

结果显示，城乡居民医疗保险保障的公平性和城乡居民四周患病率集中指数分别为-0.0036和-0.0143。集中指数为负数，说明医疗保险保障和居民健康状况存在亲穷人的不平等。即收入较高，经济状况较好的人群，健康状况更好。在调查人群中，农村居民和城市居民两周患病率与收入之间呈负相关，随着收入的提高，两周患病率会随之降低。城乡居民中低收入( 23.0769%)和较低收入(24.6154%)人群的两周患病率最高。

以居民近四周患病率作为因变量，将性别、受教育程度等因素作为自变量带入Logistic回归模型进行居民健康状况影响因素分析。结果显示，性别、就业状况、受教育程度、生活满意度、饮用水源等是影响居民近四周患病率的主要影响因素。结果表明：性别方面，女性四周患病的概率低于男性；就业方面，不在家务农（外出打工等）的居民四周患病的概率低于在家务农居民；受教育程度方面，初中、高中、大专及以上学历四周患病率均低于小学及以下居民；生活满意度方面，生活较满意的居民四周患病率更低；饮用水方面，饮用地下水、纯净水的居民四周患病率更低。

综上所述，在本次调研涉及到的多个要素中，收入、年龄、学历，是否在家务农，厕所类型以及饮用水源等对居民的健康状况有显著影响。其中，年龄、学历以及厕所类型等因素对居民的健康影响尤为显著。

五、讨论

研究结果表明，陕西省城乡居民存在健康不公平现象。医疗保险保障和居民健康状况存在亲穷人的不平等。并且，不同的婚姻状态、文化程度、就业情况以及家庭人均年收入会造成居民健康差异，导致不公平的现象。为提高城乡居民的生命质量和解决健康公平性的问题提出以下建议:

（1）结果显示，农村居民文化程度普遍较低，而文化程度的高低影响了居民的健康意识。因此，应积极鼓励农民接受教育，提高农村居民整体文化水平，开展多种形式的健康教育活动，逐渐增强农村居民预防疾病和自我保健的意识。

（2）研究结果表明，厕所类型、居室周围是否有粪便等家庭卫生特征对居民近四周患病率存在显著影响。这类情况主要集中在农村居民家庭中。因此农村家庭的卫生状况值得关注，应积极鼓励引领农村居民树立健康卫生意识，进一步完善推进农村家庭厕所的改建。

（3）收入水平显著影响居民健康生命质量的好坏，低收入人群的患病率高于高收入人群，并且，低收入群体的疾病经济负担较重。因此，政府应加大对低收入人群的扶持力度，尤其是对农村低收入人群的救助，提高医疗报销的比例，减少报销环节和地域限制，从而减少因收入分化导致的健康不公平现象。

综上所述，陕西省医疗卫生服务利用和费用的公平性有所改善，但城乡居民健康不公平的现象依然存在。城乡居民的整体健康状况存在差异，不同的婚姻状态、文化程度、就业情况以及家庭人均年收入会造成居民健康差异，导致不公平的现象。因此采取有效的措施提高城乡居民的生命质量和改善健康公平性十分重要。