老年腰椎间盘突出症特点与开放减压椎间盘切除

卢建峰，王志超，卢廷胜，张 伟

（中国人民解放军海军第971医院骨科二病区，山东 青岛 266071）

脊柱是全身骨关节系统最早发生退变的部位［1］，其中腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）的患病率约为1%～3%。主要发病年龄为35～55岁。随年龄增加，髓核脱水加重，而椎间关节退变增生加重，因此65岁以上年龄段出现单纯LDH减少［2］，多伴椎管狭窄，临床起病较缓慢，症状持续时间更长，表现为慢性腰痛和感觉异常或单侧间歇性跛行，但也有部分老年人急性发病。老年人多伴有多脏器功能退变，如糖尿病、高血压、心脑血管疾病等，手术风险大。故对老年LDH多采用非手术治疗。但是相当部分患者保守治疗无效时，手术治疗仍是重要的治疗手段。本院1995年12月—2005年12月，共施行腰椎间盘突出症手术1 200例，其中老年人60例（占5%），均获得满意疗效。现将临床症状、术中所见、手术方式及手术疗效等报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1995年12月—2005年12月，共60例患者纳入本研究，所有患者年龄均＞60岁，表现为腰痛和放射下肢痛，经反复保守治疗无效。其中，男28例，女32例。年龄60～84岁，平均（75.23±8.06）岁。腰腿痛病史为4～24个月，平均（11.28±6.12）个月。其中，2例出现急性疼痛加剧，伴大小便功能障碍。术前检查显示，20例直腿抬高试验≤45°，40例直腿抬高≤75°；足背伸肌力下降5例，趾背伸肌力下降16例，小腿及足背皮肤感觉下降38例。术前影像确认病变位置为L3/42例，L4/534例，L5S14例，L3/4+L4/56例，L4/5+L5S110例，L3/4+L4/5+L5S14例。38例伴腰椎退行性畸形，占63.33%。60例患者中，合并高血压病者25例，糖尿病40例；有中风史15例，心脏病发作史12例，慢性阻塞性肺病史9例；单项合并病为50.00%（30/60），多种合并病为41.66%（25/60）。术前美国麻醉协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）评级，I级3例，II级43例，III级14例。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意。

1.2 手术方法

本组采用硬膜外麻醉或全身麻醉，术中应用心电监护。患者取俯卧位，透视定位责任节段，行后正中切口，依据术前影像显示的椎间盘突出部位与椎管狭窄病变，确定显露单侧或双侧椎板，分别行开窗、半椎板或全椎板切除，充分解除椎管狭窄。显露突出或脱出的椎间盘，切除病变椎间盘。再次探查确认神经根和硬膜囊的压迫已充分解除。冲洗切口，放置引流，逐层闭合切口。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，包括术中所见与处理、手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、切口愈合情况、住院时间以及术后早期并发症。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评价临床效果。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术情况

所有患者均顺利完成手术，术中无死亡，无血管和神经损伤。手术所见，合并腰椎管狭窄56例，占93.33%，包括小关节突增生肥大、内聚46例，黄韧带增厚46例，椎板增厚32例，椎体后缘骨赘14例。42例患者神经根水肿增粗。共切除84个节段髓核，椎间盘突出中央型46节，正中偏旁型18节，侧方型20节。骨性椎管减压方式包括，全椎板+小关节突内侧切除44例，半椎板+小关节突内侧切除10例，半椎板+棘突基底部咬除术4例，椎板间开窗2例。手术时间 45～130 min，平均 （78.67±22.81）min；切口长度 2～15 cm，平均（7.50±3.54）cm；术中失血量 40～300 ml，平均 （120.67±82.29） ml；术后引流量 20～200 ml，平均 （77.00±55.06） ml；，住院时间 7～26 d，平均（15.75±5.91）d。

60例患者术后无死亡，8例（13.33%）患者出现谵妄等神志异常，经调整电解质和相应内科药物处理，均于4 d内恢复。下肢深静脉血栓形成4例，均表现为肿痛，给予抗凝、溶栓等治疗，均未造成严重不良后果。切口愈合情况，甲级愈合48例，乙级愈合11例，丙级愈合1例。

2.2 随访结果

60例均获随访6个月～8年。随访过程中，4例患者死于与手术无关的疾病。所有患者均无腰痛和腿痛症状加重，无翻修手术。临床评分见表1，随时间推移，VAS和ODI评分显著下降（P＜0.05），而JOA评分显著增加（P＜0.05）。

表1 56例患者随访结果（±s）与比较

表1 56例患者随访结果（±s）与比较

时间点术前术后1个月末次随访P值V A S评分（分）6.5 5±1.1 0 3.5 3±1.0 5 0.8 5±0.7 1＜0.0 0 1 O D I评分（%）6 7.0 7±6.7 5 4 2.7 3±5.5 0 2 2.6 8±6.6 3＜0.0 0 1 J O A评分（分）1 4.3 0±2.3 5 1 8.7 5±3.5 8 2 1.7 8±3.4 0＜0.0 0 1

末次随访时，生存的56例患者中，47完全无痛，恢复病前生活能力，9例活动时有不适，或轻度疼痛，生活质量未恢复至病前水平。

3 讨论

老年LDH具有以下特点:（1）临床症状不典型，多数患者起病缓慢，本组60例主要表现为腰痛，部分患者伴下肢放射痛，症状持续（11.28±6.12）个月，经反复保守治疗效果不佳，这与张哉炯等［3］的报道类似。患者神经刺激体征较轻，术前检查显示，20例直腿抬高试验≤45°，40例直腿抬高≤75°。但是老年LDH与椎管狭窄引发的症状有明显差别［4］；（2）合并病多，全身条件差，本组患者单项合并病为50.00%（30/60），多种合并病为41.66%（25/60）。ASA评级，I级3例，II级43例，III级14例；（3）多合并其他脊柱退行性病变，合并腰椎管狭窄56例，占93.33%，合并腰椎退行性畸形38例，占63.33%；（4）术后伴发症中神志异常多见，本组中，8例（13.33%）患者出现谵妄等神志异常。张波波等［5］对846例老年患者（＞65岁）脊柱手术回顾分析，其中术后出现谵妄者92例（10.87%），发现术前血红蛋白低、高血压病史、慢阻肺疾病史、手术时间长是术后发生谵妄的独立危险因素。此外，文献报告老年LDH患者术后内科并发症显著高于中青年患者［6，7］。故此，应严格术前评估，通过围手术期有效的系统管理，加强吸氧、监护、改善睡眠环境，积极治疗原发病等综合治疗措施，降低因急性精神障碍而导致的并发症及不良后果［8］。

基于以上特点，慎重选择对保守治疗无效的老年LDH患者采用手术治疗仍可取得满意临床效果，中华医学会骨科学分会骨科康复学组提出的《老年腰椎间盘突出症诊疗指南》认为腰椎间盘突出症病史超过6～12周，经系统保守治疗无效或保守治疗过程中症状加重或反复发作［9］；腰椎间盘突出症疼痛剧烈，严重影响工作或生活；出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状等为手术治疗的1级推荐指征。本组围手术期无死亡等严重并发症，随访过程中，除4例患者死于与手术无关的原发疾病外，其余患者均无腰痛和腿痛症状加重，随时间推移，功能逐渐改善。这与以往的文献报告一致［10～12］。

随着内镜技术的发展，有更多镜下手术治疗老年椎间盘突出的报道［13，14］，内镜技术具有创伤小，术后恢复快的优点，但需要一定的学习曲线。此外，老年椎间盘突出病变复杂，多伴椎管狭窄，镜下手术有一定困难。还有学者采用融合术进行治疗。作者认为传统开放减压椎间盘切除术技术简单，更适合处理多节段多重病变，老年人脊柱退变后稳定性反而增加，常规减压术不会引发严重脊柱稳定损害，一般不需固定融合。综上所述，对保守治疗无效的老年LDH，在严格术前评估和周密围手术期处理的前提下，常规开放减压椎间盘切除是一种安全可靠，经济有效的治疗方法。