早产儿髋关节发育的早期演变进程△

李德宇，王加宽，王玉欢，管文燕，吴新萍，盛春勇，李 俊，陈智博，吴 星，袁晓玲，赵 鹏

（扬州市妇幼保健院扬州大学医学院附属医院a.小儿外科；b.小儿骨科；c.新生儿科，江苏 扬州 225002）

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）指出生时髋关节结构存在异常并在发育过程中不断恶化的疾病，包括从髋关节不成熟到髋关节脱位的一系列病变，会引起成年后髋关节疼痛、跛行等症状，部分需要复杂的矫形手术治疗，给生活造成很大影响［1，2］。早期发现不成熟髋关节并干预或随访可有效降低发生DDH的风险［3］。国内外针对DDH早期筛查与干预进行了一系列研究，但关于早产儿DDH的早期随访与干预研究少见报道。WHO规定：出生时胎龄＜37周，或女性末次月经开始至胎儿出生时时间＜259 d的新生儿为早产儿［4］。2019年研究报告显示，全球早产儿发生率10.6%（9.0%～12.0%），中国早产儿发生率6.9%（5.8%～7.9%）［4，5］。引起早产的因素尚未完全认识，其中部分因素如羊水过少、胎膜早破、妊娠期合并疾病等也可能是DDH的诱发因素。早产是否为危险因素目前仍存在争议，有学者认为早产可能是危险因素［6］，也有持反对意见者［7］，Duramaz等［8］通过 394 例的早产儿研究发现，早产儿随着胎龄增长，DDH的发病率下降。Lange等［9］研究了376例早产儿，胎龄＜36周的早产儿未发现1例DDH病例。因此，早产儿髋关节发育的早期演变进程与足月儿是否一致，早产儿的DDH发病情况是否与足月儿相同尚不完全清楚。2019年1月—2021年6月，通过对在扬州市妇幼保健院出生的早产儿进行髋关节超声筛查，动态观察髋关节发育早期演变进程，并与同期出生的足月儿进行对比，探讨二者髋关节早期发育情况差异、转归及早产儿早期筛查的合理时点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）2019年1月—2021年6月本院出生的早产儿或足月儿；（2）能配合按期进行髋关节超声检查；（3）监护人同意参加该临床研究。

排除标准：（1）伴有其他畸形，如斜颈、马蹄内翻足、脊柱畸形、脑脊膜膨出等；（2）伴有对髋关节发育有影响的其他疾病，如多关节挛缩、缺血缺氧性脑病等；（3）各种重症新生儿以及生命体征不稳定，初次行髋关节检查可能有风险者；（4）外院转入本院新生儿病房救治的早产儿。

1.2 一般资料

2019年1月—2021年6月，共4 102例新生儿符合上述标准，纳入研究。本研究经医院医学伦理委员会通过［2020伦理批准第（15）号］，通过项目安全性可行性认证，研究对象家属均签署知情同意书。

1.3 研究方法

设计流行病学调查统计软件（登记号2021SR1696772），通过查阅母亲产科病史及新生儿病史，记录每一位新生儿个人信息，包括姓名、性别、胎龄、出生日期、单双胎、胎次、出生体重、家族史、母亲羊水情况、出生时胎位、分娩方式、母亲分娩时年龄、母亲妊娠时有无合并其他疾病等。

采用Graf超声检查方法，使用SIUI彩色多普勒超声诊断仪（型号Apogee 3100）7.5-10 MHZ线型探头及自主研发的婴儿髋关节超声检查床（专利号ZL 2019 2 1914016.8），将婴儿安静侧卧位于固定台内，受检侧下肢采取自然体位，髋关节屈曲35°、内旋10°，将探头置于受检下肢的大转子处，分别获取双侧标准图像，测量、记录双侧α角、β角度数，并对测量结果进行分型。检查过程由2名指定的专业髋关节超声检查医生独立检测，综合后确定结果。检查时点选择在出生后1、7、42、90 d左右，研究进程中发现髋关节分型为Ⅱb、Ⅱc、D、III、IV型者转小儿骨科行Pavlik吊带治疗。

1.4 矫正方法

参照中华医学会《发育性髋关节发育不良临床诊疗指南（0～2岁）》［10］，DDH患儿于生后6周左右行Pavlik吊带治疗，6周后复查髋关节超声，如正常则终止治疗；若仍有髋臼发育欠佳或治疗失败则考虑使用其他支具治疗［11］。

1.5 分型标准

髋关节分级根据Graf髋关节超声诊断标准［12］，I型为成熟髋关节，其α角≥60°。Ⅱa+型、Ⅱa-型、Ⅱb型为不成熟髋关节，α角为50°～59°，其中新生儿期为Ⅱa型，检查时年龄＞12周诊断为Ⅱb型。Ⅱc型为髋关节发育不良，α 角为 43°～49°，β 角＜77°。D型、III型、IV型为髋关节脱位，其中D型α角为43°～49°，β 角≥77°，III型、IV 型 α 角＜43°。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 早产儿与足月儿比较

依据早产儿诊断标准［4］，早产儿393例，占总数9.58%；足月儿3 709例，占90.42%。两组均无DDH家族史，无襁褓不当等对DDH有影响的生活方式因素。两组新生婴儿的资料见表1。早产儿体重低于足月儿（P＜0.05），两组DDH发病的相关危险因素如性别、胎位、分娩方式、胎次、羊水的差异无统计学意义（P＞0.05）。早产儿组中多胎、妊娠合并高血压、前置胎盘的比率显著高于足月儿组（P＜0.05），而两组母亲妊娠合并糖尿病、产妇年龄、胎膜早破的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

出生后1、7 d检查时，早产儿组Ⅰ型髋关节比例显著高于足月儿组（P＜0.05），42、90 d检查时两组Ⅰ型髋关节比例差异无统计学意义（P＞0.05）。早产儿组出生时74例Ⅱa型髋关节于90 d检查时均转为Ⅰ型；足月儿组1 148例Ⅱa型髋关节有20例转为Ⅱb型，其余均转为Ⅰ型。髋关节发育不良及髋关节脱位患儿均在42 d时接受Pavlik吊带治疗，90 d检查时早产儿组1例Ⅱc型转为Ⅱb型；足月儿组3例Ⅱc型转为I型，3例Ⅱc型转为Ⅱb型，1例D型转为I型，2例D型转为Ⅱb型，1例Ⅲ型转为I型，5例Ⅲ型转为Ⅱb型，1例Ⅲ型转为Ⅱc型。

随出生后日龄增加，两组新生婴儿的α角显著增加（P＜0.05），而β角显著减小（P＜0.05）。出生后相应时间点，早产儿组的α角度数显著高于足月儿组（P＜0.05），而早产儿组β角度数显著低于足月儿组（P＜0.05）。Graf超声检查见图1。

2.2 不同程度早产髋发育的比较

早产儿 393例中，早期早产（28～31周）32例，中期早产（32～33周）64例，晚期早产（34～36周）297例。三组间资料比较见表2，晚期早产组生后1、7 d检查时，GrafⅠ型髋关节比例显著小于早期早产组及中期早产组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而42 d后检查，三组间Graf评级差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同程度早产的髋发育比较

随出生后日龄增加，晚期早产组的α角显著增加（P＜0.05），而β角显著减小（P＜0.05）；而早期早产组和中期早产组的α角、β角无显著变化（P＞0.05）。相应时间点，晚期早产组α角显著小于早期早产组和中期早产组（P＜0.05），而β角显著大于早期早产组和中期早产组（P＜0.05）。

3 讨论

文献报道早产的危险因素通常有多胎、羊水过少、妊娠期合并症、产妇年龄、胎膜早破、前置胎盘等［13，14］。本研究针对这些因素比较两组常见早产的危险因素，研究结果显示，羊水过少、妊娠合并糖尿病、产妇年龄、胎膜早破两组差异无统计学意义，认为这些因素与早产保护作用无明显关联。在出生时体重方面，早产儿体重低于足月儿，差异有统计学意义，考虑低体重在早产保护因素中发挥重要作用。Koob等［15］认为胎儿在妊娠后期生长速度加快，而母亲子宫增大的速度无法与之匹配，导致胎儿在子宫内活动受到限制，从而影响到胎儿髋关节的发育。Timmler等［16］研究发现DDH发生率可能与晚期早产儿体重较高有关。在激素相关因素方面，Sezer等［17］认为母亲怀孕期间体内激素水平较高，会引起胎儿体内激素升高，而雌激素会诱发胎儿肌肉、韧带松弛，早产使得胎儿提前离开母亲的子宫，脱离狭窄的空间，阻断了雌激素对胎儿的持续作用，反而促进髋关节更好的发育。本研究早期早产组及中期早产组Ⅰ型髋关节比例高于晚期早产组，说明越接近足月，髋关节成熟度反而可能越低，考虑也与上述体重及激素水平阻断相关。在早产儿出生后的髋关节成熟度方面，本研究对新生儿出生后行髋关节超声检查，发现早产儿组生后1、7 d时GrafⅠ型髋关节比例及α角度数高于足月儿组，β角度数低于足月儿组，说明早产儿出生早期髋关节成熟度高于足月儿，与Orak等［18］研究结论基本一致。全国早产儿发生率为6.9%（5.8%～7.9%）［5］，本研究中早产儿出生占比为9.58%，可能原因系本院是本市唯一的三级甲等妇幼保健院，是本地区的高危孕产妇救治中心与新生儿救治中心，与高危产妇占比较高有关。

Graf［12］将出生时髋关节超声检查α角为50°～59°者定义为Ⅱa型，认为该型为髋关节发育不成熟型，在后期生长发育过程中，是否发展成为成熟髋关节需要随访观察。欧洲一些研究报道显示出生时髋关节超声检查发育不成熟者，出生3个月后有83%～98%会自行成熟［19～21］。吕学敏等［22］通过对 161 例GrafⅡa型髋关节进行连续性随访至出生后14周时，发现约有85%髋关节自行成熟，但该两项研究均未明确表述早产儿中未成熟髋关节具体转归情况。本研究中早产儿组出生时共检出Ⅱa型74例，进行随访至90 d时，均转为I型髋关节，无髋关节恶化，其转化率优于足月儿组，但差异无统计学意义，说明两组髋关节均有随着年龄增长成为成熟髋关节的趋势。因此，对于Ⅱa型髋关节，无论是早产儿或足月儿均应充分随访观察，不宜早期过度治疗，Roovers等［23］研究也支持这一论点。

早产儿髋关节首次筛查时间点也是个值得关注的问题。国内外研究认为婴儿DDH筛查时间在6～8周较为合适，而早产儿何时筛查更佳并无明确表述［24，25］。本研究选择4个时间点对两组对象进行Graf超声检查，发现生后1、7 d检查时各类型髋关节比例差异有统计学意义，而42、90 d检查时两组之间各类型髋关节比例差异无统计学意义，说明在42 d以后进行髋关节筛查可避免早产因素对DDH筛查造成影响，而90 d筛查又可能错过最佳干预治疗时机，因此在出生后42 d对早产儿进行首次髋关节筛查是较为合适的时间点。Tuncay等［7］研究也发现早产儿选择该时间节点进行首筛利于DDH筛查工作的开展及其随访与治疗。

综上所述，早产儿出生时GrafⅠ型髋关节比例较足月儿高，晚期早产儿Ⅰ型髋关节比例低于其他早产阶段的新生儿，早产儿Ⅱa型髋关节在后期生长发育过程中大部分能转归为Ⅰ型髋关节，早产儿首次筛查时间点可以定在出生后42 d。本研究中的不足之处在于为单中心研究，早产儿组中早期、中期早产儿样本量偏少，统计分析可能有一定偏倚，最终的髋关节发育情况需要长期随访，期待今后多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证。