郝万山教授从“肝体阴而用阳”论治不宁腿综合征

上官子妍，姜 敏*，牟桂颉，吕丽杰，张依品，胡亚琪，郝万山

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

不宁腿综合征（restless legs syndrome, RLS）以女性多见[1]，是一种神经系统感觉障碍疾病，表现为单侧或双侧小腿深部的不适感，伴随强烈的活动欲望，活动或拍打按摩后症状减轻，由于常在夜间发作，严重影响患者的睡眠生活质量[2]。

目前，RLS 机制尚未阐明，多分为原发性和继发性两种，现代医学认为其多与神经系统障碍、焦虑抑郁等情绪、铁蛋白缺乏等因素有关[3-5]，治疗常采用多巴胺受体激动剂、镇静催眠药、铁剂等药物，但长期使用会使其临床疗效减退，甚至造成症状严重恶化[6-7]；中医药对于改善RLS 的症状具有适用人群广、临床疗效好、不良反应少等独特的优势[8-9]。 郝万山教授是首都国医名师，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学、科研40余年，基于叶天士“肝体阴而用阳”的理论，肝有刚柔相济的生理特点及阳用易亢、阴体易亏、体用互病的病理特点，对于RLS 的治疗具有一定的指导意义，现将其临床思路总结如下。

1 病因病机

RLS 在中医学中没有明确的命名，其与古籍中“转筋”“瘛取”描述的症状类似，现代中医学家常将其归于“痹病”“痉证”的范畴[10]。 郝教授认为本病发病与肝密切相关，肝乃“罢极之本”，主司肢体运动，能任筋骨劳役之事，《灵枢·九针论》中描述为“肝主筋”。 《医门入门·脏腑条分》载“人身运动，皆筋力所为”，肝的正常生理功能和人体肢体正常的感觉运动密切相关[11]。首先，肝主藏血，可以调节血量，濡养筋脉，如《素问·五藏生成》所言：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，人体四肢百骸都需要肝血的濡养；其次，肝主疏泄，肝属木，对应自然界中的春生之气，肝气调顺，少阳疏达则机体调畅，是人体各项正常的生理活动的基础。 故郝教授认为RLS 的病机不外乎“肝体阴不足”和“肝用阳失常”。 “肝体阴不足”指肝阴或肝血不足，不能充养筋脉，则可见肢体麻木，屈伸不利，甚至拘挛不安；“肝用阳失常”指肝郁气滞，疏泄功能失常所产生的一系列症状。

1.1 “肝体阴不足”为本

1.1.1 肝血亏虚，失于濡养 肝为刚脏，非柔润不和，只有依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用。 《内经博议·附录·缪仲醇阴阳脏腑虚实论治》载“转筋属血虚”，并将其归为肝虚十证之一。 郝教授认为，肝为血海，能储血和调血。 人体各脏器肢体筋脉的血流量都依靠于肝的调控，充足的血量储备是肝有效调节全身血量分布的前提。 肝虚血少，血不养筋则可见肢体麻木不仁，关节屈伸不利，甚则拘挛不安，即发为RLS。

RLS 患者往往在夜晚静卧时症状加重，这一现象和肝血虚有关。 正常情况下，人体气血冲和，肝藏血和疏泄相协调，全身血量分布有序，在人体运动时，血液运行于诸经脉，而睡眠时“人卧血归于肝”，即夜晚机体运动减少，血液归于肝脏，如此动态分布以达到全身各个脏器所需血量的平衡；但对于肝血亏虚的人来说，筋脉本已失于濡养，夜晚由于血液重新分布，下肢的缺血情况比白天运动时更为严重，遂出现痉挛、抽搐，强烈的运动欲望，自行拍打、起身活动后血液重新归于四肢经脉，症状减轻，再次入睡时症状反复出现，严重影响患者的睡眠。 由此观之，肝血亏虚是RLS 患者夜晚症状加重的重要原因。

1.1.2 肝阴不足，虚风内动 肝为风木之脏，体阴而用阳，因有相火内寄，性刚，主升、主动，只有依赖于肾水的涵养，血液的濡润，肺金的清肃下降及中焦土气的培育，其刚劲之质和柔和之体才得以和谐。若木少滋养，肝阴衰耗不能制约肝之阳气时，则内风起出现筋脉失养，虚风内动，甚则瘛疭[12]。

1.2 “肝用阳失调”为标

1.2.1 肝气郁结，疏泄功能失常 肝气主升主动，具有条达畅茂之性。郝教授认为，气属阳，阳化气，肝用阳失调主要指的是气机的失调。当肝用失常，疏泄失度，情志所伤，“有所失亡，有所不得”“悲哀太过”或“思想无穷，所思不得，意淫于外”等，均可使肝调畅情志功能失调，日久则多疑多虑，出现自觉下肢不宁，无法言说、晚间不得眠的异常症状，往往忙碌工作或转移注意力时症状减轻[13]。因此，郝教授认为一部分RLS 和情志因素密切相关，属于心理感觉异常，这和现代西医学对RLS 与抑郁焦虑有关的看法不谋而合[14]。

1.2.2 湿邪侵淫，郁而化热 肝疏泄功能失职，气机不畅进一步发展，影响各个脏器的气化，肝失疏泄，气滞水停，或湿邪侵淫肝经，郁而化热，各种原因造成水液代谢障碍，内生为湿，《类证治裁·湿症论治》载“经所谓伤于湿者，下先受之也。 在经络则痹痿重著”，可见湿邪注于下焦，在经络则为痹重，筋骨疼痛，肢体痿弱酸痛；湿热浸淫经脉，则筋肉疼痛，湿热不攘，则筋脉迟缓，下肢不宁。

2 治则治法与用药特色

郝教授基于肝体阴不足为本，用阳失调为标，采用补肝体、调肝阳、兼顾脾胃的方法治疗RLS，取得了满意的疗效[15]。

2.1 滋水涵木，养血柔筋

郝教授认为，乙癸同源，补肝血莫如滋肾水。 肾为肝之母，母旺则子强，所以对于这类患者，要滋水涵木，肝肾同补。 因此，郝教授多选用一贯煎和芍药甘草汤加减，一贯煎中重用生地黄滋水涵木，当归、枸杞子养血柔肝，诸药合用以补肝体；芍药甘草汤为柔肝首选，正如《素问·藏气法时论》所言：“肝苦急，急食甘以缓之”，《景岳全书·血证·论治》载“肝病者，或宜疏利，或宜甘缓，不宜秘滞”，方中白芍既能滋肝阴以养肝血，又能敛肝阴以柔肝体，为养血柔肝的代表性药物，和甘草共奏缓急柔肝止痛之功，两药一酸一甘，一敛一滋，是《伤寒杂病论》中专治“脚挛急”的方子，临床上治疗下肢拘急效果明显[16-17]，因此，两方共用以标本同治。

2.2 补益脾胃，防止传变

顾护脾胃对于RLS 的治疗也尤为重要。 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。 ”由此可见，张仲景在整体观念的基础上，根据五行学说的传变规律，提出调和脾胃可以防止肝病生变。 此外，四肢依赖于脾运化的水谷精微充养，若气血生化乏源则四肢不安，正如《素问·太阴阳明论》所言：“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。 今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。 郝教授多用四君子汤加黄芪、龙眼肉、当归以补脾益气养血。 党参、白术、黄芪甘温益气，更以其苦温之性助脾运化，当归、龙眼肉甘平之性补气养血，几药共用使中焦健运，气血生化有源，并预防病症的传变。

2.3 疏肝解郁，调畅气机

RLS 的夜寐难安、肢体不安症状严重困扰患者，导致患者的焦虑抑郁情绪加重，又进一步影响肝调畅气机，导致肝疏泄功能失常，忧思多虑，形成恶性循环[18]。 郝教授临床上多选用四逆散加香橼、绿萼梅、酸枣仁、合欢皮等。 其中柴胡-白芍药对为常用的调肝组合，柴胡升散，疏肝解郁，白芍敛阴防柴胡耗伤阴血之弊；柴胡和枳实一升一降以条达气机。香橼和绿萼梅为轻清之品，配合柴胡理肝气而不伤阴；对于夜寐难安的患者，酸枣仁、合欢皮归心肝经，具有养血补肝、宁心安神之效，几药相伍，散中有收，行中有补，即疏肝又养肝，共达调畅之功。

2.4 清热利湿，舒筋壮骨

如《素问·生气通天论》所言：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长”，对于肝胆经湿热，注于下焦的患者来说，郝教授多选用四妙丸加减以清热燥湿，方中黄柏长于清下焦湿热，苍术苦辛除湿，利湿健脾，《医方考·卷五·痛风门第五十二》言“苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热，二物皆有雄壮之性。亦简易之方也”，加薏苡仁可以渗湿健脾、舒筋缓急，牛膝补益肝肾、强健筋骨，并可以引药下行，专治下肢麻木不适，此方清热利湿、通络止痛之用也被各名家广泛使用[19]。

2.5 特定人群，灵活加减

“调其虚实，和其逆顺”是郝教授治疗RLS 的特色。 在临床上，RLS 好发于妊娠期妇女或青少年，郝教授根据不同患者灵活加减。 妊娠期妇女孕后血聚胞宫养胎，阴血愈虚，发为此病，加用熟地黄、山茱萸、丹参等药物调理气血；青少年生机蓬勃，发育迅速，《景岳全书·虚损·论证》载“肾为精血之海……五脏之本”，若先天素禀不足以充养后天，气血生化乏源，发为此病的，则加用枸杞子、山茱萸、巴戟天、鹿茸粉阴阳双调，补肾填精，促进发育。

3 典型病案

患者黄某，男，23 岁，2021 年7 月20 日就诊于北京中医药大学国医堂门诊部。主诉：双下肢不适感1 年，加重2 个月。患者自述于1 年前因工作压力大，夜间休息时出现双下肢麻木、蚁行酸胀感伴强烈活动欲望，起身活动、拍打按摩后缓解，此后反复发作，近2 个月下肢不适感症状加重，活动后症状无明显缓解，严重影响睡眠，伴食欲减退，遂来就诊。 刻下症见：精神较差，情绪不佳，伴双下肢间断不适感，乏力，偶有眩晕，纳眠差，二便调，舌淡白，苔薄白。西医诊断：RLS。 中医诊断：痹病，辨为肝肾阴虚，肝气郁滞证。治宜滋阴疏肝，药用：生地黄30 g，炒白芍30 g，当归20 g，柴胡10 g，香橼12 g，醋延胡索10 g，黄芪10 g，党参15 g，茯苓20 g，陈皮15 g，炒酸枣仁20 g，合欢皮20 g，伸筋草10 g，炙甘草10 g。 14剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

二诊：2021 年8 月3 日。 患者自述下肢不安症状较前缓解，偶有酸楚重着感，伴身体困重，纳眠较前改善，舌淡，苔薄黄腻，脉濡。 在初诊原方基础上，加炒薏苡仁20 g，炒苍术10 g，黄柏10 g，川牛膝10 g。 14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

三诊：2021 年10 月21 日。症状皆见好转，嘱患者调畅情绪，不适随诊。

按：本案患者为青年男性，平素工作压力大，易紧张焦虑，长期伏案工作至深夜，日久煎熬阴津，耗伤肝血，血不养筋故见双下肢麻木，加之情绪不畅，肝郁承脾土，脾胃运化功能失调，故见纳差乏力，结合舌脉四诊合参，属肝肾阴虚，肝气郁结证。 首诊以生地黄为君药，滋养肝阴，涵养肝木，炒白芍养血柔肝止痛，当归为补血之圣药，三药同用养肝血补肝体；柴胡、香橼、醋延胡索调气机疏肝郁，使机体通畅条达，不郁不滞而使肝阳得调；炒酸枣仁、合欢皮安神以改善睡眠；另以黄芪、党参补脾气，茯苓、陈皮健脾，使中焦健运以化生气血；伸筋草舒筋活络以治标，炙甘草既配合炒白芍酸甘化阴以止痛，又可调和诸药，以上共用以行滋肝阴、疏肝阳、补益脾胃之效。二诊患者已服用14 剂，下肢症状减轻，故守方巩固治疗，但肢体酸楚感明显，结合舌苔脉象，郝教授考虑与就诊时天气闷热潮湿，正值夏月有关，故因时制宜，随症加减，治疗时加炒薏苡仁、炒苍术、黄柏、川牛膝，以清利湿热、强筋通络。 此符合郝教授灵活用药的特点。

4 结语

RLS 以肝体阴不足和用阳失调为病机， 郝教授从肝的生理特点出发，养肝体，调肝阳，兼以顾护脾胃，选择经典方一贯煎、四君子汤、四逆散和四妙丸为基础方剂，结合临证所见灵活加减应用，对临床RLS 的诊疗具有指导意义。