罗铨教授治疗原发性汗证经验

马珊珊，李晓燕，吴相美，周方涛，张 俐

(1.云南省滇东北区域中心医院，云南 昭通 657000；2.昆明市五华区西翥街道厂口卫生院，云南 昆明 650104；3.云南省保山施甸县中医医院，云南 保山 6782004；4.云南中医药大学，云南 昆明 650021；5.云南省中医医院，云南 昆明 650021)

汗证是指由于气血阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，是一种病理表现，中、老年人尤为常见，患者病程长，病情反复，迁延难愈[1]。罗铨教授是云南省名中医，全国第二、三批及云南省首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。导师治学严谨，知常达变，在近六十余载临床教学工作中积累了丰富的经验，形成了自己独特的治疗理念。罗老认为，对于汗证的治疗，要中西医药理相参，通过敛汗固腠理，病证结合方能奏效。罗铨教授临床经验丰富，治疗效果较好，现将罗老治疗汗证的经验总结如下。

1 中西医药理相参，敛汗固腠理

罗老认为汗证均以腠理不固，津液外泄为病机，治疗当敛汗，固腠理为首要，所以罗老在汗证的整个治疗过程中，非常重视敛汗固腠理，自拟止汗方，贯穿于汗证的整个治疗过程中，在汗证每个证型中均合用止汗方。

止汗方由煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦、仙鹤草、五味子、糯稻根7味中药组成。方中煅龙骨性平，味甘涩，归心、肝、肾、大肠经，具有收敛固涩止汗之功效。煅牡蛎性寒、味咸，具有收敛固涩止汗之功效。麻黄根性平，味甘，归肺经，能卫气，实腠理，闭毛孔，是固表止汗的要药。浮小麦性凉，味甘，归心经，具有益气除热，固表止汗，是临床常用的一种收敛止汗药。仙鹤草性平，味辛、苦、涩，归心、肝、脾经，具有补气养阴，清热生津，补虚收敛止汗之功效。糯稻根性平，味甘、归心、肝经，具有益气养阴，除虚热止汗之功效。五味子性温、味酸、甘，具有益气生津，收敛止汗之功效。全方共奏敛汗，固腠理之功效。药理研究证明：麻黄根所含的生物碱能抑制低热和烟碱所致的发汗[2]。它的超临界提取物可以通过改变汗腺细胞的形成，从而减少汗液排泄[3]。仙鹤草提取物具有抗乙酰胆碱酯酶和调节植物神经功能的作用，可以减少乙酰胆碱的分泌，从而减少汗液的排除；五味子能够保护包括内分泌系统在内的多个人体系统，并通过调节神经、细胞等体内微小物质来调节汗液的分泌；龙骨的收敛作用很强，能明显减少小鼠的尿液和汗液的排泄量；浮小麦含有微量元素B、E，能够调节植物神经来调节汗液代谢，并且具有收敛、安神、抗炎作用。目前糯稻根和煅牡蛎治疗汗证的药理机制尚不明确，但是临床试验已经证明其在止汗方面的良好效果：秦氏[4]用牡蛎散加味治疗小儿多汗症取得了显著的疗效。

止汗方的有效应用在于对每味药物治疗剂量的掌握。煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、糯稻根的用量须大，一般在30～60 g。麻黄根、五味子5～10 g即可。

2 病证结合，辨证分型

罗老认为汗证病因虽复杂，外感、内伤均可致病，但究其病机无外乎气血阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常而已，病证以虚证居多[5]，罗老根据60余年临床经验，将汗证分为3个证型：阴虚火旺证、气阴两虚证、阳气虚衰证。治疗时根据辨证，病证结合，阴虚火旺证养阴清热，敛汗固腠理。气阴两虚证益气养阴，止汗固腠理。阳气虚衰证益气温阳，止汗固腠理。

2.1 阴虚火旺 患者或年老体衰，阴精亏损；或心肝火旺灼烁津液；或久病体虚，营阴暗耗，导致机体阴津亏虚，虚火内生，阴精被扰，不能内藏而外泄汗出，即“肾之阴不能退藏于密，则盗汗出。罗老[6]认为此证多由思虑过度，心液暗耗，阴虚则阳亢，或肾阴素亏，不能上济于心，心肾失于交济所致。患者夜寐盗汗或有自汗，五心烦热或午后潮热，骨蒸颧红，口渴喜饮，溲黄，便秘。舌红少苔，脉细弦或细数。常用青蒿鳖甲汤合止汗方养阴清热，收敛止汗。主要有青蒿、鳖甲胶、知母、生地黄、牡丹皮、银柴胡、地骨皮、秦艽、胡黄连、百合、天冬、煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦、仙鹤草、五味子、糯稻根。

2.2 气阴两虚 患者或病后体虚、表虚受风、思虑烦劳过度、情志不舒、嗜食辛辣等致耗气伤阴，气虚卫表不固，营阴不能内守，汗液外泄失常而成本病。或汗证日久，气随津脱，气阴两虚。罗老[7]认为本证好发于素体阴虚或气虚之人，更因劳累过度，思虑忧患，或复为邪热犯心，耗伤气阴所致。患者自汗或盗汗，潮热盗汗，或时时自汗，汗出恶风，神疲倦怠，乏力肢软，气短懒言，咽干口渴，舌红或淡红，脉虚细。常用生脉散合止汗方。生晒参、麦冬、煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦、仙鹤草、糯稻根、五味子。

2.3 阳气虚弱 患者或生活习惯不良、或久病伤阳、或体质因素导致阳气虚弱，卫外不固，故汗液外泄。《素问·生气通天论》云：“阳者卫外而为固也”。罗老认为此证多由久病体虚，年老脏气虚衰；或素体禀赋不足引起心阳不振；或思虑忧伤，劳伤心神以致心阳不足，卫外功能减退所致。患者畏寒肢冷，时时自汗，动则尤汗甚，汗出恶风，面色晄白，舌淡红，苔白。脉沉细。常用四逆汤合止汗方加减。主要由制附片颗粒剂、干姜、桂枝、炒白芍、煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦、仙鹤草、糯稻根、五味子、炙黄芪、白术、防风、炙甘草组成。

3 典型病案

3.1 病案1 李某，男，31岁。主诉：夜间汗出5月。症状：夜间烘热汗出，浸透衣衫，五心烦热，口干欲饮凉水。纳可，烦躁失眠，小便黄，大便正常。舌红，少苔，脉细数。中医诊断：盗汗-阴虚火旺。治法：清热养阴，收敛止汗。方用：青蒿鳖甲汤合止汗方加减。用药如下：青蒿15 g，鳖甲30 g，生地15 g，知母15 g，牡丹皮15 g，天冬15 g，麦冬15 g，百合15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，麻黄根15 g，浮小麦30 g，仙鹤草30 g，糯稻根30 g，五味子10 g，银柴胡15 g，胡黄连15 g，地骨皮15 g。5付，煎药机煎药15袋，每次1袋，1日3次。5 d后，患者复诊，病情明显好转，效不更方，再予3剂以巩固治疗。

按：《内经》所云：“盗汗者，睡则汗出，醒则渐收，由阳蒸于阴分也。”盗汗者数阴虚，阴虚者阳必凑之，故阳蒸阴分则血热，血热则虚火内炽，迫精外泄。五心烦热，是肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火妄动之象。遂予青蒿鳖甲汤清热滋阴，止汗方收敛止汗，佐以天冬、麦冬、百合清热养阴、生津止渴，银柴胡、胡黄连、地骨皮退虚热。

3.2 病案2 张某，男，78岁。主诉：日间自汗出、夜间盗汗半月余。患者日间、夜间汗出过多，神疲乏力，烘热汗出。纳可，眠差，二便调。舌红，少苔，舌中间裂纹，脉细弱。

中医诊断：汗证—气阴两虚证。处方：常用生脉散合止汗方加味。处方：生晒参30 g，麦冬30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，麻黄根15 g，浮小麦30 g，仙鹤草30 g，糯稻根30 g，五味子15 g，生黄芪30 g，白术15 g，防风15 g，青蒿15 g，鳖甲30 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，麻黄根15 g，浮小麦30 g，仙鹤草30 g，糯稻根30 g，五味子10 g。7剂，病情好转，原方不变，再续7剂，后未再就诊。

按：罗老认为，老年人的汗证以虚为主，自汗、盗汗均是人体阴阳偏虚，气阴两虚，腠理不固，汗液外泄失常所致。治疗应益气养阴，退虚热，固腠理，收敛止汗。予生脉散益气养阴，玉屏风散益气固表，止汗方收敛止汗，诸药合用，气阴兼顾，卫表腠理得固，汗证自止。

3.3 病案3 张某，女，65岁。主诉：多汗、畏寒1月余。症状：白天汗出较多，时时汗出，动则加重，乏力，头晕脑鸣，恶风畏寒，四肢冰冷，纳呆，眠差，小便正常，大便稀溏。舌淡红，苔白，脉沉细无力。中医诊断：自汗-阳虚证。治宜益气温阳，固表止汗。予四逆汤合止汗方加减。处方：制附片颗粒剂30 g，干姜15 g，炙黄芪30 g，白术15 g，桂枝15 g，白芍12 g，细辛6 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，麻黄根15 g，浮小麦30 g，仙鹤草30 g，糯稻根30 g，五味子10 g，炙甘草10 g。5剂。每日1剂，水煎，1日3次温服，禁食生冷。二诊，患者病情明显好转。守上方7剂，水煎，1日3次温服。一周后诸症均有明显减轻，继守上方7剂，后未再复诊。

按：《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。”阳气虚衰，失于固摄，诸阳主表，人以卫气固其表，阳气虚则腠理不固，津液外泄而汗出。故予四逆汤以温阳固表，玉屏风散益卫固表，重用可加强固外之力；另予止汗方以收敛止汗，桂枝白芍调和营卫。诸药合用，则阳能固，阴能守，汗液不致外泄也。

4 小结

胃食管反流性咳嗽的病因病机复杂，主要与气机运动相关，治疗时需要着重考虑与肺、肝、脾胃的关系，做到标本兼治。罗老治疗胃食管反流性咳嗽的经验丰富，效果良好，值得参考和借鉴。