安宁缓和医疗志愿者培训平台建设

成佳奇，杨微微，宁晓红

1北京同愿安缓文化中心，北京 100102 2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，北京 100730

安宁缓和医疗(hospice and palliative care，HPC)是以提高患者生存质量，尽早治疗或预防疾病相关症状，并应对患者面临的身体、心理、社会、显性痛苦为目的，对病情危重以及进入生命终末期患者给予的医疗照顾[1]。HPC团队由医生、护士、社工、心理师、其他专业人员以及志愿者组成。在HPC相对发达的国家和地区，各专业机构普遍认为志愿者是HPC团队的重要组成部分，牛津安宁志愿者管理指南认为志愿者管理者和医生管理者的行政级别是相同的[2]。不同于其他志愿服务，HPC志愿者需要掌握一定的医疗、护理、心理、社会工作等专业知识，不但需要专业系统的长期培训和服务指导，更需要细致入微的心理督导和呵护，才能保证志愿服务的专业性和可持续性[2]。研究显示各国的HPC志愿者项目的运作方式不同，英国、法国、美国、德国、波兰、荷兰等国是通过国家或区域级的志愿者组织来管理志愿者的招募和培训[3]。我国最早出现的HPC志愿者培训源于1994年台湾地区的马偕医院首次开展安宁疗护义务工作人员训练方案，后来台湾地区的院外培训由莲花基金会开办“安宁志工学苑”实施，取得了非常好的效果[4]。随着HPC越来越为人所熟知，个别有HPC项目的社会组织已开始尝试开展安宁志愿者培训，但普遍规模较小且不成体系[3]。北京协和医院自2012年成立安宁志愿服务队，就一直致力于打造专业志愿者培训平台。2021年，北京协和医院正式搭建中国大陆地区首个HPC志愿者培训平台。本文从HPC志愿者培训的现状和问题、培训平台建设、培训成果等方面阐述了HPC志愿者培训平台的建设情况。

HPC志愿者培训的现状和问题

改革开放以来，我国经济条件整体提升，志愿服务也逐步在我国稳步发展。HPC在我国落地最早可以追溯到1988年，2017年开始启动安宁疗护工作试点(国卫办家庭函〔2017〕993号)，同期发布《国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知》(国卫办医发2017号)，其中明确提出要“充分发挥志愿者或社会支持系统在居丧期随访和支持中的作用。”在HPC发展比较早的国际发达地区，志愿者项目是通过国家或区域级的志愿者组织来管理志愿者的招募、培训、分配等工作，一些国家已经有立法来规范HPC志愿服务的管理运作[5]。

我国的HPC事业发展起步较晚，已开展的HPC项目及相关研究中，志愿者的招募、选拔、培训及评估体系都仍有很大的发展空间[6-8]。相关研究表明，志愿者培训亟待常规化、系统化，建立循序渐进的培训计划，并与实践相结合；增加一对一针对性的培训；增加网络培训及培训网点；增加人文素养培训及团队精神氛围的建设[3]。我国大陆地区虽然有个别组织在开展相关培训，但主要培训还是局限在生命教育、陪伴技巧、导医指导等基础内容，截至目前并没有看到针对HPC志愿者的规范系统培训体系的出现[9-10]。参考国际发达国家和我国台湾地区的先进经验，HPC志愿者培训重点应放在：(1)基础知识与胜任力培养；(2)激励成长、自我觉察、可持续发展的韧性培养；(3)培育志愿者内部支持系统；(4)团队合作、完善的督导及个体调试体系[2，4-5]。HPC志愿者也期待专业、系统、规范的培训，可以学习更多的医疗知识和沟通技巧等[11]。

HPC志愿者培训平台的建设

针对现存的问题，北京协和医院安宁缓和医疗组决定打造专业HPC志愿者培训平台。通过系统专业的内容和培训设置，由培训师引领，将HPC志愿者培训常态化、系统化、规范化，从而为我国HPC事业培养更多的专业人才。同时针对未来全行业HPC志愿者培训同质化进行探索，争取形成行业共识。

培训理念HPC志愿者培训不同于学校及社会的其他教育，HPC志愿者绝大多数为成年人，具有年龄跨度大、地域分布广，学历、行业、认知水平、学习类型不同等特点。在大多数情况下，成年人在自主选择的学习环境中，了解学习内容与生活的关系，并且能够看到学习内容与取得自身提升之间的直接联系。因此，了解成年人的学习动机对于设计最有效的教学方法和培训计划至关重要。本团队重点参考了针对成年人的教育理念：成人教育理论、以人为本、转化式学习[12-14]。培训的具体方法可以归纳总结为STEPS法[15]，分别为：(1)自我导向(self-directed)：成人学习者更需要自我指导，其更喜欢独立和控制自己的生活决定。在学习方面，重要的是能够让其自主选择在何时何地完成强制性学习计划[16-18]。(2)教授他人(teaching-others)：根据费曼学习法，最好的学习方式就是成为老师，用最简单的言语教会他人[19]。平台要求每个小组有两人在小组分享时进行串讲，该方法不但保证了学习主动性，还避免了学员消极应对，促进其主动思考的能力，让其逐渐成为学习的主角。(3)经验分享(experience-sharing)：经验在成人的学习活动中有着十分重要的意义，平台充分认识到这一点，并加以有效利用[20]。学员每周学习死亡相关课程并进行分享，其他组员从中获取经验，并直接作用于既往认知，从而产生观点融合。(4)同伴竞争(peer-competition)：有研究表明适度的竞争有助于小组完成目标[21]。平台基于人性的本能竞争，设置了组间以及个人竞争机制，促进学员自发努力、积极争先的精神，从而带动平台整体的学习氛围。(5)自我探索(self-discovery)：参加HPC志愿者培训学习的主要目的之一是希望得到个体成长。培训平台能否提供大家需要的成长，以及能带来怎样的成长至关重要。个体成长首先从认识自我开始，在安全的设定中进行自我探索和了解[22]。

培训内容本平台在报名阶段采用了新手任务包的形式进行报名筛选，通过设计思考的知识表格填空作业和具备人才选拔功能的4选1作业，让学员们先行深入了解HPC的核心理念，完成任务的学员才可开启正式课程的学习。正式课程分为3个阶段：第1阶段(4～6周)学习HPC的基础知识、国内外发展现状、基本理念和实施方法；第2阶段(8～10周)学习HPC的全面知识、疼痛及症状控制、哀伤抚慰、沟通及同理、伦理与法律、实操演练等；第3阶段(20周以上)只针对致力于长期从事HPC事业的学员，培训目标是培养可以参与个案工作的安宁志愿者。HPC志愿者根据接受的培训进行能力分级，第1阶段培训完成后可以从事文职工作(不直接接触患者和家属)，包括宣传员、协调员、秘书、摄影、摄像、文案、视频剪辑、设计等；第2阶段培训完成后可参与临床服务，包括安宁病房临床陪伴，服务于患者及其家庭；第3阶段培训完成后可参与个案服务，可加入HPC团队深度服务患者及其家庭。

培训方式由志愿者培训平台项目执行组负责整体运营管理，由平台志愿者培训工作组负责课程设计，由志愿者培训师全程指导带领完成学习。培训采用小组学习法，培训师负责统筹课程内容、把控培训质量，每个小组配备资深志愿者作为护航员起到指导和督导职能。要求学员每周自学并轮值分享讨论学习内容，组长负责组织管理小组学习。每个学习阶段都设置工作坊和定期交流会，通过培训师带领学员进行自我探索和角色演练，帮助学员熟悉死亡议题并融会贯通学习的内容。培训采用阶段考评，综合评分制。在各个阶段通过作业、出勤、串讲、分享、线下活动、实操作业、期末考试等方式进行综合评分，根据得分情况判断是否通过考核。

培训师资研究表明培训师的胜任力主要表现在：组织主动/建设性学习的能力、组织自主学习的能力、组织合作学习的能力、强大的人际交往能力以及创造情境学习的能力[23]。本平台拥有两位接受过系统HPC培训并且有丰富临床经验，同时也具备良好胜任力的培训师，在平台设计、课程梳理及培训过程等各个环节中起到核心作用。

培训效果2021年度共报名1117名，通过第1阶段考核835名，通过率74.8%；通过第2阶段考核646名，通过率57.8%。平台在每个阶段都进行了满意度问卷调查，在满分10分的反馈评价中，第1阶段学习整体满意度为9.03分，组长评分9.47分，组内学习组织9.34分，组内学习讨论9.19分，组内沟通互动9.10分；第2阶段学习整体满意度为9.45分，组长评分9.60分，组内学习组织9.60分，组内学习讨论9.45分，组内沟通互动9.36分。从反馈评分中可以看出，随着培训的深入，学员的整体体验越来越好。问卷中对于整体学习感受的反馈，出现频次最高的词汇是内容丰富实用、受益匪浅、时间安排合理，提出最多的建议是增加线下交流、增加案例讨论。由于新型冠状病毒肺炎疫情原因，线下会议组织受限，只有部分小组能够开展。

经验总结

培训平台设计在经过需求调查和学习研究后，本培训平台没有采用传统的讲座式教学方式。传统培训遇到的最大问题是必须由培训师引领和输出，学员处于被动学习状态，这就导致学习效果很大程度上取决于培训师的水平，容易造成学员学习掌握不牢、无法深入理解等问题[24]。本平台通过“以学员为中心”方式的实现，采用自主学习、教授他人、经验分享、同伴竞争、自我探索等具体方法，结合案例讨论、实操工作坊对学员进行综合考评。值得注意的是，因为该培训方法更偏向于西方的自主学习和自主探索，有部分学员反映对培训模式不适应。部分年长的学员在培训初期表现出对非传统课堂式教学的不适，经过几周的磨合，逐渐适应并融入。

培训平台的效果评价学员的反馈得分很高，除了平台本身的培训设计因素外，也反映出学员对于HPC培训的热情以及需求。目前平台尚处于起步阶段，不论在内容和培训方法上都还有很大的提升空间。随着时间的推移，当社会大众更熟悉HPC的理念，更适应本平台的培训方法，可能会对培训提出更多需求。平台计划结合中国本土实际情况，持续深耕并发展具有中国特色的HPC志愿者培训体系。

培训学员发展平台在1年内就完成了646名志愿者的培训，大多数志愿者都希望能够参加临床实践，但突如其来的疫情使得志愿者进病房操作难以实现，这也对培训平台提出了新的挑战：如何让培训后的志愿者发挥力量。平台密切关注疫情政策，同时结合现阶段国情发展更多元化的HPC志愿服务，满足学员的需求，让培训后的学员可以发挥自己的力量。

培训本地化除了参考国际经验，因文化相通，HPC志愿者培训借鉴了我国台湾地区的经验和培训内容。但台湾地区的HPC培训皆是根据该地区的实际情况发展而来，虽然培训非常系统和先进，但两岸的HPC发展情况、社会和医疗情况皆有很大不同。台湾地区有大量的安宁病房，并且全岛开展居家安宁服务，这就为志愿者提供了大量的实践机会。我国大陆地区HPC刚刚起步，安宁病房屈指可数，加上社会对HPC的了解不足，无法直接照搬台湾地区的培训经验。疫情形势下，平台培训应向公众传播方向倾斜，而不是以临床导向为主。培训内容本地化工作也迫在眉睫。

培训运营管理平台的培训师和执行团队都主要由志愿者担任，在人数和响应速度上都有一定影响，同时也不利于平台的健康持续发展。平台计划在未来努力争取社会组织及热心人士的支持，探索专人专职可持续发展的可能性。

未来展望

平台搭建、内容设置以及培训过程的完成需要借助国内安宁志愿者的发展，目标是推进HPC领域志愿者培训的行业共识以及整体水平的提升。HPC事业方兴未艾，平台计划探索培训师养成计划，依托于现有平台，培养更多培训师辐射全国不同地区。平台也计划组织行业交流，将取得的经验和成果分享给行业内同行，通过完善本土化内容、借助培训网站或移动终端应用，让培训不断优化。同时，该培训模式不仅适用于志愿者培训，其培训构架及平台使用和培训的模式对HPC专业医务人员培训也具有很大的参考价值，医务人员运用此平台进行培训的可行性值得探索。