中西医结合在腰椎间盘突出症康复中的作用

吕艳，刘芬，彭涛，刘德军

中国人民解放军联合参谋部警卫局卫生保健处，北京 100017

腰椎间盘突出症(LDH)是因腰椎间盘变性，纤维环破裂、髓核突出压迫、刺激神经根所引起的一组综合征。以患者腰部出现不同程度的疼痛、功能受限为主要症状，且病程较长，易反复发作，给患者的身心健康造成了很大的影响。据统计[1]，我国LDH的发病率高达7.62%，约有80%的成年人有腰背痛的经历，其中约20%的腰背痛由LDH引起。中医认为LDH属于“痹证”“腰腿痛”范畴，如《素问·脉要精微论》记载：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”[2]。主要病机为气滞血瘀，脉络痹阻，不通则痛，故舒筋活血、祛瘀止痛为中医护治之重点。LDH患者绝大多数经过治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善。根据2017 年发布的《中国腰椎间盘突出症康复共识》，可能导致严重神经功能缺损的LDH有10%～20% 需要手术干预[3]。本文通过复习近5年中、西医治疗在LDH 中应用的文献，进行综述，以期为临床治疗该疾病发挥作用。

1 中医治疗

1.1 情志调理 中医认为情志因素在疾病的治疗中发挥着重要作用。《素问·汤液醪醴论》载：精神不进，志意不治，故病不可愈。《黄帝内经》云：人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐，百病生于气也，怒则气上，悲则气消，喜则气缓[4]。祝宁等[5]对LDH患者在常规护理基础上加用情志护理干预，结果显示中医情志护理干预有助于缓解患者焦虑、抑郁情绪，可进一步改善腰部功能，提高治疗效果。

1.2 耳穴压豆 用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的的一种疗法，又称耳廓穴区压迫疗法。杨玉凤[6]选取80例患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予中药湿热敷治疗，治疗组在对照组治疗的基础上给予耳穴埋豆法治疗，治疗组疗效优良率为 87.5%，对照组疗效优良率为 65.0%，治疗组疗效优于对照组。证明耳穴埋豆法治疗LDH所致腰痛疗效确切，能显著改善患者临床症状，提高患者生活质量。

1.3 中药外治法 中医外治法特色治疗包括：中药穴位贴敷、中药熏蒸、中药热熨、中药蜡疗、中药热罨包、中药离子导入、中药足部熏洗等，通过皮肤吸收、渗透、排泄等特性，使药物由表及里，进入体内，达到疏通经络、活血化瘀的效果，达到缓解疼痛的目的。区柳珊等[7]将参芪扶正液离子导入与中医辨证施治相结合，可促进疼痛缓解，改善腰椎运动功能，对LDH的效果显著。雷雪等[8]研究中药蜡疗联合中药熏蒸治疗寒湿痹阻型LDH，结果表明蜡疗联合中药熏蒸对LDH有良好的治疗效果。多项研究[9-10]均证明中药外治法在LDH的康复治疗中有确切疗效。

1.4 艾灸疗法 用艾叶制成的艾条、艾柱，产生的艾热刺激人体穴位或特定部位，通过激发经气的活动来调整人体紊乱的生理生化功能。施思等[11]对20例LDH患者应用传统护理配合穴位艾灸治疗，临床治疗总有效率为95.00%，远远高于接受传统护理治疗的患者；穴位艾灸治疗能有效改善LDH患者的临床症状。

1.5 拔罐疗法 拔罐法古称角法，又名火罐气、吸筒疗法，是以罐为工具，利用燃烧排除罐内空气，造成负压，使之吸附于腧穴或应拔部位的体表，产生刺激，使被拔部位的皮肤充血、淤血，以达到防治疾病的目的。石芸英[12]选取60例门诊患者，随机分为治疗组采用推拿配合拔罐运动疗法治疗，对照组采用推拿配合普通拔罐疗法治疗，结果显示推拿配合拔罐运动疗法对减轻LDH中后期患者腰痛，改善其生活能力有效，尤其是在改善患者腿痛或麻木症状、卧位转身受限、洗漱受限、前倾站位受限和行走受限等方面，具有更显著疗效。

1.6 辨证施膳 根据患者的营养状况和辨证分型的不同，科学合理指导饮食，动态观察患者的胃纳情况和舌苔变化，随时更改饮食计划。(1)血瘀气滞型患者宜进食行气活血化瘀食物，如黑木耳、金针菇等。(2)寒湿痹阻型患者宜温经散寒，祛湿通络，药膳方肉桂瘦肉汤、鳝鱼汤，忌凉性食物。(3)湿热痹阻型患者宜清热利湿通络，药膳方为丝瓜瘦肉汤，忌辛辣燥热食物。(4)肝肾亏虚型：①肝肾阴虚者宜滋阴填精、滋养肝肾，药膳方用莲子百合煲瘦肉汤，忌辛辣香燥食物；②肝肾阳虚者宜温壮肾阳，补精髓，药膳方选用干姜煲羊肉，忌生冷瓜果及寒凉食物。

1.7 针灸治疗、穴位按摩 中医认为LDH发病机制主要是气滞血淤，气血运行不畅，痹阻经脉引起，针灸能够促进局部气血运行，松弛腰背部肌肉，达到疏通经脉、缓解疼痛的效果。按经络循行理论，LDH主要与督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经有关。针刺取穴以足太阳和足少阳为主。徐秀梅等[13]从单纯针刺、温针灸、电针、针灸并用、针药结合5个方面进行文献综述，发现采用针灸治疗LDH疗效颇佳，并且具有操作方便、安全性高、受患者青睐等优势。Li等[14]指出银针温针对慢性疼痛患者具有潜在的抗炎和强镇痛作用，银针温针治疗的患者在疼痛强度、身体功能和生活质量等方面得到极大的改善，优于传统不锈钢丝状针温针疗法。温针疗法因其针灸和热疗法相结合，被视为腰骶神经根病(LR)的升级针灸疗法，尤其适用于寒湿证型LDH。银针具有7倍于不锈钢丝状针的热量传递，热源引入的红外线可以改善血液循环并增强细胞吞噬作用，从而在神经周围产生强烈的抗炎作用，并具有针灸的非特异性作用—内源性阿片类药物系统的兴奋。穴位按摩可以通过手法刺激特定的穴位，同样具有放松肌肉和激发经络之气的功效，从而缓解患者临床症状。针灸治疗、穴位按摩适用于轻中度的LDH患者。

1.8 牵引 牵引可松解脊柱周围软组织，拉开变窄的椎间隙，纠正小关节紊乱，减轻神经根所受压迫。牵引同样只适用于轻中度的 LDH，对于重度 LDH 患者或合并有其他腰椎疾病的患者，牵引则会加重病情，且年老体弱及合并有重度骨质疏松症的患者也应慎用[15]。

1.9 物理治疗 采用超短波、中频、电磁波及超激光疼痛治疗仪等对LDH患者进行理疗，大多数患者可通过改善局部血液循环、增强淋巴回流，减少致痛物质堆积、减轻炎性水肿，缓解肌肉痉挛和促进突出髓核的吸收等，从而缓解疼痛、减轻症状。严芳芳[16]对患者采用腰椎牵引治疗配合理疗，临床总有效率为94.12%；治疗组患者VAS、感情 PRI、感觉 PRI 评分均明显降低，患者直腿抬高角度提高，Oswestry功能障碍指数(ODI)得分降低；表明腰椎牵引配合理疗可显著提高LDH 患者临床疗效，缓解其疼痛感，改善腰椎功能及下肢功能。曹艳杰[17]采用针灸结合电磁波理疗治疗5次及10次时VAS评分均显著降低，JOA评分升高，表明针灸结合电磁波理疗治疗LDH疗效明显。

2 西医康复治疗

对无手术指征及术后患者，常规予以患者健康宣教、疼痛管理、体位指导和功能锻炼，给予患者消炎镇痛、脱水消肿、营养神经等药物治疗，从而减轻症状、恢复功能。

2.1 健康宣教 LDH 的病程长，容易反复发作，许多患者丧失了成功治愈的信心，容易产生不同程度的焦虑、抑郁症状，这些都将影响治疗效果及术后的功能恢复[18]。深入沟通交流、倾听患者诉说，可以帮助患者消除抑郁、担心等负面情绪；耐心向其解释病情，帮助患者对疾病具有科学认识；了解病因病机、诱发因素及治疗方案；让病情康复者现身说教，可以鼓励患者坚定信心；使其主动戒烟酒、忌辛辣等，避免各种增大腹压的因素，积极配合各项康复锻炼及治疗，从而提高治愈率、减少复发率。

2.2 疼痛管理 疼痛、麻木是LDH的主要症状，疼痛恐动是患者围术期康复困难的主要原因，所以分阶段、针对性的止痛措施显得尤为重要。郁芳华[19]选择120例腰椎融合手术患者，通过对疼痛机制的分析，采取口服塞来昔布、注射罗哌卡因、应用微量镇痛泵等多种模式进行干预；并通过音乐疗法营造舒适安静的环境，刺激患者产生内源性吗啡类物质，使其感受到温暖并获得良好心态，从而提高机体对疼痛的耐受能力。

2.3 体位指导 做好体位指导，避免症状加重与复发。急性期严格卧床休息，使用硬板床保持脊柱平直，使椎间盘压力最小。恢复期活动应使用护腰加以保护和支撑腰椎，休息时及时取下。起床时注意姿势，先缓慢轴线翻身侧卧，将屈曲的双腿移到床下，再用双臂支撑慢慢坐起，忌腰部用力，调整好重心后站起。

2.4 功能锻炼 LDH患者需要通过科学合理的腰背肌锻炼来加强腰背肌力量，提高腰椎稳定性，从而减轻症状、促进康复。正确实施腰背肌功能锻炼显得尤为重要，急性期要以制动为主，缓解期进行锻炼，按照循序渐进的原则、加强身体锻炼[20]。应向患者强调在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼的重要性。适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛，防止肌力下降。第31届北美脊柱外科协会列出了深蹲、燕子飞、四点爬姿、腰神经锻炼和平躺拉伸五项腰背肌锻炼方法。此外，尽早进行功能锻炼是十分必要的。

3 中西医结合康复治疗

中西医结合治疗可以显著改善LDH患者的临床症状。中医理论强调整体通经络，西医侧重局部治骨；Zhong 等[21]研究发现，葛根素可缓解神经根性疼痛；西医使用抗炎、去水肿的药物缓解被压迫的神经根水肿从而止痛。有研究[22]证明推拿产生的镇痛作用可能与血液中 β-内啡肽升高和痛阈升高有关。患者心理负面情绪恐动等影响手术后康复锻炼，需要进行人文关怀、心理疏导，与中医情志调理原理相通。诸多研究证明中西医治疗措施虽有不同，原理相似，各有优势、相通互补。

3.1 中西医结合治疗可显著改善患者症状、提高康复率 张淼[23]对LDH患者给予常规康复治疗+中医康复治疗，中医康复治疗包括推拿、针灸等，治疗效果明显。泮利锋[24]研究证明行气活血通络汤联合针灸、塞来昔布可提高急性腰扭伤气滞血瘀证患者的治疗总有效率，可快速、有效地缓解疼痛、肿胀等症状，改善腰椎活动功能。Cai等[25]采用改良太乙神灸联合拔罐疗法治疗LDH患者，患者的JOA和麦吉尔疼痛量表(MPQ)评分得以改善，有利于改善短期疼痛。上述研究均表明中药熏蒸、穴位贴敷等措施可以使得药效直达病灶，通经活络化瘀，显著改善腰椎功能。

3.2 中西医结合治疗可降低治疗费用 顾联斌等[26]通过成本效益和成本效用分析，观察社区卫生服务中心中西医结合的优缺点，以社区常见病膝骨关节炎(KOA)、颈椎病(CS) 和LDH为例，结果发现，康复治疗模式组患者的VAS值低于中医药综合治疗组患者(P<0.05)，质量调整寿命年(QALYs)的损失值也较低(P<0.05)，成本效益比(ICER)更高；每获得一个单位效果可以少付222.56、297.13和1 178.59元；表明社区应用中西医结合治疗模式可以提高治疗效果，降低治疗费用和QALYs的损失。

3.3 中西医结合治疗需完善延续性康复 延续性康复是基于人文关怀理论与整体管理的理念，通过微信、App、视频等互联网手段持续院外健康教育，构建医院与患者交流平台，完善LDH手术患者出院后的康复治疗。通过及时、有效地解决患者出院后遇到的问题，全面落实患者术后功能锻炼，保障患者完全康复。中西医结合延续性康复治疗可以继续由医院医护人员实施，也可以借助社区健康服务人员的力量，在评估患者不同阶段的康复程度的基础上，帮助患者制定合适的术后个体化康复方案。

3.4 中西医结合治疗存在的不足 目前临床实践中对于疾病的治疗经常出现重西医、轻中医的现象，临床缺乏中西医结合治疗的平台和复合型人才，应该进一步完善学科间合作交流、创新革命，只有正确认识中医和西医各自优势、有效激励复合型人才培养，才能达到专科特长技术的发展和资源的有效整合、专科间优势互补和整体核心能力的提升，灵活应对社会医疗的需求变化[27-28]。

4 总结

LDH患者的治疗方法主要分为保守治疗与手术治疗，无论采取哪种方法，中西医结合治疗都发挥着极为重要的作用。康复治疗方案应侧重中西医结合治疗，加强治疗操作实施的标准化、规范化建设。患者康复治疗方案应该凸显个体化、综合性和延续性，根据具体病情制定个体化治疗方案，具有综合性治疗理念，将心理治疗、围术期疼痛管理、术后延续性康复锻炼等各种治疗措施有机整合。LDH患者应选择适宜的中西医结合治疗获取最大治疗效果并降低医疗成本。