氢吗啡酮硬膜外自控镇痛泵治疗难治性癌痛的疗效观察

陆晓琼，陈秀琼，黄 澄，马启玉，韦淑宝，梁本子

（广西壮族自治区江滨医院疼痛康复科，广西 南宁 530000）

随着医疗技术水平的提高和各种新药不断应用于临床，恶性肿瘤患者的生存期得到了明显的延长，更多的患者得以幸存，但癌痛（cancer pain）始终是困扰这些肿瘤患者最常见的症状之一。研究表明[1，2]，80%～90%的癌痛患者经过积极的、规范的治疗，疼痛可以得到缓解；但仍有10%～20%的患者存在疼痛，即难治性癌痛[3，4]。难治性癌痛患者不仅长期暴露于持续性剧烈疼痛，还要忍受不定时的爆发痛以及止痛药引起的严重不良反应，其生活质量、心理状态等明显下降。因此，目前亟需有效的镇痛方案来提高镇痛效果及降低药物的不良反应。本文通过对30 例难治性癌痛患者使用硬膜外自控镇痛泵持续泵入氢吗啡酮镇痛的效果进行研究，以期为临床实践提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月～2020 年12 月于广西壮族自治区江滨医院住院治疗的30 例难治性癌痛患者作为研究对象，其中男18 例，女12 例，年龄62～85 岁，平均年龄（72.06±6.32）岁。肿瘤类型：肺癌12 例，胃癌6 例，胰腺癌4 例，肠癌2 例，肝癌2例，脐尿管癌1 例，多发性骨髓瘤1 例，宫颈癌2 例。本研究已获广西壮族自治区江滨医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署硬膜外自控镇痛泵治疗同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者在使用硬膜外自控镇痛（PCA）泵前均已使用阿片类药物（吗啡、羟考酮或芬太尼贴剂）止痛治疗2 周以上；②所有患者在行硬膜外PCA 治疗前类比（VAS）评分为6～9 分，生活质量评分23～42 分；③经过病理学确诊为恶性肿瘤的患者；④经过规范化的阿片类药物治疗1～2 周后疼痛仍不能缓解或出现严重不良反应的难治性癌痛患者[5]；⑤静息状态下VAS 评分≥5 分和（或）夜间爆发痛≥3 次；⑥疼痛部位有较明确的脊髓节段。排除标准：①血小板减少或凝血功能障碍，穿刺部位感染；②严重肝肾功能、心肺功能障碍；③存在认知功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 根据疼痛部位分布选择合适的硬膜外腔穿刺间隙，患者摆好体位，常规消毒，使用一次性硬膜外穿刺包（河南驼人医疗器械集团有限公司），采用旁入法进行硬膜外腔穿刺置管术，成功后置入内含钢丝支架硬膜外导管留管5～7 cm 并向头侧建立皮下隧道5 cm，引出硬膜外导管固定，再与细菌滤过器、PCA 电子输注泵（江苏亚光医疗器械有限公司）妥善连接。

1.3.2 给药方法 硬膜外PCA 氢吗啡酮（宜昌人福药业，国药准字H20120100，规格：2 ml∶2 mg）的初始剂量根据患者换泵前24 h 使用的阿片类药物总量制定。首先将其等效转换为口服吗啡的总剂量，然后再将每日吗啡总剂量按照5∶1 的比例换算为每日口服氢吗啡酮的剂量[6]，最后按硬膜外∶口服为1∶100的等效系数计算每日硬膜外使用氢吗啡酮的总剂量[7]。按使用2 d 的氢吗啡酮量与生理盐水配置成200 ml 的溶液，背景量为4 ml/h，PCA 量为2 ml/次，PCA 锁定时间为15 min。开始使用硬膜外PCA 的当天停止使用其他途径的阿片类药物。首次使用PCA泵24 h 后使用VAS 评估患者疼痛程度，根据患者的前24 h 的疼痛程度及自控按压次数调整背景输入量和PCA 量。镇痛目标为VAS 评分≤3 分，爆发痛次数≤3 次。当VAS 评分为4～6 分时背景量可增加25%～50%，7～10 分时可增加50%～100%，反复调整剂量直至患者达到满意的止痛效果。在治疗开始后应密切监测患者有无呼吸抑制及意识改变，并根据患者的反应调整给药速度。

1.4 观察指标 采用VAS 评分法评估患者使用硬膜外PCA 止痛治疗前1 天、治疗后第1、3、7、30 天的疼痛情况，观察患者治疗过程中恶心呕吐、便秘、尿潴留、头晕、嗜睡及呼吸抑制等不良反应发生情况。采用肿瘤患者生活质量评分表（QOL 量表）评估患者治疗前及治疗7、30 d 后的食欲、睡眠、精神、疲乏状态、日常生活共等12 个项，每项分值为1～5 分，总分得分越高提示患者的生活质量越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件包进行统计学分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用（n，%）表示，采用配对设计四格表资料χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后疼痛程度比较 治疗后第1、3、7、30天，患者疼痛评分均较治疗前1 天降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。治疗后第30 天，有2 例患者因肿瘤病情进展死亡，剩余28 例仍继续使用硬膜外PCA。

表1 治疗前后疼痛程度比较（，分）

表1 治疗前后疼痛程度比较（，分）

注：*表示与治疗前1 天比较

2.2 治疗前后不良反应比较 治疗后第3 天，患者恶心呕吐、便秘及头晕的发生率较治疗前降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后第7、30 天，患者恶心呕吐、便秘及头晕的发生率低于治疗前1 天，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后不良反应发生情况比较[n（%）]

2.3 治疗前后生活质量比较 治疗前，患者的生活质量评分为（31.03±5.31）分，治疗7 d 后患者生活质量评分为（42.97±6.57）分，治疗30 d 后评分为（40.39±6.28）分；治疗7 d 后患者生活质量评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前，癌痛仍然是困扰肿瘤患者和医护工作者的难题之一，特别是难治性癌痛患者。美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南提出，对于规范化药物治疗后疼痛仍无法控制的难治性癌痛患者，建议改变给药途径或采取微创介入治疗[8]。在国内，难治性癌痛治疗指南亦提出，改变给药途径如硬膜外、静脉、鞘内给药应作为难治性癌痛患者首选的治疗方案之一[5]。近年来，国内外的学者在治疗难治性癌痛时，不再将硬膜外或者鞘内给药视为大剂量全身阿片类药物无效后的补救措施，而是建议使用多学科与多模式联合疼痛管理[5，9]，并且尽早更改给药途径或采用微创介入来进行镇痛治疗[10-12]。目前临床上治疗难治性癌痛的常用方法有静脉、硬膜外、鞘内给药模式，但是至今尚无明确证据显示，何种给药模式是最佳选择或者最为合理[9]。有研究提示硬膜外给药效果与鞘内给药的镇痛效果不相上下[13]。在药物的使用上，吗啡仍是治疗癌痛的基础药物，但长期使用会出现耐药。多项权威指南建议[7，9，14]，当吗啡出现耐药致镇痛效果不佳或出现不可耐受的毒副反应时，首先考虑阿片类药物间的轮换。研究显示[15]，氢吗啡酮经口服、静脉或鞘内给药疗效优于吗啡，是吗啡的半合成衍生物，其镇痛强度为吗啡的5～10 倍，且有起效快、镇痛作用强、不良反应低等优点，是《难治性癌痛专家共识（2017 版）》推荐的一线药物[5]。

硬膜外自控泵入氢吗啡酮镇痛多用于外科术后镇痛治疗。有研究比较了硬膜外氢吗啡酮泵入与鞘内吗啡泵入方案在脊柱后融合术术后的镇痛效果，其结果提示两种方案均具有较好的镇痛效果[16]。但是，当前氢吗啡酮硬膜外泵入给药治疗难治性癌痛的研究较少，其效果有待进一步探究。

本研究使用氢吗啡酮硬膜外PCA 泵治疗难治性癌痛患者，结果提示使用硬膜外泵入氢吗啡酮后患者VAS 评分下降，疼痛缓解明显，生活质量提高，且不良反应少。本研究入组患者年龄偏大，心肺等功能较年轻人代偿能力差，但在使用氢吗啡酮硬膜外PCA 泵后，最常见的不良反应为便秘，且发生率低，未见严重不良反应的发生。随访30 d，除2 例患者因肿瘤进展死亡外，其余患者均能坚持使用硬膜外镇痛泵，且具有满意的镇痛效果，未发生导管相关性感染。另外，治疗后患者的生活质量评分较治疗前提高，与国外部分研究报告一致[17，18]。Ma K 等[19]研究显示，使用氢吗啡酮鞘内输注治疗难治性癌痛患者的镇痛效果明显，不良反应发生率低；但鞘内输注系统费用昂贵，且操作技术要求高，该法在临床应用受到一定限制。而本研究使用硬膜外置管具有经济、易操作、颅内感染发生率低的优势，因此具有一定的推广潜力。

本研究不足之处：①入组样本量较少，缺乏对照研究；②对于需长期治疗或者院外治疗患者存在诸多不便，如导管相关性感染、药盒的更换、穿刺口的护理等问题；③随访时间短。今后将扩大样本量，进行对照研究，延长随访时间观察患者的长期疗效、不良反应及耐药情况。

综上所述，氢吗啡酮硬膜外PCA 泵是一种有效、安全、经济、操作简单的治疗难治性癌痛方法，推荐在临床中广泛应用。