间歇性外斜视手术治疗对患儿双眼视功能重建的影响

于 娇

（抚顺市眼病医院眼科，辽宁 抚顺 113000）

间歇性外斜视（intermittent exotropia）是一种过渡状态，介于外隐斜和共同性外斜视间的情况，会引起双眼视觉功能障碍[1]。患儿发病后表现为正位、外斜视，在疲劳或注意力不集中时斜视更明显，在户外阳光下通常会闭一只眼[2]。间歇性外斜视的立体视觉是在发育和减弱中交替进行，随着疾病进展，视力调节性和融合性减弱，代偿能力丧失，进展为恒定性外斜视，此时患儿的立体视觉丢失，给患儿的生活带来严重影响[3]。矫正手术是临床治疗斜视的重要方法，可促使双眼视轴平行，重新建立视网膜对应关系，以促进双眼单视功能恢复[4]。但是目前关于手术治疗对间歇性外斜视患儿双眼视功能的恢复状况的研究尚未存在争议，需要临床进一步探究[5]。本研究结合2019 年10 月-2020 年10 月在我院诊治的80例间歇性外斜视患儿临床资料，比较手术前后间歇性外斜视患儿双眼视功能恢复状况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月-2020 年10 月在抚顺市眼病医院诊治的80 例间歇性外斜视患儿为研究对象，患儿均进行手术治疗。其中男46 例，女34 例；年龄4～13 岁，平均年龄（7.30±1.60）岁；斜视角＜50Δ者24 例，≥50Δ者56 例；伴随屈光不正者32例，弱视者11 例。患儿家长自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合临床间歇性外斜视诊断标准[6]；②年龄在4～13 岁；③较差眼视力≥0.3，双眼视力差别不超过2 行，斜视度在50Δ～120Δ[7]。排除标准：①合并肝、肾、心脑血管系统等严重疾病者；②合并眼科疾病造成视力下降；③无眼内手术史。

1.3 方法 应用国际标准视力表检查患儿远视力，如出现屈光不正则行矫正视力的检查。术前对患儿进行眼球运动以及散瞳验光检查，评估眼球活动是否受到限制。指导患儿戴上眼镜然后进行检查，遮盖后1 h 第1 眼位斜视度数标准值。双眼视功能采用蝶猫图片检查患儿融合功能，狮笼图片进行知觉检查，同视机进行Ⅲ级视功能检查，随机点图片检查立体视觉功能，Titmus 立体视图进行立体视锐度检查[8]。手术前对术眼进行消毒处理，使用0.4%的倍诺喜滴眼液（参天制药株式会社，国药准字J20100128，规格：20 ml∶80 mg），在麻醉3 次之后将开睑器放置患儿眼部，对患儿手术眼外侧结膜下应用2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：20 ml∶0.4 g）浸润麻醉。将外毗球结膜剪开进而与结膜下组织进行分离，将外直肌应用斜视钩钩出，将患儿球结膜以及肌间膜剪开，从而将外直肌充分暴露出来，在外直肌附着点后的1.5 cm 左右的位置进行肌肉双套环缝线操作，将肌肉剪短需要分次操作，最后肌肉附着点后的巩膜表面进行缝合处理。术中观察并调整眼位情况，患者取坐位采用角膜映光法观察眼位，调整眼位至是否水平正位后结扎固定，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏[S.A.Alcon Couvreur N.V.（比利时），批准文号H20181126，规格：3.5 g]抗感染，术后常规进行双眼视功能训练[9]。

1.4 观察指标 比较患儿手术前与术后6 个月正位率、欠矫率、过矫率、双眼视功能以及斜视度差、立体视锐度差、融合功能差。正位[10]：术后6 个月斜视度数在-10Δ～+10Δ；过矫：斜视度在+10Δ以上；欠矫：斜视度在-10Δ以上。视功能分级[11]：Ⅰ级：双眼对于同一事物能够有重合点，并且重合点的范围在-3 度～+5 度；Ⅱ级：双眼可以将大致相同但是有细小差距的物象融合成一个物象，在-4 度～+15 度；Ⅲ级：双眼将差异的部分处理完成，对物体形成一定的空间感和深度觉，正常者的水平在60 英寸以下，患儿的水平在60 英寸以上800 英寸以下。融合率[12]采用WORTH 四孔灯则代表上方红灯，中间2 个绿灯与下方白灯，在暗室检查之前进行遮盖试验，并分别对看近与看远的融合功能进行检查，分别对中央融合（6 m）与周边融合（33 cm）进行评估。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究的数据进行处理，采用（）表示计量资料，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后患儿正位率、欠矫率、过矫率比较 手术后患儿正位率高于手术前，欠矫率以及过矫率低于手术前（P＜0.05），见表1。

表1 手术前后患儿正位率、欠矫率、过矫率比较[n（%）]

2.2 手术前后患儿双眼视功能比较 手术后患儿双眼视功能同时视（Ⅰ级）比例高于术前，近立体视、融合（Ⅱ级）、远立体视（Ⅲ级）比例均低于术前（P＜0.05），见表2。

表2 手术前后患儿双眼视功能比较（n，%）

2.3 手术前后患儿斜视度、立体视锐度、融合功能差值的比较 术后斜视度差、立体视锐度差、融合功能差均小于术前（P＜0.05），见表3。

表3 手术前后患儿斜视度、立体视锐度差值比较（）

表3 手术前后患儿斜视度、立体视锐度差值比较（）

2.4 手术前后中央和周边融合率比较 术后中央、周边融合率均高于术前（P＜0.05），见表4。

表4 手术前后中央和周边融合率比较[n（%）]

3 讨论

在日常活动中，儿童间歇性外斜视可以在融合功能作用的前提下对患儿正常眼位进行控制，但是在生病、近距离阅读，以及疲劳中容易显示出患儿斜视的症状[13]，是常见的一种屈光异常[14]。如果没有及时采取治疗措施进行矫正会产生严重的影响，甚至会出现双眼融合功能失去代偿能力，最终出现知觉系统功能紊乱的症状，双眼单视功能会在一定程度上受到损害，最终导致功能的丧失[15]。因此，对患儿及时采取治疗措施是至关重要的。但是有相关的研究指出[16]，在对患儿进行手术治疗时会存在回退或者矫正不足的现象，具体临床效果如何有待进一步研究。

本研究结果显示，手术后患儿正位率高于手术前，欠矫率及过矫率低于手术前（P＜0.05），提示手术治疗可提高正位率，但也存在欠矫、过矫的风险。因为矫正手术方式治疗能够起到适度矫正、诱发刺激融合的作用，能够使双眼视轴保持在稳定的程度范围内，从而对视功能恢复，以及远期眼位的正位起到更好的维持作用。但是需要注意视功能未发育、未成熟患儿过度矫正问题。临床应用时将眼位调制正位的方式，以促进患儿术后视功能的建立和恢复[17]。手术后患儿双眼视功能同时视（Ⅰ级）比例高于术前，近立体视、融合（Ⅱ级）、远立体视（Ⅲ级）比例均低于术前（P＜0.05），提示手术治疗可提高改善患儿视功能水平。融合功能、同时视功能以及立体视功能指的是三维空间知觉，通过手术治疗可有效去除双眼视觉发育阻碍因素，进而促进视功能恢复，达到治愈的目的[18]。此外，术后斜视度差、立体视锐度差、融合功能差均小于术前（P＜0.05），表明手术治疗后可改善视功能差，实现良好的矫正目的。手术治疗将内直肌缩短1 mm 可以达到矫正4PD-5PD 的目标，把外直肌后推1 mm 可以达到矫正2PD-3PD 的目标[19]，从而对融合起到刺激诱发的作用，达到复视的效果。此外，术后中央、周边融合率均高于术前（P＜0.05），表明手术治疗后可改善患儿周边和中央融合功能，促进视力的恢复，该结论与蔡福旭等[20]的报道相似。需要注意是的是，在手术之后保持眼正位有利于术后的恢复，同时还应注意术后的护理，监督患儿定期进行立体视功能的锻炼，缩短患儿术后恢复时间。斜视患儿只有在获得双眼视功能的前提下，才能将双眼视轴长期保持在平行位置，从而降低术后回退现象的发生率，达到理想的治疗效果。

综上所述，对间歇性外斜视患儿进行手术方式治疗，正位率较高，可改善患儿双眼视功能，治疗效果确切。