以患者和家庭为中心的信息化探视在ICU的应用

任 奇，陈 芳，林 娟，张慧娟，管晓晓，周玉意，沈 新，刘彩霞

浙江医院，浙江杭州 310030

ICU是医院内危重症患者救治的重要场所之一。因监护、抢救及控制医院感染等方面的需要，国内多数ICU采取封闭式管理，限制探视活动。然而，限制性探视模式所导致的探视时间不足可诱发患者家属的焦虑及抑郁，也可能使患者出现谵妄、创伤后应激障碍等并发症[1-2]。以患者和家庭为中心的护理模式是指把患者和家庭看作一个整体，护士提供优质的人性化护理模式，包括专业护理、整体护理、患者和家庭教育、资源合理利用等[3]。相关研究证实，实行基于以患者和家庭为中心的护理模式的ICU探视，可改善家属的不良情绪、降低患者的谵妄及其他不良事件的发生率，从而缩短患者的住院时间、提升家属的满意度[4-5]。浙江医院ICU采用以信息技术为基础的探视手段，辅以配套信息化护理管理软件，融入以患者和家庭为中心的护理模式，形成一套信息化探视方案。现将探视管理方法及效果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究获浙江医院伦理委员会批准[批件号：2020临审第(16K)号]，患者及家属均签署知情同意书。选取2020年4月1日至2021年4月30日收治于浙江医院两院区综合ICU的患者及其家属作为研究对象。患者纳入标准：年龄≥18周岁，入住ICU≥1周；意识清楚，能清晰、准确地表达自身感受并可遵指令回答医务人员的提问；自愿参与本研究。患者排除标准：因昏迷、痴呆或精神障碍等因素而无法进行评价指标测评；入科时已存在谵妄；因病情不稳定等各种客观因素，经主管医生评估后认为不能进行探视。选取每例患者的家属1名，并仅由该家属接受后续的焦虑、抑郁程度及满意度测评。家属纳入标准：年龄≥18周岁；自愿参与本研究；逻辑思维正常，能清楚地表达自身感受并可准确地回答医务人员的提问。家属排除标准：患者在ICU期间无法对患者进行持续的探视；因各种原因无法或拒绝接受评价指标测评。符合纳入、排除标准的患者及其家属各246例，按患者所在院区分为对照组(122例)及观察组(124例)，两组患者及其家属的一般资料比较见表1。

表1 两组患者及其家属的一般资料比较

表1(续)

1.2 干预方法

1.2.1对照组

实行远程电话探视。在下午护理工作间歇时，床边责任护士与患者家属进行电话沟通，对其进行健康宣教、告知患者的病情(包括一般情况、用药情况、常规及特殊治疗、情绪状态、皮肤完整性情况、营养摄入情况及早期康复等)及需求。对有疑问的家属，联系主管医生，由主管医生使用电话与家属沟通。电话沟通后根据实际情况选用移动电话、iPad等工具帮助患者与家属进行视频或音频交流。探视时间不超过45 min，每例患者的探视均在入科第2天即开始。

1.2.2观察组

实行以患者和家庭为中心的信息化探视。病区每日设专职探视护士1名，以8:00-17:00为常规探视时段，探视护士在家属沟通室负责探视工作；如患者或家属有夜间探视的需求，则由夜班护理组长负责探视工作。沟通室配备计算机、固定视频探视机、电话、体温检测设备及消毒隔离用物等。计算机安装移动护理信息系统及重症护理病历系统两种信息化护理管理软件，由其实现在沟通室及病区中患者治疗及护理信息的记录、编辑、传输及显示。探视前，探视护士核实家属身份，无误后家属行体温检测、规范洗手、戴口罩帽子及穿隔离衣后进入沟通室。每次仅允许1名患者的家属进入沟通室进行探视。探视护士开启固定视频探视机，病房内床边责任护士开启移动视频探视机并移至患者床旁，两探视机信号连通后即可实现家属与患者、责任护士之间的视频交流。责任护士、探视护士在视频交流开始阶段出现在视频画面中，分别告知患者及家属此视频为真实、即时的对话视频,且沟通室离患者的距离并不遥远。视频交流后探视护士利用沟通室计算机对家属进行健康宣教、告知患者病情及需求(宣教条目、患者病情及需求均分别于移动护理信息系统及重症护理病历系统中记录及更新，内容同对照组)。对有疑问的家属，责任护士电话通知主管医生进入沟通室与之沟通。当患者进行有创操作或抢救时，请家属到等候区等候，待操作或抢救结束后，视患者病情决定是否继续探视。探视结束后，家属按要求脱口罩、帽子及隔离衣后离开沟通室。每例患者的探视均在入科第2天即开始。单次探视时长不作明确的限定，但须考虑当日、当时的探视工作量及每例患者的探视时间分配，尽可能保证每位家属都能得到足够的探视时间，故由探视护士根据患者及其家属的实际情况灵活调控。

1.3 评价指标

1.3.1患者的谵妄发生率

由床边责任护士及主管医生联合对患者进行谵妄评估，每8 h一次，病情变化时随时评估。谵妄的评估使用ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Model for Intensive Care Unit，CAM-ICU)[6]。该量表通过以下4项内容对患者进行快速的谵妄评估：意识状态的急性改变或反复波动；注意力缺损；思维紊乱；意识清晰度的改变。若患者第一项和第二项均满足，且同时满足第三项或第四项，即为CAM-ICU阳性，表示患者存在谵妄。本研究中，患者在ICU期间任意一天中的任何时段出现CAM-ICU阳性均视为谵妄发生。

1.3.2患者家属的焦虑及抑郁程度

患者入科1周后，采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[7]及抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[8]评估两组患者家属的焦虑及抑郁程度。两量表均包含20个条目，应用Likert 4级评分，1～4分代表“没有或极少时间”至“全部时间或绝大部分时间”。SAS总分越高表示焦虑程度越重，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。SDS总分越高表示抑郁程度越重，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分及以上为重度抑郁。

1.3.3患者家属对ICU的满意度

患者转出ICU(转科、转院或出院)当天，采用中文版重危患者家属满意度量表(Chinese Version of Critical Care Family Satisfaction Survey，C-CCFSS)调查其家属对ICU的满意度。该量表共27个条目，应用Likert 5级评分，1～5分表示“很不满意”至“很满意”。总分27～135分，评分越高表示满意度越高[9]。

1.4 质量控制

研究开始前，对专职探视护士进行3 d的模拟信息化探视培训以提高探视与访谈技巧,熟练掌握探视工具的使用；对床边责任护士进行2 d的谵妄相关知识培训，使之掌握谵妄的正确评估方式；对专职探视护士、床边责任护士进行2 d的SAS、SDS及C-CCFSS相关知识培训。研究实施过程中，责任护士和主管医生同时评估患者的谵妄发生情况，有分歧时请示上级医生裁定；SAS、SDS及C-CCFSS测评前，探视护士或责任护士采用统一规范的指导语简要介绍量表的内容、填写方法及注意事项，量表均要求在20 min内完成；SAS、SDS测评时隐去两量表原名以免影响家属的答题情绪。两组资料的整理与校对由2人共同完成以避免信息错漏。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者谵妄发生率比较

观察组谵妄发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者谵妄发生率比较 例(%)

2.2 两组患者家属焦虑及抑郁程度的比较

观察组患者家属SAS与SDS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 两组患者家属焦虑及抑郁程度比较

2.3 两组患者家属对ICU的满意度比较

观察组患者家属C-CCFSS评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者家属对ICU的满意度比较

3 讨论

3.1 以患者和家庭为中心的信息化探视可降低ICU患者家属的焦虑和抑郁程度

以患者和家庭为中心的信息化探视，将患者和家庭看作一个整体，根据患者和家属的需求，采用信息化设备与手段，提供优质、人性化的探视服务。该模式在满足了基本探视需求的前提下最大限度地杜绝了病毒人际传播的风险，降低了医院感染管理的难度，是一种相对安全有效的探视模式。而对照组所采用的探视模式，虽然基本杜绝了家属传播病毒的风险，但同时也几乎完全阻断了患者与家属的联系，即失去了正常的探视权益，可能导致不良住院体验的产生。在以患者和家庭为中心的信息化探视过程中，家属知晓其与患者的实际距离并不遥远，且通过视频探视机，家属可较清晰地了解患者的现状，故其探视心理体验接近于床旁探视。本研究结果显示，观察组患者家属SAS及SDS评分均低于对照组，表明该模式可能有利于降低ICU患者家属不良情绪发生的风险。此外，由于对探视时长的把控更为灵活，家属与患者的沟通将更加自如与舒适，其紧迫感亦能降低。

3.2 以患者和家庭为中心的信息化探视可提高ICU患者家属的满意度

研究发现，除医护人员的技术与服务水平、对患者不舒适的干预、探视与陪护制度及病区环境之外，家属需求的满足程度也是决定家属满意度高低的重要因素[10]。本研究中，以患者和家庭为中心的信息化探视配有目前国内较为先进的信息化护理管理软件，可使家属高效地掌握患者的治疗与护理情况。在探视过程中，专职探视护士可通过移动护理信息系统对家属进行全面的健康宣教，通过重症护理病历系统向家属解释患者当前的病情状态并提供指导，与此同时所进行的家属与临床医生的面对面直接沟通亦能使其获取最准确的治疗相关信息。本研究结果显示，观察组患者家属对ICU的满意度评分高于对照组，这表明该模式能根据患者家属关心的问题满足其合理要求，从而提升其满意度。

3.3 尚无足够证据证明以患者和家庭为中心的信息化探视可降低ICU患者的谵妄发生率

信息化探视过程中，患者因知晓家属与自己距离较近而容易产生安全感，避免了因过度恐惧而诱发的各种精神及心理症状。同时，有较多患者家属会选择在一周中某几天进行夜间探视，部分患者在夜间也有对家属思念的表示，会请求医护人员通知家属临时前来医院探视，这使得夜间情绪不稳定、入睡困难的患者能逐渐恢复平静，进入睡眠状态，消除了导致患者谵妄发生的部分危险因素[11]。本研究结果显示，观察组患者在ICU期间的谵妄发生率虽低于对照组，但差异并无统计学意义。其潜在原因可能是谵妄受医疗护理干预、低氧、使用镇静药物、疾病严重程度、住院时间等多种因素的影响[12-13]，而信息化探视仅能在睡眠等部分因素中发挥作用。国外也有部分研究认为探视方式的改进对降低ICU患者的谵妄发生率并无显著作用[14]，与本研究结果相似。

3.4 研究局限性

本研究存在一定的局限。首先，以院区作为分组依据并非严谨的随机对照设计。虽然组间基线资料无显著差异，但并不能全面反映患者及其家属的特征，故仍可能存在较大的选择性偏倚，从而影响两组患者的可比性。其次，本研究受限于研究规模及临床实际情况，并未对家属SAS、SDS及满意度得分的基线数据进行搜集与分析，这在一定程度上可能会对结论造成影响。未来的研究应尽可能在大样本、多中心、更为合理的随机对照设计的基础上，明确以患者和家庭为中心的信息化探视在临床应用中的可行性及有效性。