你对肺癌知多少

刘青清　周锐

肺癌的细胞学分类及其意义

原发性支气管肺癌（primary bron-chogenic carcinoma of lung）简称肺癌，是指来源于呼吸道、肺泡上皮细胞的恶性肿瘤，不同国家报道的肺癌发病率及病死率均列于前三位。肺癌按照组织学分型有小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌的常见类型为鳞癌、腺癌、鳞腺癌和大细胞未分化癌。

鳞癌常见于吸烟的患者，腺癌则在不吸烟的女性患者中较多见。鳞癌相对来说生长较快，就诊时常常已经形成了体积较大的肿块，因为生长过快，肿块内部容易合并坏死、感染、出血，故鳞癌患者常有咳嗽、咳血的表现。鳞癌患者发生突变的概率极低，故能够使用口服靶向药物的机会很少，所以在免疫治疗迅速发展的大背景下，鳞癌患者常常选择化疗、免疫治疗或上述两者联合治疗。

腺癌患者就诊时表现为胸痛、气促，也可以没有临床表现。腺癌患者为驱动基因突变的高发人群，初步诊断时有条件者须进一步进行肿瘤组织的测序检查，有可选用的靶向药物时应当首选口服靶向药物治疗。大部分该类患者治疗初期有明显延长的无进展生存期，然而治疗进程中肿块逐渐发生耐药机制，表现为病情无法继续通过同类药物控制。此时大部分患者有条件推荐再次活检甚至测序，新的基因突变类型能够对下一步药物选择起到指示作用。常见的肺腺癌驱动基因突变，例如EGFR基因突变，使用一代口服靶向药物治疗后获得T790M突变，提示对三代口服靶向药物敏感，作为下一步治疗的选择依据。靶向治疗获得进展后仍然能够选择化疗、免疫治疗。由此，部分肺腺癌患者无进展生存期较其他患者明显延长。

小细胞肺癌容易发生早期远处转移，尤其是脑转移，具体症状请见下文详细描述。

除外上述常见类型，还有神经内分泌型、涎腺型等罕见类型。上述类型肺癌常规治疗疗效欠佳，治疗较为棘手。

肺癌根据生长部位分为中央型（靠近大气道）和周围型（靠近胸壁），在生长过程中能够侵及气管、支气管、肺泡、胸膜、纵隔淋巴结及其他远隔的器官。中央型肺癌中鳞癌常见，因为病灶在身体深处，首诊时最常通过纤维支气管镜取得活检组织，有条件的医院也可在超声辅助下同时完善纵隔淋巴结活检及细胞学检查。腺癌病灶解剖部位不固定，若肿块位于外周靠近胸壁，气管镜检查时常常无法探及新生物，此时运用超声小探头扩展探查范围，或者术前通过肺部CT横断面影像进行三维成像，用以术中虚拟导航，可以提高诊断率。对于更周边的病变，还能通过CT或者B超引导下肺穿刺取得活检组织。无论肺癌原发类型，如果已经证实浅表淋巴结转移、恶性胸腔积液形成，均能通过淋巴结活检和胸膜活检明确诊断。

肺癌细胞的蔓延方式亦有多种。气道内部或附近的肿块突向管腔内生长，易引起咳嗽、痰中带血，严重者发生急性呼吸困难;也可以沿支气管壁浸润生长，致管壁不规则增厚，呼吸道扭曲狭窄;后者直接在肺部形成肿块、结节。当肿瘤肿块体积增加至一定程度堵塞呼吸道，远端随之发生肺不张和阻塞性肺炎。这种“阻塞性肺炎”不同于人们日常认知中的“肺炎”，使用抗生素治疗效果不好，并且在同一个部位反复发作。此外，肿瘤还可以如同苔藓般快速地“覆盖”在肺泡表面。这类患者症状恶化迅速，生存期极短。

如果不进行有效治疗，肺癌细胞如同“坏的种子”在体内快速播撒，这些种子搭乘的“顺风车”就是体内的淋巴管、血管、呼吸道，即专科医生经常提到的淋巴转移、血行转移和气道转移。血行转移是指癌细胞随着肺静脉回流到左心后，继续迁移到体内任何部位;淋巴道转移指的是癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上或颈部淋巴结，这也是大部分肺癌早期转移的最常见形式。当然，肿瘤生长至一定程度能够直接侵蚀旁边的正常组织。被正常肺组织包绕的肿块能直接扩散侵犯脏层胸膜;癌细胞也可能脱落进入胸膜腔，形成种植性转移。中央型或靠近纵隔面的肿瘤可侵犯纵隔和膈神经。

肺癌最常影响中老年人群，男性中发病率高于女性。目前认为吸烟、环境污染，长期接触石棉、镍、无机砷和芳香族碳水化合物以及放射性物质，是肺癌患病的高危因素。肺癌患者的临床症状和特征与分期、肿块生长部位和大小、对正常组织的侵犯情况有关。一般发病早期常无明显症状，随着病程进展可出现咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛及发热等症状。肺癌特征性的咳嗽为干咳，较多是因为肿块本身刺激呼吸道引起反射性咳嗽，并且持续时间长，常规镇咳药物治疗效果有限。肺癌患者咳痰较肺部感染患者轻，痰量少并且脓痰少见，其中部分患者因为既往长期吸烟合并慢性阻塞性肺疾病，咳嗽、咳痰症状持续多年，同样的症状可以因为肿瘤加重，也可以不与肿瘤病情相关。肿瘤引起的发热一般为低热，病情容易反复，发热时间、热度变化无规律，使用抗生素治疗后基本无效，使用糖皮质激素治疗可能短时间内有效。倘若肺癌患者因为自身免疫功能低下合并肺部感染，临床表现与普通肺炎难以区分，也可以出现寒战后高热，咳脓性痰，临床检查感染相关指标明显升高。

长期或者反复的痰中带血也是肺癌的“可疑线索”，出血量在不同人之间可以有巨大的差异。少量出血的患者表现为痰液中可见血丝、小血块，或者痰液与少量血液混合后排出淡红色痰液。咳血量增加时可见痰中体积较大的血块，可以为鲜红色也可以是暗红色，当出血量过大时，新鲜流动的血液直接从气道向口鼻逆流涌出，此时需要立即去医院急诊。胸痛的原因多种多样，正常肺组织被“破坏”可能引起胸部隐痛;肿块本身增大至一定程度压迫神经是顽固性疼痛的原因之一，并且使用常规止痛药物治疗无效;发生骨转移的肺癌部分患者“胸痛”实则肿瘤转移引起的骨痛。近年来针对肿瘤骨转移的治疗方法蓬勃发展，有多种药物可以选择，也能运用放射性同位素保护骨组织。

当发生周围压迫、侵犯及转移后，可出现相应的临床症状与体征。肺尖部位的肿块压迫支配聲带的神经，引起声音嘶哑;侵犯膈神经可引起膈肌运动障碍，进一步出现呼吸困难;侵犯大血管，可以直接造成大出血致命;压迫颈部交感神经节，引起眼睛、面部异常。这一系列特异性表现被称为“霍纳综合征”，也称为颈交感神经麻痹综合征，表现为患病侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗;压迫上腔静脉可引起颜面部、颈部肿胀，称为上腔静脉阻塞综合征，是上腔静脉或其周围的病变引起静脉完全性或者部分性的回流不畅导致的肿瘤急症。上腔静脉综合征大部分由肿瘤引起，其严重程度取决于基础疾病的性质、阻塞的部位、是否伴有血栓形成和侧支循环是否充分，最常见上肢、颈部和颜面部瘀血水肿以及上半身浅表静脉曲张。

肺癌发生远处转移最容易影响腹部、脑部、肾上腺和骨骼。肺癌出现脑转移时出现头疼、呕吐、视力受损、肢体运动感觉功能障碍，也有癫痫、晕倒等意识障碍的表现。新发的脑部转移病灶或者加重，能引起上述表现突然发作或者加重，更有甚者发生性格、情绪变化或者昏迷，直接危及生命。转移发生在腹部能够侵犯肝脏、消化道。肝脏细胞被破坏明显时，转氨酶、胆红素生化指标升高，食欲、消化功能明显减退，发生严重的血糖异常及其他代谢障碍。转移病灶出现在骨骼时可以出现骨痛、病理性骨折、血钙异常的表现。肾上腺转移较少出现临床症状。肺癌还能引起胸腔积液和心包积液，该类患者最突出的表现是气促、心悸，如果进行胸腔穿刺或者心包穿刺，积液往往是红色，并且引流后还能持续增加甚至更快地增长。此外，肺癌患者还有食欲不振、消瘦、乏力、盗汗、贫血等全身表现。

综上所述，肺癌早期临床表现特别容易被忽视，可能因为症状没有“特异性”，也可能因为程度较轻，需要医生多番追问才能想起。这使得早期肺癌诊断率十分低，也是造成患者错过最佳治疗时机的常见原因。

肺癌的分期和意义

临床医生首次确诊肺癌后，会尽快对肿瘤进行“分期”，也就是判断疾病处于“早期”还是“晚期”，这对于判断患者接下来的生存时间、治疗方式有重要意义。

目前TNM分期是肺癌的诊断治疗中最常用的分期标准。三个字母分别代表着各自的特定含义，T指原发肿瘤的大小，N指淋巴结转移的范围，M指远处转移情况，每个字母之后用阿拉伯数字来表示严重程度。将上述三个方面的情况总结成最终的分期，用罗马数字及紧跟其后的英文字母表示，数字越小、英文字母越靠前表示越早期，反之越晚期。0期至Ib期为肺癌早期，Ⅱa期至Ⅱb期为中期，Ⅲa期至Ⅲb期为中晚期，Ⅳ期为晚期。

Ⅰ至Ⅲa期肺癌患者均有外科手术机会，所以整体生存时间较长。但早中期能够手术的患者因为基线分期的差异，生存期仍然有明显差别。这也与术后是否复发及复发间隔时间有关。相对地，ⅢB期以及更晚期的患者仅有小部分有外科手术的机会，其他选用内科治疗或放疗控制病情。肺癌的临床分期可以通过多种方式完成，其中影像学常用方法包括针对胸腹部的计算机体层扫描（CT）、针对颅脑的核磁共振（MRI）、针对骨骼的单光子发射计算机断层扫描（SPECT）以及新型但相对昂贵的正电子发射计算机断层显像（PET-CT）。此外，纵隔淋巴结活检、胸腔镜活檢以及开胸活检均能进行更准确地分期。

总之，肺癌的临床表现复杂多变，初次诊断时需要完善组织学诊断以及全身病变分期。辅助肺癌诊断的方法日新月异，应当结合患者基本情况个体化选择。肺癌的组织学诊断和分期是后续治疗和生存的基石。