鳖甲煎丸在乙型肝炎肝硬化和肝癌中的作用机制及临床进展

许飞，李学军

(1.凤阳县人民医院，安徽 凤阳 233100；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230000)

鳖甲煎丸首载于东汉末年医圣张仲景所著《金匮要略·疟病脉症并治第四》一书，本方主要由鳖甲胶、柴胡、鼠妇虫、射干、黄芩、干姜、大黄、炒白芍、石韦、姜厚朴、牡丹皮、桂枝、葶苈子、瞿麦、凌霄花、姜半夏、炒土鳖虫、阿胶、党参、炒蜂房、硝石(精制)、蜣螂、桃仁等23味中草药组成，具有软坚散结、活血化瘀之良效。纵观全方，本方配伍甚是精妙，攻补兼施，刚柔并济。据原文记载：“病疟，以一月日发，当以十五日愈；设不瘥，当月尽解；如其不差，常云何？师曰：此结癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”由此可知该方起初被应用于疟母、癥瘕等病的治疗[1]。随着对该方研究的不断深入，其临床运用范围不断加深、拓宽。近年来，实验及临床研究发现，鳖甲煎丸在肝脏疾病如肝癌、乙型肝炎肝硬化等的治疗中体现出较好的疗效，但对该方的研究较为零散。故本文通过对鳖甲煎丸作用机制及临床应用加以概述，以期为深入挖掘鳖甲煎丸在肝病中的现代生物学研究以及扩展鳖甲煎丸的临床运用提供一定的参考。

1 鳖甲煎丸治疗肝病的实验研究

1.1 抗肝纤维化

纤维化是机体组织在遭受损伤后，为保护机体组织器官完整性的一种病理性的修复反应。纤维结缔组织虽修复了缺损组织器官，但组织器官原先的结构和功能已不具备。若修复反应过度，失去控制，严重者可导致器官的硬化。肝脏是纤维化常见的受累器官之一，持续进展可导致肝硬化甚至肝癌，而早期有效的干预可降低肝硬化、肝癌的发生[2-3]。有研究发现，肝星状细胞(hepatic stellate cells，HSC)的激活以及肝细胞外基质的沉积可促使肝纤维化的发生[4]，其中HSC在肝纤维化的发展过程中扮演着重要的角色[5]。而NF-κB信号通路则是调控HSC活化的重要影响因子[6]。陈冠新等[7]将鳖甲煎丸溶于生理盐水中然后灌胃大鼠，结果发现鳖甲煎丸呈剂量依耐性抑制建模大鼠HSC-T6细胞中NF-κB信号通路的活性，进而下调下游靶基因如血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基质金属蛋白酶抑制因子-1、α平滑肌肌动蛋白等的表达，达到抑制HSC-T6细胞增殖的目的，最终发挥抗肝纤维化的目的。与此同时，樊尔艳等[8]研究发现，鳖甲煎丸通过上调促凋亡蛋白Bax的表达，诱导HSC-T6细胞凋亡，抑制HSC-T6细胞增殖，达到抗肝纤维化的效果。肝细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的本质所在。陈冠新等[9]将鳖甲煎丸药液灌胃肝纤维化造模大鼠，结果发现可明显延缓造模大鼠肝纤维化进程。其机制与鳖甲煎丸通过抑制NF-κB信号通路，下调下游基质金属蛋白酶抑制因子-1的表达，上调基质金属蛋白酶2、基质金属蛋白酶9的表达，进而促进肝细胞外基质的降解相关。肝脏是糖、脂代谢的重要器官，而肝硬化无疑会导致糖、脂代谢的紊乱。有研究发现，鳖甲煎丸可通过调整糖、脂的代谢，降低肝纤维化程度，延缓肝硬化进程[10]。

1.2 抗肝癌作用

1.2.1 抑制肝癌细胞增殖

细胞增殖是生物的重要生命特征，是生物体进行生长、发育、繁殖以及遗传的重要基础，而影响细胞增殖的关键点在于细胞周期调控。细胞周期调控异常，导致细胞增殖能力增强，细胞原先的功能也随之丧失，最终发展成肿瘤[11]。李明芬等[12]将鳖甲煎丸含药血清作用于肝癌SMMC-7721细胞，结果发现可明显抑制SMMC-7721细胞的增殖，其机制是鳖甲煎丸将SMMC-7721细胞周期阻滞于G0/G1期所致。林洪升等[13]同样将鳖甲煎丸含药血清作用于SMMC-7721细胞，干预结果发现可明显抑制MMC-7721细胞的增殖，这与长链非编码RNA参与其中有一定的关联性，而LncRNA-mRNA顺式调控是其重要的分子机制。高业博等[14]将不同浓度(5%、10%、20%)鳖甲煎丸化裁方含药血清作用于肝癌HCCLM3细胞，结果发现可呈剂量依耐性抑制HCCLM3细胞的增殖，然而具体机制还有待进一步探究。

1.2.2 促进肝癌细胞凋亡

细胞凋亡是自然界的细胞程序性死亡的一种形式，其主要作用是负责清除机体内不需要或异常的细胞，属于一种基本的生物学现象。而肿瘤性疾病的产生与凋亡的失控即凋亡的抑制基因和活化基因二者的失衡密切相关[15]。孙阳团队[16]将不同浓度(5%、10%、15%)鳖甲煎丸含药血清作用于肝癌SMMC-7721细胞，结果发现可诱导SMMC-7721细胞凋亡，其机制与鳖甲煎丸呈浓度依耐性通过影响STAT信号通路，进而下调下游Bcl-2 mRNA表达，上调BAX mRNA表达有关。同时该团队还发现鳖甲煎丸一方面通过下调Bcl-2基因表达，上调Bax基因表达诱导肝癌H22细胞凋亡，另一方面亦可通过提高建模小鼠胸腺指数，促使免疫力的提高进而达到抗肝癌的目的。同时还可降低建模小鼠血清白细胞介素-6含量，通过改善肿瘤炎症微环境发挥抗肝癌的效果[17]。常欣峰等[18]通过电针结合鳖甲煎丸作用于肝癌建模小鼠，结果发现可诱导肝癌细胞凋亡，其机制与活化JNK信号通路，进而下调抑凋亡蛋白Bcl-2表达，上调促凋亡蛋白Bax表达，降低Bcl-2/Bax的比值有关联性。

1.2.3 抑制肝癌细胞转移

侵袭、转移是肿瘤尤其是恶性肿瘤的重要生物学特征，也是引起肿瘤患者死亡的主要原因，所以抑制肿瘤侵袭、转移是目前医学界的研究热点。研究发现，上皮间质转化(EMT)是影响肿瘤侵袭、转移的重要因素[19-20]。孙嘉玲等[21]研究发现鳖甲煎丸呈浓度依耐性抑制肝癌Hep3B细胞的侵袭、转移，这与鳖甲煎丸通过影响磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B、蛋白激酶B/糖原合成酶激酶3β信号通路，上调糖原合成酶激酶3β的表达，进而下调下游的Snail蛋白表达，增加上皮细胞钙粘蛋白及降低N-钙黏着蛋白等表达的水平，最终达到调控EMT的过程有关。转化生长因子-β1是TGF-β的主要亚型之一，研究发现，转化生长因子-β1是促使癌细胞发生EMT的关键因子[22]。陈炜聪等[23]运用二乙基亚硝胺(DEN)诱导大鼠肝脏发生癌变，后将鳖甲煎丸溶解灌胃建模大鼠，结果发现可抑制TGF-β/Smad信号通路的的活化，一方面降低了肝癌大鼠组织中转化生长因子-β1的表达，另一方面下调该信号通路下游N-钙黏着蛋白、微支肽等的表达水平，进而抑制肝癌细胞EMT的发生，降低了肝癌细胞的转移。

1.2.4 抑制肝癌血管形成

肿瘤血管的新成被医学界认为是癌症的重要标志之一[24]。肿瘤血管的新生为其带来氧气、氨基酸等营养物质，这对肿瘤的生长和转移毋庸置疑是至关重要的。故有效抑制肿瘤新生血管的形成已成为临床治疗肿瘤性疾病的重要途径之一。铁明慧等[25]将肝癌Hepa1-6细胞接种至小鼠，然后将鳖甲煎丸混悬液灌胃造模成功的小鼠，后取下肿瘤组织，结果发现肿瘤组织的血管结构正常化，肿瘤乏氧面积减少，同时血管通透性亦降低，从而改善肿瘤微环境。这无疑为放化疗创造有利条件。血管生成拟态是具有高侵袭性的肿瘤为满足其血供需要，通过自身变形以及细胞外基质重塑而形成的一种无内皮细胞的血管样的管道结构[26]。它的发现无疑是对肿瘤血管新生理论的丰富[27]。安海燕等[28]研究发现，鳖甲煎丸通过抑制肝癌HepG2细胞内Rho/ROCK信号通路信号分子Rho A、ROCK等的表达，以及下调该信号通路下游的血管上皮钙黏素、磷脂酰肌醇-3激酶等的表达水平，进而抑制血管生成拟态的形成。常欣峰等[29]研究发现鳖甲煎丸通过下调血管内皮生长因子(VEGF)、Delta 样配体 4(the delta-like ligand 4，Dll4)等蛋白的表达，进而阻断VEGF/Dll4-Notch 信号通路的转导，最终抑制肝癌血管的新生。

2 鳖甲煎丸治疗肝病的临床应用

2.1 乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是消化内科常见肝病之一。在我国，乙型肝炎肝硬化常因乙型肝炎病毒感染引起的慢性乙型肝炎所致[30]。近年来，治疗乙型肝炎肝硬化的手段颇多，其中鳖甲煎丸在乙型肝炎肝硬化的临床应用中取得较大的进展。有研究通过Meta分析对鳖甲煎丸治疗乙型肝炎肝硬化进行系统评价，发现在口服抗病毒药恩替卡韦的基础上加服鳖甲煎丸，患者的肝功能、肝纤维化等指标均明显改善[31]。如陈微等[32]将收治的88例乙型肝炎肝硬化患者，随机分为对照组、观察组(各44例)，对照组患者单纯运用抗病毒药恩替卡韦口服治疗，观察组在对照组的基础上加服鳖甲煎丸，疗程均为90 d，结果观察发现观察组患者肝功能指标如总胆红素、丙氨酸氨基转移酶等均低于对照组(P<0.05)，同时透明质酸、层黏蛋白、Ⅲ型前胶原等肝纤维化指标亦低于对照组(P<0.05)，说明鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化临床疗效理想。

近年来有研究发现，机体炎性反应与抗炎反应的失衡在乙型肝炎肝硬化的病情进展过程中扮演着重要的角色[33]。而其中白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞因子介导的肝脏免疫性病理损伤在乙型肝炎肝硬化的发展过程中具有重要影响力[34]。胡卫敏等[35]将收治的124例乙型肝炎早期肝硬化的患者分为对照组与观察组(各62例)，其中对照组予以抗病毒、保肝等治疗，观察组则在对照组的基础上加服鳖甲煎丸，疗程均为12 w，结果观察发现，观察组除肝纤维化(如透明质酸、层黏蛋白、Ⅲ型前胶原等)、肝功能(如丙氨酸氨基转移酶、总胆红素等)等指标低于对照组(P<0.05)，血清炎症指标(如白细胞介素-6、TNF-α等)亦低于对照组(P<0.05)，说明鳖甲煎丸亦可通过抗炎发挥抗肝硬化的作用。梁亚梅[36]将收治的78例证属瘀血阻络证乙型肝炎肝硬化患者，随机分为常规组、联合组(各39例)，其中常规组患者予以阿德福韦酯片抗病毒治疗，联合组则在对照组的基础上予以鳖甲煎丸口服治疗，疗程结束观察发现，联合组患者肝纤维化指标如Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层黏蛋白、透明质酸等水平均有所改善程度优于常规组患者(P<0.05)，TNF-α、超敏C反应蛋白、白细胞介素-6等炎症因子水平降低程度大于常规组(P<0.05)，同时亦发现，联合组患者的乙肝病毒的脱氧核糖核酸转阴率高于对照组，说明阿德福韦酯片配合鳖甲煎丸不仅具有提高乙型肝炎肝硬化患者抗炎、抗肝纤维化水平，同时亦有抑制乙肝病毒复制、传播的作用，这对乙型肝炎肝硬化患者无疑是种福音。

2.2 肝癌

肝癌是消化内科常见的恶性肿瘤，恶性程度较高[37]，手术虽是治疗肝癌的主要手段，但是因发病较晚，患者临床确诊时病情多已进入中晚期，错过了最佳的手术时机，预后较差[38]。近年来随着传统中医药的不断发展，已成为肝癌防治的重要手段。临床常用鳖甲煎丸予以治疗，如彭涛[39]对确诊为肝癌的患者运用鳖甲煎丸，并随症加减，后发现肝癌瘤体缩小，肝癌肿瘤标志物亦恢复正常。杜会萍等[40]对收治的69例老年原发性肝癌患者均予以肝动脉化疗栓塞术，同时将其随机分为对照组(34例)、观察组(35例)，其中对照组予加服甘草酸二铵，观察组在对照组的基础上加服鳖甲煎丸，疗程结束后观察发现，观察组患者透明质酸、层黏蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原等肝纤维化指标明显低于对照组(P<0.05)，说明鳖甲煎丸可改善肝动脉化疗栓塞术后肝纤维化程度，同时无不良反应，值得临床运用。

癌痛是癌症患者最痛苦的并发症之一，据流行病学调查发现，70%以上癌症晚期患者以疼痛为主要临床表现[41-42]。李枝锦等[43]将收治的80例原发性肝癌患者，随机分为对照组、治疗组，各40例，其中对照组患者轻度癌痛予以吲哚美辛肠溶片口服，中度则予以盐酸曲马多缓释片口服，治疗组予以鳖甲煎丸口服联合双侧足三里穴位注射复方苦参注射液，4 w后观察发现，治疗组患者的疼痛缓解率为85%优于对照组的72.5%(P<0.05)，同时恶心、呕吐等不良反应为30%低于对照组的65%(P<0.05)，说明鳖甲煎丸联合穴位注射在缓解肝癌患者癌痛的同时，亦可降低不良反应发生率，临床效果理想。柳朝晴[44]总结名老中医柳少逸先生治疗肝癌患者经验中发现，予以鳖甲煎丸加减治疗可延缓肝癌患者病情进展。

3 小 结

鳖甲煎丸作为经典方剂之一，在乙型肝炎肝硬化、肝癌等肝病的治疗中具有独特的作用，近年来临床研究中均显示其显著的疗效。然而亦有诸多不足之处，如临床鳖甲煎丸常联合其他治疗手段共同治疗，而对原方的研究较少，同时针对乙型肝炎肝硬化、肝癌等肝病的单味剂量尚未形成统一以及缺乏临床大数据总结等问题。认为鳖甲煎丸应用前景尤其在肝病领域较为广阔，具有较高的挖掘价值，随着现代医疗技术的不断进步，可挖掘该方在其他领域疾病的运用，以造福更多的患者。