从透邪解郁角度浅析四逆散加味治疗膀胱过度活动症思路

徐梦娇 姜良铎 湛韬 吴宣瑱 刘艳彬 吕明圣 郑佳昆 晏军

膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)在人群中很常见，其基本机制是膀胱逼尿肌和尿道内括约肌在未充盈时提前收缩[1]。OAB虽不致命，但会严重影响患者的生活质量，可能导致一些其他躯体和心理并发症，还可造成一些药物尤其是抗生素的滥用。OAB患者常见临床表现为尿频、尿急，然中医内科学并未将尿频单列为病。临床关于膀胱过度活动症导致的尿频、尿急表现，有两个最为常见的病机—气郁和阳虚。缘之膀胱乃州都之官，津液藏焉，气化则出。膀胱之气得温则化，津液水饮得阳温煦则可汇流成源，存于州府，若阳虚失温，则州门闭之无力，水液冲荡之间，膀胱随开随阖也。然除阳虚病机外，因气逆导致的尿频数愈发多见。缘分气导津液为之帅，气机郁阻，逆乱反作，则水液亦可妄行无度，遂致膀胱失守，尿意频多。气郁者多责之于肝，肝木失于条达，人身之气或盛于上，或盛于下，可致下焦决渎之机开阖紊乱，发为此病。《灵枢·经脉》中言“是主肝所生病者，胸满，呕逆，飨泄，狐疝，遣溺，闭癃。”进一步表明肝病者气机不畅，可发为下焦水液之病。论病求治，此时非疏利气机无以开阖膀胱，非疏肝理气无以开郁散结。况且临床上大多数青中年OAB患者存在明显的易焦虑、紧张的个人特质，故针对气郁致病者，当以疏肝解郁为先。

1 诸医家解读四逆散证之方药

四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻利下重者，四逆散主之。”其由柴胡、枳实、白芍、炙甘草四味药组成，具有透邪达表、宣通郁阳之功[2]。方中柴胡入肝胆经，主疏理肝气，枳实主理脾胃气郁，并泄热破结，两药一升一降，调畅三焦气机；白芍敛阴养血而柔肝，炙甘草扶中益气且调和诸药，芍甘同用，缓急止痛，并使升散理气之药无耗伤阴血之弊，有“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之意[3]；白芍养血柔肝，缓急止痛，可助柴胡条达肝气，又减“柴胡劫肝阴”之弊；二者配伍散气结而敛气血，共调气机之出入[4]。诸药相合，共奏透达郁阳、宣畅气血之功。张仲景将“四逆”单列为其方主证，如柯琴云所言：“条中无主证，皆是或然证。”[5]。《伤寒论集注》中言：“此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结胃气不舒而为四逆之证”，指出四逆散之病机不应局限于阳虚肢逆，气郁导致四逆之证，亦是其主要病机[6]。清代医家邹澍言：“病同一源，或为不升，或为不降，亦可见其为中枢不旋矣。旋其中枢，舍柴胡其谁与归！”指出四逆散诸症均为中枢不旋所致，强调主药柴胡运转枢机，使气机出入升降自如的作用[7]。刘渡舟将其病机概括为阳气内郁，总结其功效为“疏畅阳郁、调达气血”，扩大了四逆散之临床功用[8]。王泰林言：“四逆散，少阴枢机之剂也……而枢机为病，必以和解。”亦认为四逆散乃和解枢机、畅调气血之方[9]。故针对气郁者，可予之调畅气机，开郁散结，上下三焦，解可疏达，肝木经气，均可通疏也。

2 肝气郁结，阳气内郁，方用四逆散调气开郁，宣通郁阳

纵观诸家，四逆散之病机着实在于“郁”字也，肝气郁滞、阳气内郁、气血瘀阻皆可用四逆散以疏畅气血，疏通郁滞。观其或然证，究其病机，皆由人体气机郁滞、升降失调、气血不和引起，其病与肝相关，其治散郁疏肝。观之OAB之病机亦与肝有关，与“郁”字相连，一则其发病多与患者情志不舒，气机运行不畅以致肝气郁结相关，病程较长患者往往反复求医，因未得良效，且日常生活又受颇多影响，日久心理负担加重，则使肝气郁结愈发明显，影响及血而成瘀阻，以致气血不畅，三焦气化失常，下焦膀胱开阖失度，出现膀胱过度活动之症[10]。二则肝主疏泄，调畅气机，通利水道，其与膀胱共同参与水液代谢[11]。故肝病亦可致其病现，治肝亦可调治膀胱也。进一步探究中西病机药理发现：OAB发病机制可与膀胱传入神经异常,逼尿肌自发性收缩和肌细胞间冲动传递增强诱发的不自主收缩有关，其治疗多采用抗胆碱能药物或β3受体激动剂[12]。但抗胆碱能药物可引起口干、头痛、便秘甚至认知能力下降等不良反应。有研究证实其对老年人疗效较差，副作用甚至超过治疗效果；β3受体激动剂则会导致血压升高、头痛、鼻咽炎等不良反应[13]。而柴胡皂苷具有一定的拟胆碱作用，而乙酰胆碱有调节神经系统的功能，对神经情绪方面的病症具有较好疗效[14]。江帆等[15]认为柴胡与白芍配伍可抑制肝气郁结引起的植物神经系统过于兴奋，缓解植物神经系统紧张状态。现代药理研究表明白芍有松驰平滑肌作用，四逆散具有显著解痉、舒张平滑肌作用[16]。故针对膀胱肌肉不自觉地收缩引起的急切排尿有缓解作用。综上论述，针对肝郁气机不利、膀胱气化失度、州都津液失封之膀胱过度活动症，可以运用四逆散化裁以疏肝透邪解郁，利气复膀胱之司。

3 虚者补之，实者清消并用，亦不忘用四逆散透邪解郁

从病论述，膀胱过度活动症属气郁者，亦有兼它邪它症者。年老体衰、夜尿为主者，乃肾虚失固，肾阳亏虚，纯散无补则脏虚腑馁，需以温散并用，可在四逆散基础上加入温固下元之品，如海螵蛸、益智仁、覆盆子等；对于平素精力倦怠、畏冷、遗尿、少汗者，可酌情加入生麻黄、附子等大热鼓阳之品，并以人参、黄芪补气温阳，以令阳气充斥、津液四布，以达散郁后气充周转不息，疏肝后津血流通无阻，但用药必须审时度势，亦步亦趋。此外，肝气郁滞，经气不利，膀胱开阖失调，气机不畅，湿热内生，湿聚生痰化浊，热灼津伤，血脉凝涩成瘀，痰瘀热结，疾病缠绵不愈，甚可加重病情[17]。此时清化湿热、破痰化瘀应当与开郁散结同用，缘之气不利则津痰血瘀不散，邪不破则痰火瘀结更郁。此时应取法越鞠丸是也，六郁在而气郁为先为重，疏郁之中活血清消并用，则气郁得通湿火痰食诸郁皆解。故临证上四逆散灵活加味则可透邪解郁、正气化源。从方论述，四逆散以郁为治，善变得法，则可不拘泥于OAB。蔡妙珊[3]认为，肝经过阴器，抵小腹，肝气郁结会导致膀胱、输尿管运行障碍，出现腰腹疼痛、尿频尿急、尿不畅等临床表现，故四逆散辨证得当可用于泌尿系诸多疾病。叶剑[9]用四逆散加味治疗小儿尿频综合征，以其调畅膀胱气机。伍炳彩[11]在针对气郁导致的神经性尿频时，治以四逆散加茯苓，疏泄之中兼以渗利小便，通达膀胱，泄泻水气。故同病异治，异病同治，方证加味，以应无穷。展照双[18]认为精神紧张、压力过大均可导致肝气郁结，木气不疏，肝木不得升发条达，使木气盗泄太过，冲破肾之封藏而致使尿意频频，故用四逆散治疗精神神经性尿频患者效果良好。

4 验案举隅

患者，女，72岁，因“尿频、尿急20余年”来诊。患者20余年前无明显诱因出现尿频、尿急，日间小便少则10余次，多达20～30次，夜尿4～5次，偶有小便漏出，无尿痛、尿不尽感，无发热、腰痛，无肉眼血尿，无行走不稳，无肢体麻木。患者曾辗转多家医疗机构就诊，每次查尿常规、泌尿系B超、CT泌尿系统成像等均未见明显异常，亦曾多次服用各种抗感染药、中成药等治疗，然尿频尿急症状均无改善。患者尿频症状迁延日久，不觉已过廿年，期间不论寒暑，少有舒畅从容之时，居家出行颇为不便。中医刻下症：患者精神可，冷热、汗出、食欲均正常，无头晕头痛，无胸闷心悸，诉时有下腹胀满，口干口苦，尿频白天为甚，精神紧张时加重，自身越关注则症状愈加明显，舌红苔白，脉稍弦涩。中医诊断：尿频(肝气郁滞)；西医诊断：膀胱过度活动症。治法：疏肝解郁，行气活血。方药予四逆散合小柴胡汤加味，具体方药如下：柴胡15 g、黄芩15 g、法半夏9 g、生晒参9 g、炒枳实15 g、炒白芍20 g、桂枝15 g、乌药15 g、三棱15 g、莪术15 g、赤芍15 g、郁金15 g、生甘草6 g。10剂浓煎。

二诊：患者诉服药后尿频症状好转，日间小便5～6次，夜尿2～3次，无其他不适，舌脉基本同前，原方将莪术加量至30 g，改赤芍为香附，10剂浓煎。方药如下：柴胡15 g、黄芩15 g、法半夏15 g、白参9 g、炒枳实15 g、炒白芍20 g、桂枝15 g、乌药15 g、莪术30 g、香附9 g、郁金15 g、生甘草6 g。

三诊：患者前来复诊，欣然告知1月来小便基本正常，白天小便4～5次，夜尿1～2次。告之仍予中药原方守方继服。

按 该患者症见尿频伴下腹胀痛，尿频症状白天为著，且与情绪密切相关，气郁之象明显。情志不舒，气机运行不畅，肝气郁结，可致三焦气化失常，下焦膀胱气化失司，开阖失常，故发尿频；又因气机运行失调，而足厥阴肝经循于少腹而下络阴器，故见下腹胀痛不适；气郁化火，肝胆郁热，循经上炎故见口干口苦。患者尿频持续20余年，其间访医投药无数，然皆无效，严重影响患者日常生活，情志不遂自然加重，肝郁之象愈显，膀胱开阖失司亦加重，尿频症状遂难以缓解。“气行则血行”，气机运行不畅，血行亦不通畅，且病程迁延日久，“久病入络”“久病入血”，血瘀之象亦显现，故其脉象弦涩。究其病之根，仍在肝气瘀滞，故治疗以疏肝理气为主。清代医家周学海有言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，使调畅而不病”。故一予四逆散和解气郁。二予小柴胡汤开肝胆郁结，调气血兼以清胆热。加乌药、赤芍、郁金可增强疏肝理气止痛之功，赤芍、郁金又兼有清热活血之力，桂枝温通经脉，莪术破血行气，诸药浓煎以减少患者饮水量。概治以疏肝理气，佐以活血化瘀，清泄肝胆，以冀恢复膀胱正常开阖。二诊患者症状即见好转，然舌脉无变化，考虑气滞血瘀之机未解，故加大莪术用量，改赤芍为香附，意增强行气活血之效。三诊患者症状大好，基本如常人。

5 小结

OAB以尿频、多尿为其主要特点，中医审之缘于膀胱气化不利，开阖失度所致，因于气郁者，责之于肝，法需疏肝解郁以利气机。气郁在肝，病在膀胱，三焦气化，需调其枢机。四逆散作为舒畅调达，治疗气郁为病之经方祖方，药虽少而义理精，深切气郁不达之病机，临床治疗可以参考运用。然病症随变而化，痰瘀虚火皆可由起，故临床上亦需四逆散加味化裁，以期达透邪解郁、标本兼顾之效。