基于模糊集定性比较分析的我国基层医疗资源配置与经济协调发展现状及其影响因素研究

李丽清，赵灵，李佳文，卢祖洵

基层医疗卫生机构是提供基本医疗和基本公共卫生服务的重要载体，是国家医疗卫生服务体系的基石，也是保障居民健康需求的首要环节[1]。2016年10月中共中央 国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，在战略主题及目标中提出要“坚持以基层为重点”“建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度”[2]。我国卫生资源配置呈“倒三角”状态[3]，针对基层医疗卫生机构医疗资源匮乏、服务能力不足等问题，我国政府提出了以“保基本、强基层、建机制”为基调的新一轮医疗卫生体制改革，明确了统筹安排、突出重点的改革策略，出台了一系列重大改革措施，并通过实施分级诊疗制度、积极推进医联体和医共体建设等具体举措来促进医疗资源下沉，进而提升基层医疗卫生机构的服务能力[4-5]。我国目前正处于经济高速增长向高质量发展的过渡阶段，经济发展是促进卫生事业发展与实现国民健康目标的前提和保证，而卫生支出的增长也会相对应地刺激经济增长[6]，基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，其资源配置的公平、合理及与经济发展的适应情况也会影响区域经济发展水平的提升[7]。目前，学者们主要通过泰尔指数、基尼系数方法从基层医疗资源配置与经济发展的内在联系[8]、基本医疗服务均等化与经济增长的相互促进关系[9]等方面对基层医疗资源配置等问题开展积极探索。但现有文献偏重于考察单个或少数几个因素对基层医疗资源配置与经济协调发展的影响，这种单一因果线性关系的分析思路容易忽视实际经济水平下多个要素协同作用对基层医疗资源配置产生的影响，导致以往关于基层医疗资源配置与经济耦合协调度的研究结果破碎化现象明显。基于此，本研究从集合与整体的视角出发，分析全国31个省（直辖市、自治区）的基层医疗资源配置与经济水平的协调状况，并采用定性比较分析（qualitative comparative analysis，QCA）研究基层医疗资源配置与经济水平高协调发展的驱动因素和前因构型，重点对比和解释这些前因构型在高协调发展中的作用，以期为政府部门科学、合理制定医疗资源配置规划提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究开展时间为2020年11月至2021年4月，数据来源于《2019中国卫生健康统计年鉴》[10]和《2019 中国统计年鉴》[11]。

1.2 研究方法

1.2.1 QCA方法 QCA由美国社会学家RAGIN于20世纪80年代提出，是一种案例导向的方法[12]。QCA方法与传统的统计分析和定性分析方法不同，其可通过“组态”方式处理有限复杂案例，目前已被广泛应用于管理学和社会学领域[13]。QCA主要有清晰集定性比较分析（csQCA）、模糊集定性比较分析（fsQCA）、多值集定性比较分析（mvQCA）3种具体方法，相比于csQCA和mvQCA，fsQCA对案例条件和结果的分类不再局限于笼统的二元划分，而是一种介于变量和案例导向之间、超越定性与定量研究的新方法[14]。fsQCA适用于小样本数据，可构建出研究题目的影响路径组合（即因果性关系），解决多个影响因素间的复杂互动性关系，分析特定结果的多种条件变量的组合，研究步骤一般为“标定变量—变量校准—条件检验—真值表计算—路径分析”[15]。

从以上fsQCA方法的优势与特点来看，该方法可以较好地解释各省份间的异质性和条件之间复杂的组态效应，亦可深入挖掘我国基层医疗资源配置与经济协调发展间的复杂因果关系及影响因素。因此，本研究选择fsQCA方法深入分析各省份能够达到良性耦合协调的前因条件及组态效应之间的差别，明确影响不同省份基层医疗资源配置与经济水平耦合协调度的具体路径。

1.2.2 指标选取与测算 在使用fsQCA进行分析前，需将变量设计为结果变量、条件变量两大类。

1.2.2.1 条件变量 医疗资源指与维护公民身心健康有关的资源，主要分为卫生人力资源、卫生物力资源、卫生财力资源三大部分[16]。为准确评价基层医疗资源配置与经济水平之间的协调关系，本研究组以中国知网为基础，以基层医疗资源配置指标、医疗资源配置效率、医疗资源配置评价、经济发展评价指标为关键词进行检索，筛选被引率较高文献所使用的指标，同时考虑指标的可获得性，结合基层医疗资源配置的实际情况，兼顾指标体系设计的目的性、系统性、层次性，分别从人、财、物3个角度选取执业（助理）医师数、注册护士数、财政补助收入、床位数、基层医疗卫生机构数作为衡量基层医疗发展情况的指标，同时选择地区生产总值、地方财政收入、人均可支配收入、人均国内生产总值（GDP）作为衡量地方经济发展水平的指标。

1.2.2.2 结果变量 本研究选取的结果变量为全国31个省份的基层医疗资源配置与经济水平的耦合协调度D。具体测算方法如下：

（1）由于各指标量纲不同，指标间不具有可比性，需对指标进行无量纲化处理[17]。因此，借助熵值法对评价指标权重进行处理，再通过综合评价函数方法得出发展水平的标准化得分。根据各指标权重Wj和标准化得分xij〔i（i=1，2，3……m）表示地区，j（j=1，2，3……n）表示评价指标〕，采用线性加权法，计算各省份基层医疗资源配置、经济水平两个子系统的综合评价指数ui，ui越大表示系统发展水平越高。

（2）耦合度模型是一个物理模型，用来描述系统或系统内部要素之间相互作用、彼此影响的程度[18]。根据基层医疗资源配置子系统的综合评价指数u1、区域经济水平子系统的综合评价指数u2，建立两个子系统之间的耦合度模型，计算耦合度C。C的取值范围为[0，1]，C越大表示两个子系统间的关联程度越大。

（3）由于耦合度模型无法判别各子系统是在何种发展水平之下的协调，为全面体现我国基层医疗资源配置和经济发展的协调关系，引入耦合协调度模型，计算耦合协调度D。D的取值范围为[0，1]，以[0，0.4]为失调衰退区间，（0.4，0.6]为过渡调和区间，（0.6，1.0]为协调发展区间[19]。公式③、④中，T为基层医疗资源配置与经济发展整体综合评价指数，α、β分别为两者的贡献系数，且α+β=1。

1.2.3 变量校准 fsQCA的结果是集合关系而非变量，因此需要结合各省份的实际情况对变量进行校准，并将原始数据从变量维度转化为集合维度，赋予其集合隶属度[20]。本研究采用四分位法直接对各变量进行校准，即对9个条件变量和1个结果变量的样本数据分别取下四分位数（P25）、中位数（P50）、上四分位数（P75）作为完全不隶属、交叉点、完全隶属的3个校准点，得出所有变量的模糊集赋值结果。

1.3 统计学方法 采用Excel 2017软件录入数据，并进行耦合协调度D和综合评价指数ui的计算，采用fsQCA 3.0软件进行数据分析。校准后数据皆以[0，1]表示。采用必要性检验，当一致性接近于0.9时，前因条件被认为是重要的必要条件。将一致性阈值设定为0.8[21]，将概率边缘指数（PRI）一致性阈值设定为0.70[22]，案例阈值设定为1，最终明确核心影响因素，寻找高信任度组态。

2 结果

2.1 变量的赋值与校准 （1）2018年，我国基层医疗资源配置和区域经济水平两个子系统9个条件变量的原始数据见表1。（2）2018年，东部地区11个省份中，5个省份处于协调发展区间、4个省份处于过渡调和区间，江苏（0.81）、广东（0.86）的耦合协调度＞0.80，海南的耦合协调度较低（0.24）；中部地区8个省份中，4个省份处于过渡调和区间，耦合协调水平最高的为河南（0.64），最低的为黑龙江（0.35）；西部地区12个省份中，6个省份处于失调衰退区间、5个省份处于过渡调和区间、1个省份处于协调发展区间，西藏（0.16）和宁夏（0.20）的耦合协调发展处于西部地区乃至全国最低水平（表2）。（3）经四分位法得出的各变量的模糊集赋值情况见表3。

表1 2018年我国31省份基层医疗资源配置和区域经济水平两个子系统9个条件变量的原始数据Table 1 Original data of nine conditional variables associated with the interconnection and coordination level of two subsystems of primary care resource allocation and economic development in 31 regions in China，2018

表2 2018年我国31省份基层医疗资源配置与经济发展耦合协调度Table 2 Degree of interconnection and coordination between primary care resource allocation and economic development at the regional level in 31 regions in China，2018

表3 原始条件变量和结果变量校准后的模糊集隶属分数Table 3 Membership score of fuzzy set after calibration of original condition variables and outcome variable

2.2 单个变量的必要性分析 必要性检验即检验结果变量的必要条件变量，反映的是两种变量的交集在模糊集合中所占比例，即覆盖率。通过必要条件检验可知，在促进耦合协调发展的分析中，地区生产总值、地方财政收入两个条件变量的一致性结果＞0.9（表4）。

表4 单个条件变量的必要性分析Table 4 Necessity analysis of single conditional variable

2.3 组态分析 fsQCA依次得到3个解：复杂解、简约解、中间解（表5）。从组态分析结果可得到4种条件组态，一致性指标均＞0.8，表明原因条件的4种组合均为促进基层医疗资源配置与经济耦合协调发展的充分条件。全部条件组合构成的总体一致性和总体覆盖率分别为0.983 606和0.676 692，即所有条件组合能够解释约67.7%的案例，对于结果变量耦合协调度的产生具有较高的解释力度。根据4种条件组态，可归纳出3种促进协调发展的产生路径。

表5 促进影响基层医疗资源配置与经济发展耦合协调的组态Table 5 Configurations of conditional variables possibly promoting the interconnection and coordination of primary care resource allocation and regional economic development

路径一：基层医疗资源配置驱动路径。

组态1：床位数*执业（助理）医师数*注册护士数*基层医疗卫生机构数*财政补助收入*～人均可支配收入*～人均GDP（* 表示“且”，～ 表示“非”）。该路径为基层医疗资源配置驱动型，其中注册护士数为基层医疗资源配置与经济达到高协调发展水平的根本影响因素。路径表明基层医疗资源配置充足时，协调发展不受地区生产总值和地方财政收入的影响，且由于人口总量过多与城镇化率低导致的农村人口数量过大，人均可支配收入和人均GDP则会因此失去影响效力。河南、四川、河北、广西为该条件组态的典型案例。

路径二：基层医疗资源配置与经济权衡型路径。

组态2：～床位数*～执业（助理）医师数*注册护士数*基层医疗卫生机构数*～财政补助收入*地区生产总值*～人均可支配收入*人均GDP。组态3：执业（助理）医师数*注册护士数*基层医疗卫生机构数*财政补助收入*地区生产总值*地方财政收入*人均可支配收入*人均GDP。该路径为基层医疗资源配置与经济权衡型，表明此时高协调发展实际上是基层医疗配置和区域经济均具备相应规模、互相权衡的表征，注册护士数和地区生产总值为根本影响因素。代表省份为陕西、广东、山东、浙江、江苏、湖北。

路径三：经济发展驱动路径。

组态4：～床位数*～执业（助理）医师数*～注册护士数*～基层医疗卫生机构数*财政补助收入*地区生产总值*地方财政收入*人均可支配收入*人均GDP。该路径为经济发展驱动型，表明当整体经济发展水平足够高时，即使基层医疗资源配置失去影响效力，也能导致总体为高协调发展水平，其中地区生产总值和地方财政收入为根本影响因素。北京和上海为该条件组态的典型案例。

3 讨论

居民健康需求是一种持续的社会需求，是促进社会经济可持续发展的重要因素，因而基层医疗资源配置与经济发展存在着相互影响、相互制约的关系。我国人口众多，国家医疗卫生事业经费支出占财政支出的比例较低，医疗卫生资源稀缺、供给不足。基于QCA方法对我国东、中、西部31个省（直辖市、自治区）基层医疗资源配置与经济协调发展现状进行分析，在必要性条件检验中，地区生产总值、地方财政收入两个条件变量的一致性结果均＞0.9，表明该两个变量是促进耦合协调度这一结果变量的必要条件，可初步认为地区生产总值较高的地区通常基层医疗配置与经济发展的耦合协调性会更高，且地方财政收入的增加会促进基层医疗资源配置与经济耦合协调发展。组态分析结果显示，存在4种条件组态可以促进基层医疗资源配置与经济高协调发展，又可将这4种条件组态明确为基层医疗资源配置驱动型、基层医疗资源配置与经济权衡型、经济发展驱动型3种路径，可以此为依据，构建市场经济条件下中国特色区域医疗卫生资源高效配置框架，为我国正在进行的医疗卫生体制改革提供思路。

3.1 加强基础设施建设，推进医疗卫生资源均等化首先，在加强基础设施建设、优化基层医疗资源配置等方面，政府应当发挥主导作用，统筹推进基层医疗资源改革。正确引导医疗资源下沉，增加基层医疗卫生机构数和基层医疗卫生机构床位数，进而提高总体公共卫生服务能力。其次，为促进基层医疗资源的均衡发展，各省份卫生健康行政部门需因地制宜地指定各自医护人员职业发展规划，改善医护人员人才紧缺的现状，并加强护理队伍建设，提高注册护士总量及人均拥有量，以弥补基层医疗卫生机构临床工作缺口，并推进分级诊疗制度建设，着力解决人民群众“看病难、看病贵”问题。

3.2 明确基层医疗资源配置与经济水平协调发展重点任务，提高发展协同性 经济发展是基层医疗体系建立健全的基础，而医疗资源配置的提升也能确保推动经济水平进一步发展，二者相辅相成、相互依存。因此，各地区应深入加强对基层医疗资源配置与区域经济协调发展状态的研究，应建立与当地经济发展水平相适应的医疗卫生投入机制，并保证该机制的有效性和可行性。此外，政府需确保对经济欠发达地区的扶持政策落地，尤其在医疗政策制定及医疗区域划分中加大倾斜力度，从而促进各省份医疗资源协调、均衡、可持续发展。

3.3 积极响应国家或省域区域发展战略，打造经济增长新模式 为达到医疗资源配置与经济水平高协调发展，对于经济欠发达地区应积极探索经济发展道路，提高地区生产总值和地方财政收入。地区生产总值是衡量地区经济发展水平的标尺，一定程度上影响各地区卫生资源总量。而居民消费水平对地区生产总值具有拉动作用，因而政府应加紧出台惠民政策，转变居民消费观念，理顺消费渠道关系，提倡和宣扬积极的消费理念，引导居民正向消费。同时，各地政府还需探索地区资源禀赋差异，着重发展本地优势产业，合理确定地方收入规模结构，建立健全地方收入征管格局，以达到增加地方财政收入的目的，从而带动基层医疗资源配置的全面发展。

作者贡献：李丽清、卢祖洵提出选题方向，负责研究设计和可行性分析，对文章进行质量控制；赵灵负责数据收集、整理及统计学分析，进行论文撰写与修订；李佳文参与数据的收集与整理；李丽清、赵灵、李佳文、卢祖洵负责全文校对。

本文无利益冲突。