基于清晰集定性比较分析的地方政府县域医共体创新实践影响因素及其组合路径分析

2022-03-23 09:08张敏张淑娥时宇王鸿妮纪科宇程偲雨赵鑫孙涛
中国全科医学 2022年10期
关键词:医共体县域条件

张敏,张淑娥,时宇,王鸿妮,纪科宇,程偲雨,赵鑫,孙涛*

地方治理体系与能力现代化建设是提升国家治理效能的重要途径,地方政府创新则是国家治理体系演进与跃迁的原始动能。长期以来,地方政府创新研究一直是政治学界与公共行政管理学界颇为关注的议题。近年来,卫生改革与政策在地方政府治理中的地位与价值日益提升。其中,县域医疗卫生服务体系改革与建设是我国深化医改的重要举措,亦被地方政府纳入重要民生工程。2019年5月,国家卫生健康委员会印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》,明确了县域医共体建设的工作目标[1]。近年来,随着医改的不断深入,县域医共体建设已经步入了“加速期”[2]。多地围绕医共体改革进行了积极探索与实践,例如安徽、浙江、内蒙古、山西等地涌现出了多样化的、地方政府主导的县域医共体建设创新举措,尤其是政府创新过程中多因素的交错互动[3]衍生了天然的“政策实验田”[4]。地方政府作为推进地方治理现代化过程中的关键行动者,如何实现治理过程的创新成为检验其治理成效的关键。

地方政府创新的动因和影响因素具有复杂性和动态性[5]。我国地方政府创新的基本动因可分为直接动因和间接动因两个方面,既存在于客观的制度环境(生态视角)之内,又存在于主观的内在需求(组织困境视角和利益视角)之中[5],如基层社会的压力[6]、地方政府间竞争的需要[7]、民众认同的需要、官员政绩的需要[7]、地方官员的个性[6]等。不同地区的地方政府囿于自然条件、资源禀赋、社会环境、民族文化等因素,其创新动力亦存在差异[8]。陈朋[9]通过对影响地方政府创新的因素进行全面探索,发现影响地方政府创新的因素主要集中在“结构化因素”(如区域发展水平、府际竞争)、“个体化因素”(如地方官员的主动作为)及“事件性因素”(如危机的现实“倒逼”和宏观政策的潜在引导)等层面。

认真梳理后,发现学术界虽然承认地方政府创新受多种因素影响,但鲜有学者从整体视角研究各因素与地方政府创新实践之间的因果关系,并探讨地方政府创新影响因素的组态效应。为丰富卫生政策研究中地方政府创新研究的话语谱系,提高地方政府创新研究方法的多样性,本文以中国医院协会医共体分会于2020年举办的第二季“寻找县域医共体实践价值案例”评选活动的初选结果(14个案例样本)[10]为基础,基于组态视角,利用清晰集定性比较分析(csQCA)法,对县域医共体政策创新的类型及影响因素的交互作用进行探索性解析,分析地方政府县域医共体创新实践的生成原因和机制,旨在为县域医共体创新实践中的因果关系提供参考性解释框架,并推进地方政府创新研究的本土化理论构建。

1 研究方法

1.1 研究方法的选取 本研究是将定性比较分析(QCA)引入医共体创新实践领域来分析地方政府政策创新影响因素的一次探索性尝试。QCA以案例为导向,被广泛运用于跨案例比较分析中,不同于传统研究方法只关注单一的因果模式,其更关注因果关系的复杂性和多样性,即多重并发因果关系[11]。QCA将来源于真实案例的证据与理论上可能产生结果的因果组合进行系统的比较[12-13],旨在实现将定性和定量研究方法的优势进行整合。考虑医共体创新实践具有“多因素复杂并发”的特征,故本研究选择QCA作为研究方法。QCA共有9个关键步骤,在具体运用过程中形成了csQCA、模糊集分析(fsQCA)、多值集分析(mvQCA)3项分析技术[14]。基于文献回顾和研究主题特点,本研究采用csQCA法对数据进行分析。其原因主要有三方面:第一,从研究对象特点来看,地方政府县域医共体创新实践是多因素参与的复杂过程,通过csQCA可挖掘出多种前因条件组合与地方政府县域医共体创新实践之间的联系,有助于解释区域间地方政府创新差异的形成机制,可为各地提升医共体创新绩效提供可行性建议;第二,从研究样本特点来看,本研究以14个案例样本为研究对象,样本数量较少,故不宜进行大规模的统计推断,而csQCA作为一种案例导向的研究方法,在中、小规模样本处理中更具优势;第三,从研究变量特点来看,本研究探索的是可能的影响因素对地方政府县域医共体创新实践是否起到了推动作用,结果变量、条件变量均属于二分类变量(非连续型变量),而csQCA主要用于二分类变量资料的分析[11]。

1.2 案例样本的选取 在使用QCA法时,案例的选择需要考虑研究的实际需要、案例结构的清晰性、案例背景特征的相似性及案例的可得性等因素。QCA结果的稳健性主要取决于样本是否具有代表性[15]。本研究以中国医院协会医共体分会于2020年8月举办的第二届“寻找县域医共体实践价值案例”评选活动的初选结果为案例源,案例具有一定的权威性。案例库包含14个不同地域、不同创新主题的样本,满足了多案例比较分析时样本需多样化的要求。14个案例分别来自黑龙江、山西、浙江、内蒙古自治区等9省份下辖的5个县级市、1个区、8个县,样本覆盖了东部、中部、西部和东北部地区,具有一定的代表性。创新成果涵盖党建、医保改革、管理、医疗卫生服务体系建设等方面,可体现不同区域、城市县域医共体探索与实践的差异性,见表1。

表1 本研究纳入的14个县域医共体实践价值案例Table 1 The 14 value cases of practice of county medical community included in our study

1.3 变量的选取与编码 于2021年3月,通过浏览政府网站上的公开信息、电话问询、利用各搜索引擎查阅官方新闻与官方媒体报道等方法,准确获取编码所需数据。根据文献和案例背景建构编码的标准和结构。编码结果由课题组的2名研究者共同认定,当出现分歧时,回溯材料和文献,直至达成一致意见。

1.3.1 结果变量 以“政策创新类型”为结果变量,依据王猛[16]基于类型学视角梳理出的中国地方政府创新类型及分类标准,将地方政府的创新类型分为“中央主导型创新”“地方回应型创新”“地方自发型创新”三类。根据地方政府县域医共体创新实践是否具有自发性,将“中央主导型创新”和“地方回应型创新”编码为0(非地方自发型创新),将“地方自发型创新”编码为1。

1.3.2 条件变量 条件变量的确定是QCA研究中的关键环节,变量的确定要遵循一定的理论和方法。根据案例数与前因条件数间的可通约性,“对于中等大小(10~40)的样本,解释条件的数量最好是4~7个”[11]。本研究基于文献归纳法[17],立足于地方政府创新影响因素或创新动因有关的文献资料,通过综合考虑文献的代表性、研究结论的科学性、数据可获取性、案例情景及我国县域医共体实践特点等,共筛选出5个影响地方政府创新水平的因素。(1)经济发展水平。区域经济发展水平对地方政府创新具有非常明显的促进作用[9]。研究表明,当一个地方拥有充裕的财政资源,那么该地政府的创新更易成功[18]。杨雪冬[19]通过对“中国地方政府创新奖”的评选结果进行分析也提出,“经济越发达的地区,创新越多”这一判断是有统计学上的依据的。另一方面,区域经济发展水平也有可能给地方政府造成无形的压力,进而促使其采取创新举措来改变医共体实践的现实困境 。因为较低的经济与社会发展水平可能引发潜在的政治危机,进而影响地方政府决策者的职业发展[9]。(2)行政层级。地方政府创新的行动主体具有多样性,其中区(县)级政府和地级市政府是地方政府创新的主体[19]。在我国现行的行政管理体制下,县域医共体政策执行并非是单一机构贯彻政策目标的行动结果,执行活动多嵌在混沌行政环境中,呈现多元复合型的执行样态。同时,地方政府层级不同,其围绕各种有形或无形资源而展开的府际间竞争的激烈程度也不同,故行政层级是影响地方政府积极响应创新政策、县域医共体创新实践的重要因素。陈朋[9]也指出,在当前资源分配体制下,省级及以上政府(尤其是中央政府)占据优势地位,所以其创新动力更强。(3)地理区位。地方政府县域医共体创新实践呈现明显的区域性差异,具体表现为东部、西部地区的地方政府创新动力更强[20]。此外,一项针对“中国地方政府创新奖”获奖项目的研究也表明,相较于中、西部地区,东部地区地方政府的创新实践受到更多赞誉[20]。所以,激烈的区域间竞争是我国地方政府创新的主要影响因素[21]。(4)问题属性。问题属性指的是影响地方政府创新的事件性因素,是地方政府创新实践的“催化剂”。从某种角度来看,地方政府创新也是被各种现实问题“逼”出来的“不得已”的选择[9]。问题属性包括两层内涵:一是,因现实情景中的难题“倒逼”而选择创新;二是,因宏观环境引导和刺激而催生的创新。总体而言,创新动机不同,地方政府在县域医共体创新实践中扮演的角色也不同,进而导致医共体创新实践结果不同。(5)平台。本研究中的平台指的是样本来源地区在开展县域医共体建设前是否被国家设立为试验区或观察点等。地方政府的创新实践有无“平台依托”,一定程度上代表着上级政府对地方政府创新的重视程度和态度取向。平台可起到降低创新的不确定性/风险和保护创新实践成果的作用[19]。概而言之,“平台”因素为调节变量,地方获得的平台支持情况不同,县域医共体创新实践的效果和效益也存在差异。条件变量的赋值标准见表2。基于此,构建csQCA真值表,见表3。

表2 地方政府县域医共体创新实践条件变量的代码、定义与赋值标准Table 2 The code,definition and assignment standard of condition variables for the county medical community innovation by local government

表3 地方政府县域医共体创新实践条件变量和结果变量的csQCA真值表Table 3 The csQCA truth table for the condition variables and outcome variable of county medical community innovation by local government

1.4 统计学方法 利用FsQCA 3.0软件对数据进行基于清晰集的QCA。按照csQCA的步骤,首先对5个条件变量进行必要条件分析。单一条件的必要性分析目的是判断单一变量是否为地方政府县域医共体创新实践的必要条件。通过一致性和覆盖率确定条件变量和结果变量之间是否存在必要关系。一致性指标的取值若>0.8,意味着有80%以上的案例符合一致性条件,表明前因条件是结果变量的充分条件。一致性指标的取值若>0.9,则表示前因条件是结果变量的必要条件,即结果变量可以被前因条件独立解释[22]。反之,则说明不能将前因条件看成结果变量的必要条件,即结果变量是多因素共同作用的结果[23]。覆盖率指的是条件变量在多大程度上解释了结果变量。覆盖率数值越大,则表示条件变量对结果变量的解释力度越大[24]。在单个条件变量不足以构成地方政府县域医共体创新实践的必要条件时,通过充分条件组合分析,探究前因条件组合如何导致被解释结果的出现。利用FsQCA 3.0软件,对真值表进行布尔最小化运算(设置一致性阈值为0.8),在标准化分析后,得到QCA的3种解,即复杂解、中间解、优化解。以覆盖率作为主要观察指标,覆盖率数值越大,说明前因条件组合对因果路径的解释能力越好[25]。

2 结果

2.1 必要条件分析结果 5个条件变量的一致性均<0.9,表明经济发展水平、行政层级、地理区位、问题属性及平台均不是地方自发型创新的必要条件(表4)。地方政府县域医共体创新实践的发生并不是由单一因素所致,是多因素共同作用的结果。5个条件中,“平台”的一致性最高,达0.86,虽然符合充分条件的标准(>0.8),但没有通过必要条件的一致性检验,仍需要与其他变量组合进行多重复杂关系因果分析。

表4 地方政府县域医共体创新实践单个条件的必要性检验Table 4 Necessity test of individual conditions for county medical community innovation by local government

2.2 充分条件组合分析 参照当前QCA主流研究,大多数社会学家都认为合理有据、复杂度适中、不允许消除必要条件的中间解是QCA研究中汇报和诠释的首选[26],故本研究将重点汇报中间解。限于篇幅,本研究仅列出基于中间解的条件组合分析过程(表5)。所有前因条件构型的一致性指标都为1(>理论值0.8),说明5个前因条件组合中的所有案例都满足一致性条件,即5个前因条件组合都是地方政府县域医共体创新实践的充分条件。原始覆盖率为0.14~0.43,说明前因条件组合能够解释的个案占个案总量的比例为14%~43%。净覆盖率为0.14~0.43,解释本组合最高达到43%。5个地方政府县域医共体创新实践的充分条件组合,总体覆盖率为1,表示所有影响地方政府县域医共体创新实践的因素100%都包含在以上5个前因条件组合中,总体一致性为1。因此,该5个前因条件组合能够有效解释地方政府县域医共体创新实践的影响因素。5条组合路径分别为:(1)经济发展水平*~地理区位*平台;(2)行政层级*~地理区位*平台;(3)经济发展水平*问题属性*平台;(4)~经济发展水平*地理区位*~问题属性*平台;(5)经济发展水平*行政层级*地理区位*问题属性(图1)。符号*表示变量链接,表达“且”的交集关系;符号~表示“非”,意味着该变量在组合中一定不存在。“经济发展水平”出现在3条组合路径之中,“平台”出现在4条组合路径中,这与必要条件分析中“经济发展水平”和“平台”两因素具有较高的一致性这一结果相吻合。

表5 基于中间解的地方政府县域医共体创新实践充分条件组合分析Table 5 The conditional combination analysis of county medical community innovation by local government(based on intermediate solution)

图1 我国地方政府县域医共体创新实践的影响路径模型Figure 1 The path models of innovation practice incounty medical community innovation by local government in China

2.3 构建地方政府县域医共体实践的影响路径模型通过深度分析以上5种条件组合,可以得到地方政府县域医共体创新实践的两种解释模型:平台型创新模式和动机型创新模式。(1)平台型创新模式。平台型创新模式的主要特征是:在这种模式驱动下开展的县域医共体创新实践,更加体现了地方政府创新的自发性。符合该模式特点的条件组合包括组合1、2、3。组合1表明,若位于经济发展水平较高的中部/西部/东北部地区,且有平台支持,那么地方政府更倾向于开展县域医共体创新实践;组合2表明,若为位于中部/西部/东北部地区的县级市/区,加之有平台支持,那么地方政府更倾向于开展县域医共体创新实践;组合3表明,若该地区经济发展水平高,且自身有主动发展和改革的意愿,加之有平台支持,那么地方政府更倾向于开展县域医共体创新实践。(2)动机型创新模式。符合该模式特点的条件组合包括组合4、5。组合4表明,若位于东部经济发展状况欠佳的地区,受迫于现实发展危机,那么地方政府会倾向于进行县域医共体创新实践。以福建省将乐县为例,将乐县位于福建省西北部,2019年的国内生产总值(GDP)为157.96亿元,由于受医疗资源分布不均衡、医疗资源流动不顺畅等因素的制约,基层群众“看病难,看病贵”、就医秩序不合理等问题日益突出,在现实困境的“倒逼”下,将乐县开展了医共体探索,通过“三医联动”改革、构建整合型医疗服务体系及转变服务模式等系列改革举措,提升了基层就诊率。组合5表明,若地区经济发展水平较好,且为东部地区的县级市,加之自身有主动创新的动机,那么地方政府会倾向于进行县域医共体创新实践。以广东省高州市为例,高州市位于广东省西南部,2019年的GDP为631.89亿元,在经济优势的助推下,为进一步优化医疗资源配置,让乡镇村民就近享有较高水平的医疗保障,高州市以“创高地、强基层、补短板”为原则,探索出了独特的医改“高州模式”,先后被确定为省和国家的医改示范县。

3 讨论

在中国公共政策的执行语境下,平台支持成为提升地方政府履职水平、推进公共政策改革和议程的核心动力之一[27]。平台支持有助于促进“上层政治注意力”与“地方政府实践”“互见”,激发地方政府创新势能,赋能地方治理中的行动者,激活各层级行动者的能动性,统一共识并打破执行“屏障”,推动地方政府的创新实践(典型案例为安徽省阜南县和山西省高平市)。此外,在资源不足的现实情境下,“有为政府”的积极政策创新将有助于地方政府履行责任、缓解地方政府困境。在经济势能良好的情况下,若有“主动有为”、动机的加持,地方政府在创新实践上更偏好于“政策创高”与“自主补短”(典型案例为福建省将乐县和广东省高州市)。

基于上述分析,提出以下政策建议:(1)地方政府若要实现高水平的医共体创新实践,应该关注政策与当地经济发展水平之间的强相关性。地方政府是一个由输入、转换和输出三部分构成的开放系统[28],经济高质量发展是实现高水平的医共体创新实践的前提和动力。所以,为了真正促进二者的互融共生,各地方政府务必加强制度供给,构建基于不同阶段的政策工具矩阵,避免单一政策工具使用所引起的单向性偏差。此外,政府需要充分发挥市场机制的调节作用,创造良好的经济运行环境,进而在助推地方经济发展的同时,加速推进县域医共体的创新实践。(2)激活地方政府主动创新的意愿是促进县域医共体创新发展的关键。在当前我国公共治理实践中,基层公共部门更具创新潜能,地方政府县域医共体创新实践本质上是“委托-代理”关系下寻求在中央制度建构之下的地方自主发展空间。地方政府县域医共体创新实践正面临着双重压力,即不同地域之间的张力[28]、上级政策要求与本地现实利益之间的冲突。所以,平稳推进县域医共体创新实践需要建立起“中央顶层设计”与“基层区域化探索”之间的良性互动关系,重视地方政府所扮演的“先行官”角色,允许地方政府“摸着石头过河”。建议不断完善政策激励机制,进而实现政策企业家精神理论内涵与县域医共体创新实践真实情境的“双向贯通”;重视塑造不同行动主体在医共体创新实践上的共同价值观。同时,还须赋能医共体建设的行动主体,并将权力“下放”,使其拥有更多的自由裁量权来突破医共体创新实践中遇到的“瓶颈”,探索营造医共体创新实践的政策和制度环境。(3)强化对县域医共体的平台支持是促进地方政府县域医共体创新的保证。地方政府内部政策企业家的创新行为是由区域发展情境、行动者的创新意向及其所处的社会网络共同决定的[29]。平台支持作为有利于地方政府开展医共体创新实践的政治资本,具有强大的政治势能,是医共体实现持续创新所需要具备的(社会网络)资源。地方政府借助平台资源,“向上”可以为自身争取到更多的行政资源,“向下”可以克服面临的重大阻力。此外,被列为试点平台,也可视作政府从宏观层面上为其背书和对创新的回应,尤其是对于地方政府自发型创新而言,创新模式的推广和发展需要中央政府的积极回应、为其背书。

综上,本研究以地方政府县域医共体创新实践为观察对象,验证了地方政府创新的因果关系是非线性的这一观点;以县域医共体实践价值案例为数据源,运用csQCA法,探寻地方政府县域医共体创新实践的影响因素及其组合路径,揭示了该类地方政府创新实践的共有属性及呈现“同花异果”局面的原因。分析发现:地方政府县域医共体创新实践影响因素的组合构型是非唯一的,不同地方政府主导的县域医共体创新实践需要通过不同的路径实现。因此,不同地方政府应根据自身特征选择最为适宜的创新路径。

最后,必须指出的是,本研究虽然对于理解地方政府县域医共体创新实践的机理乃至地方政府创新都具有一定价值,但仍具有一定情境性,结论能否适用于其他的政策创新实践场景,仍有待进一步论证。其一,本研究所选取的案例均来自“县域医共体实践价值案例库”,案例库中的案例虽然整体质量较高,但数量不多、难以全面/系统反映当前地方政府县域医共体创新实践情况,故本研究纳入案例的代表性可能不足,结论可能存在以偏概全的风险。未来,仍然需要纳入更多有代表性的案例,与时俱进,更新或修正研究结论。其二,案例呈现的信息不够完整,尤其是微观层面的信息,且采集到的变量信息是否经过了“修饰”或“加工处理”难以确定。其三,在微观层面上,本文忽视了政策企业家在推动政策创新中发挥的关键作用,所以可能存在一定偏倚。未来仍须辅以其他视角和方法,来对地方政府县域医共体创新实践进行多视角、全方位及全要素的透视。

作者贡献:张敏、张淑娥、孙涛提出研究选题方向和总体研究目标,负责设计研究方案及确定研究方法,并对文章整体负责,监督管理;张敏、时宇、孙涛对研究进行可行性分析;王鸿妮、赵鑫负责文献/资料收集;张敏、王鸿妮、纪科宇、程偲雨、赵鑫负责文献/资料整理;张敏负责论文撰写;张敏、张淑娥负责论文修订、质量控制及审校;张淑娥、时宇负责英文的修订;所有作者确认了论文的最终稿。

本文无利益冲突。

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