近10年国内分级诊疗学术叙事的焦点结构及趋势特征研究

张淑娥，王燕萍，王鸿妮，赵鑫，程偲雨，纪科宇，王小合，张萌，孙涛*

实施分级诊疗制度是扭转医疗资源配置结构性失衡的关键举措，是重构我国卫生服务体系，提升服务效率的重要手段[1]。分级诊疗的叙事总体表现为两种模式，一种是在现实实践中被用于说服政策目标对象并获得其支持的政策叙事，另一种则是学术叙事，即透过语言来记述研究者探索问题、增进认知（时）的思维活动过程，两种叙事模式旨在通过推动制度改革和体系重构，促进资源要素的解构、流动和重组，助力实现“构建合理有序的就医新秩序”“激发服务体系活力”“重塑医疗生态”“医疗服务需求与供给相匹配”等目标[2]。回顾“新医改”历程并总结经验，国家聚焦卫生体系与制度建设开展整体性改革，分级诊疗政策叙事成为健康服务递送场域的集体共识。自此，产生了一组可共享的改革愿景。在分级诊疗政策愿景的驱动之下，地方政府创新实践广泛兴起与发展[3]。分级诊疗政策叙事引领改革走向，其实践已“由点及面”在全国铺开[4]。分级诊疗学术叙事滥觞于2010年，历经十余年的演化，其话语体系也在不断生成与丰富[5]，已成为学界普遍关注的议题。学术期刊作为分级诊疗学术叙事研究成果展示、交流和传播的主要载体，其发展与繁荣推动了我国分级诊疗学术叙事理论体系和话语体系的建设。此外，学术期刊也为分级诊疗的现实实践提供了信息传递与反馈平台，其所载信息可反作用于实践并指引未来分级诊疗现实实践的方向和进程。现阶段，分级诊疗学术叙事研究已经具有一定规模，内容丰富、题材多样，但较少有研究者对该领域内的相关研究进行系统梳理和总结。本文在采用文献计量学方法进行一般文献计量分析的基础上，通过运用信息可视化技术和工具对该领域的研究现状及热点问题进行整体把握，以透视分级诊疗学术叙事话语全貌，阶段性梳理和总结分级诊疗学术叙事的结构与特征，避免未来分级诊疗学术研究场域内部信息熵的增加。通过对我国分级诊疗学术叙事的研究进程、热点及网络进行系统探析，希望能给分级诊疗学术叙事的规范演进提供些许参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 于2021-03-21，以“分级诊疗”“有序医疗”“有序诊疗”“分工医疗”“分工诊疗”“基层首诊”“急慢分治”“上下联动”“双向转诊”等作为关键词，计算机检索中国知网（CNKI），获取发表的有关分级诊疗制度的研究，检索时限为2009-01-01日至2021-03-21。具体检索策略如下：SU=‘分级诊疗’ OR SU=‘有序医疗’ OR SU=‘有序诊疗’ OR SU=‘分工医疗’ OR SU=‘分工诊疗’ OR SU=（‘基层首诊’*‘急慢分治’）OR SU=（‘基层首诊’*‘上下联动’）OR SU=（‘基层首诊’*‘双向转诊’）。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）与分级诊疗制度相关的文献；（2）文献语言为中文；（3）文献类型为期刊论文。排除标准：（1）报纸文章、摘要不规范的文献、硕士学位论文；（2）重复发表的文献。

1.3 数据分析 将文献题录以EndNote格式导出，运用SATI 3.0对题录摘要进行预处理（略缩词还原、同/近义词合并）并抽取关键词，同时抽取作者、出版年、机构等字段信息。根据抽取到的关键词字段信息对关键词的频次进行统计和降序排列，并提取高频关键词（去除由单字构成的关键词后，出现频次排在前50位的关键词，最终以38作为高频词阈值）。以“分级诊疗”在每一年度中出现的频次为依据，采用时间序列分析法，对分级诊疗学术叙事演进过程进行分析。设置高频字段显示个数为50、矩阵大小为50，将SATI生成的关键词共词矩阵导出，生成.vna文件和文本词频矩阵。运用UCINET 6.0绘制高频关键词的可视化共现网络图，并进行中心性分析及小团体分析。

高频关键词最能有效反映学术讨论的热点与焦点，遴选高频关键词是进行社会网络分析的基础。但高频关键词仅能静态地呈现研究的热点主题，故在识别分级诊疗高频关键词及其折射的热点的基础上，本研究进一步分析分级诊疗学术叙事的偏好、重点内容和涉及的关键行动主体。网络中心性可以反映社会网络整体上向某些节点集中的趋势，接近中心性主要用于反映网络中某一节点与其他节点之间的接近程度/距离，某节点接近中心度的取值越大，意味着该节点到其他节点的距离越短，那么，该节点就是中心节点。本文在计算分级诊疗学术叙事高频关键词共现网络全网集中势（network centralization）的基础上，通过测算网络节点的接近中心度，对节点在网络中的重要性进行评价。分级诊疗学术叙事高频关键词的共现网络能够反映分级诊疗政策过程中行动者的结构关系、相互依赖及动态变化。网络图谱可以用来辅助确定行动者在网络中所处的位置（如相对位置、中间位置、边缘位置）及行动主体间的相互依存关系。基于高频关键词共词矩阵，分析分级诊疗学术叙事中的高频关键词词群。根据词群分析图，通过使用UCINET 6.0中的Netdraw功能，对分级诊疗学术叙事网络中的节点进行小团体分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初筛获得中文文献6 849篇，将报纸文章、摘要不规范的文献及硕士学位论文（n=1 903）剔除后，利用SATI中的“文献去重”“题干提取”“应用分词”及“智能清洗”等功能，剔除重复发表的文献（n=64），最终得到有效文献4 882篇。

2.2 纳入文献基本特征 4 882篇文献中总作者数12 774名，独立作者数8 739名；总关键词数33 311个，独立关键词数6 590个，去除由单字构成的关键词后的总关键词数22 211个；总发文机构数6 136所，独立发文机构数3 960所。文献时间跨度为2009—2021年。

2.3 分级诊疗学术叙事演进过程 以“频次”（“分级诊疗”在本年度中出现的总频次）作为纵坐标，以年份作为横坐标，绘制我国分级诊疗学术叙事时间序列分析图（图1）。分级诊疗学术叙事的演进经历了3个不同阶段，不同阶段呈现的分级诊疗体系建设状态不同。第一阶段（2009—2013年），即萌芽期。在此阶段，分级诊疗学术叙事呈现零散、“碎片化”特征，连贯性不足；学者根据“零星”分级诊疗实践，对分级诊疗实践展开思辨，分级诊疗学术叙事呈现一种无序的状态。随着分级诊疗制度建设典型案例的出现和政策引导的不断加强，分级诊疗学术叙事发展进入第二阶段（2014—2017年），即加速期。在此阶段，分级诊疗学术叙事从无序走向有序状态，向度逐渐聚焦，但叙事整体性和系统性不足；学者将分级诊疗实践与理论相结合进行叙事，并针对分级诊疗系统内部主体之间的互动逻辑进行叙事。第三阶段（2018年至今），即分级诊疗学术叙事的规范期。在此阶段，分级诊疗的学术叙事系统内部结构、要素之间的关系更加连贯，分级诊疗学术叙事视角呈现多元化的特点。系统能量总是守恒的，一个有序的系统总是有向无序发展的自然倾向，在时间、空间等要素的不断变化下，分级诊疗的学术叙事和实践会进入一个新的时期，即异化期。我国分级诊疗学术叙事演进过程中的主要阶段见图2。

图1 基于“分级诊疗”出现频次的我国分级诊疗学术叙事时间序列分析（截至2021-03-21）Figure 1 Time series analysis of academic narratives of hierarchical medical system in China published as of March 21，2021 based on the use of frequency of the keyword of "hierarchical medical system"

图2 我国分级诊疗学术叙事演进过程中的主要阶段Figure 2 The main stages in the evolution of academic narratives of hierarchical medical system in China

2.4 分级诊疗学术叙事高频关键词统计 出现频次排在前10位的高频关键词为“分级诊疗”〔3 493次（15.73%）〕、“医联体”〔857次（3.86%）〕、“基层医疗机构”〔382次（1.72%）〕、“双向转诊”〔308次（1.39%）〕、“公立医院”〔183次（0.82%）〕、“全科医生”〔175次（0.79%）〕、“基层首诊”〔143次（0.64%）〕、“三级医院”〔137次（0.62%）〕、“公立医院改革”〔137次（0.62%）〕、“社区卫生服务中心”〔127次（0.57%）〕，见表1。运用SATI生成分级诊疗学术叙事各阶段的高频词云图，见图3～5。在萌芽期，分级诊疗学术叙事的高频关键词主要包括“双向转诊”“公立医院改革”“基层医疗卫生机构”等（图3）；在加速期，分级诊疗学术叙事涌现出了“公立医院”“医疗联合体”“全科医生”“社区卫生机构”等高频关键词（图4）；在规范期，分级诊疗学术叙事主要围绕“医联体”“基层首诊”“互联网”“医共体”“家庭医生”“三级医院”等高频关键词展开（图5）。

表1 我国分级诊疗学术叙事高频关键词分析（2009-01-01至2021-03-21）Table 1 Analysis of high-frequency keywords in academic narrative of hierarchical medical system in China published from January 1，2009 to March 21，2021

图3 我国分级诊疗学术叙事萌芽期（2011—2013年）高频关键词云Figure 3 High-frequency keyword cloud during the embryonic stage of academic narratives of China's hierarchical medical system（2011—2013）

图4 我国分级诊疗学术叙事加速期（2014—2017年）高频关键词云Figure 4 High-frequency keyword cloud during the acceleration stage of academic narratives of China's hierarchical medical system（2014—2017）

图5 我国分级诊疗学术叙事规范期（2018年至今）高频关键词云Figure 5 High-frequency keyword cloud during the standardization stage of academic narratives of China's hierarchical medical system（2018 to present）

2.5 我国分级诊疗学术叙事高频关键词中心性分析分级诊疗学术叙事高频关键词共现网络的全网集中势为60.370%（70.722%±10.327%），表明分级诊疗学术叙事高频关键词的分布相对比较集中。接近中心度值排在前10位的高频关键词依次为“分级诊疗”“医联体”“基层医疗机构”“双向转诊”“全科医生”“三级医院”“基层首诊”“公立医院”“社区卫生服务中心”“公立医院改革”，见表2。同一高频关键词的出现频次排名和其中心度值排名可能不一致，即分级诊疗学术叙事的热点并不总是与叙事的偏好、重点内容和涉及的关键行动主体一致。

表2 我国分级诊疗学术叙事高频关键词共现网络中节点的接近中心度Table 2 The closeness centrality of nodes in the co-occurrence network of highfrequency keywords in academic narratives of China's hierarchical medical system

2.6 我国分级诊疗学术叙事高频关键词共现网络知识图谱 共识别出核心词群、次生词群和边缘词群3个小团体。（1）核心词群（圆形）由“医联体”“公立医院改革”“双向转诊”“全科医生”“基层首诊”“公立医院”等高频关键词组成，在学术话语体系中占据着主导地位，其以传统实体组织名称、传统话语为主体，是引领分级诊疗学术叙事演化的主流话语。（2）次生词群（方形）由“互联网”“互联网医疗”“互联网医院”“远程医疗”等高频关键词组成，分级诊疗和互联网的相互耦合是其产生的基础。（3）边缘词群（三角形）由“糖尿病”“慢性病”“认知”“影响因素”等偶现的高频关键词组成，结构较为分散、薄弱，见图6。

图6 我国分级诊疗学术叙事高频关键词共现网络知识图谱Figure 6 The co-occurrence network knowledge graph of high-frequency keywords in academic narratives of hierarchical medical system in China

3 讨论

3.1 时间序列下的分级诊疗政策演进

3.1.1 分级诊疗萌芽阶段（2009—2013年） 萌芽阶段，分级诊疗学术叙事的关注点呈现出分散性的特征，研究进程缓慢。分级诊疗学术叙事的高频关键词为“公立医院改革”“双向转诊”“基层医疗卫生机构”。在此阶段，学者们对分级诊疗制度进行了思辨性的解读[6]，试图以通俗易懂的方式来阐明一系列关键问题，即“如何认识分级诊疗制度的产生”“如何理解分级诊疗制度”“分级诊疗制度是如何发挥作用的”[7-8]，并深刻描绘了分级诊疗改革愿景，探讨其在改善医疗卫生系统复杂性、医疗资源分布不均、医疗体系结构“失衡”中的作用及其机制[9]。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）发布，首次提出了分级诊疗的概念。分级诊疗发展成为“官方话语”，不仅意味着分级诊疗的学术叙事将推动分级诊疗政策叙事的产生和发展，也标志着分级诊疗的概念和理论正式生成。分级诊疗政策叙事正式进入政治议程，即具有了正当性，但并不意味着其获得了完全的、长期的“合法性”。在语言表达上，分级诊疗政策叙事中常出现“逐步建立”“不断完善”等“模糊词汇”，这在一定程度上导致外界对其的关注度和敏感度较低。究其原因，一方面是分级诊疗政策叙事尚未被广泛认可，另一方面是初期的分级诊疗政策叙事较少涉及实施规范、技术细节等内容，多仅具有象征意义，更为注重理念引导。此时期，关于分级诊疗的理论研究成果较少，典型案例的样本分析开始出现，分级诊疗多被视为一种“理念”，而非一种“制度”。

3.1.2 分级诊疗加速阶段（2014—2017年） 加速阶段，研究者开展分级诊疗研究的积极性得到了提高，“公立医院”“乡镇卫生院”“全科医生”“社区卫生服务中心”等关键词在分级诊疗学术叙事中凸显。此阶段，区域医疗联合体作为整合区域医疗资源的有效模式，推动分级诊疗学术叙事的焦点从理念转向实践，学者们开始以“并联”的方式关注分级诊疗、医联体。在理论层面上，基于分级诊疗改革愿景，形成了医疗卫生服务新生态的逻辑闭环，分级诊疗研究也呈现“井喷”式增长。广覆盖的分级诊疗政策叙事，既可对医改中的难点、疑点问题做出回应，即为局域卫生系统建设指引方向，又可作为顶层设计的依据，其实践发展成果也可通过局域的非线性链式反应扩展，从而引领全局性的医疗卫生体制改革。此时期，一片片分级诊疗“试验田”的出现，推动了分级诊疗理论和实践的协同演进[10]。2015年，国务院颁布了统领医改进程的纲领性文件——《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），助推分级诊疗“落地生根”，以制度形式把分级诊疗推进到新的发展阶段，“推行分级诊疗，构建就医新秩序”也成为我国医疗改革的“重头戏”。至此开始，分级诊疗政策叙事的重心逐渐由理念过渡到实践[11]。此阶段，分级诊疗学术叙事不再过于依赖外部环境/形式“倒逼”，学者尝试为此项制度的落实、建设出谋划策。多地区在对分级诊疗政策叙事做出回应的基础上，不断地进行分级诊疗政策创新[12]。

3.1.3 分级诊疗规范阶段（2018年至今） 规范阶段，研究者对分级诊疗研究仍保持着较高的关注热情。“分级诊疗”和“医联体”仍然是分级诊疗学术叙事中出现频次较多的关键词，而“医共体”作为引领构建分级诊疗新格局的重要模式，也获得了广泛关注。同时，学者对“基层首诊”“家庭医生”“互联网”的关注度迅速攀升。微观层面上，分级诊疗学术叙事走向分化，叙事系统呈现混沌状态；宏观层上，分级诊疗学术叙事则趋于体系化，总体显现出“帕累托改进”特征，在无序中呈现出清晰的研究结构。分级诊疗实践存在明显的异化现象，实践创新层出不穷[13]，如“5+3+2”“1+1+1”家庭医生签约服务模式[14]，以及4种医联体模式[10]。此阶段，国家持续出台政策，为分级诊疗政治叙事赋能。《“健康中国2030”规划纲要》[15]和《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）等政策文件明确指出把分级诊疗作为我国医疗卫生体制改革的方向，并强调需做好分级诊疗制度与医保、药品供应保障等制度之间的协同改革[5]，分级诊疗学术叙事开始关注系统间的协同演化，这也预示着分级诊疗制度的运行将会更加健康、有序。

3.2 基于高频关键词共现网络的分级诊疗研究热点主题分析 通过对分级诊疗学术叙事高频关键词进行语义分析，可以了解学者们对分级诊疗研究热点的共识程度和认知情况，其结果可反映学者们对分级诊疗的看法和理解。“医联体”作为推进分级诊疗制度建设的载体，在分级诊疗学术叙事中，其是最受关注的词汇。除“医联体”外，分级诊疗制度的核心内容，即“基层首诊”“双向转诊”“急慢分治”“上下联动”等，也受到了学者们的广泛关注。分级诊疗学术叙事逐渐起着“纲领性”的作用，医疗卫生体系主体机构（关联于基层医疗机构、三级医院、公立医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、县级医院等关键词）、制度建设（关联于公立医院改革、双向转诊、基层首诊、多点执业、医疗保障、医疗改革等关键词）、微观行动者（关联于全科医生、家庭医生、医务人员等关键词）、具体实践形态（关联于医联体、医共体、家庭医生签约服务、互联网医疗等关键词）等是叙事的基本要素。透过高频关键词可知学者们多倾向于探讨医疗卫生资源配置不均衡的解决办法、存量资源盘活的路径及三级医疗机构利益分配机制重构的途径[16]。除此之外，分级诊疗的症结在于基层首诊率不高、医疗保险“杠杆”作用薄弱、医生多点执业受阻。分级诊疗学术叙事对于推进医改向纵深发展具有重要意义，其成果逐渐渗透进整个医改场域。并且，互联网医疗作为医联体、医共体高质量发展的重要“抓手”，与区域医疗中心逐渐相互联结并出现在分级诊疗学术叙事网络中。

3.2.1 政策引导下生成的“分级诊疗+运行机制”核心词群 分级诊疗核心词群主要由政策执行主体、政策运行机制名称构成。医疗机构间的分工协作机制、资源整合机制和行动主体联合的动力是学者们关注的焦点，学术叙事的主题逐渐拓宽到政策执行、政策执行机构组织体系的整合。中心性较高的两个高频关键词仍然是“分级诊疗”和“医联体”。在分级诊疗学术叙事中，作为分级诊疗背景下医疗机构间实现分工协作的基本载体，“医联体”获得了与“分级诊疗”等量的关注度，这可能与医联体相关政策性文件数量不断增加，而卫生政策与体系研究与政策文件总是保持高度一致有关。高频关键词核心词群网络结构图可以显示出分级诊疗关键主体之间的联动关系，凸显了基层首诊、全科医生、基层医疗机构节点的重要性和影响力。尽管分级诊疗学术叙事的焦点已经由战略协同、资源协同过渡到过程协同与联动机制协同，但根据核心词群关系网络进行推测，单纯依靠分级诊疗政策叙事和政策引导很难打破基层的困境，有必要深入探索“资源-技术-制度锁定”的分级诊疗微观实现路径。加强基层医疗卫生机构、家庭医生与全科医生队伍（高频关键词共现网络知识图谱中的关键、高势能节点）的建设和发展，是推动分级诊疗制度落地见效的关键举措。

3.2.2 跨界叙事融合下生成的“分级诊疗+互联网”次生词群 随着“互联网+”时代的到来，互联网与产业的深度融合已助力产业不断转型升级，激发了各行各业的活力和内生动力[17]。“互联网+”为医生提供了更多的机遇和平台，使其能够广泛参与医疗活动，进一步打通了其个人价值和社会价值实现的“绿色通道”。我国“互联网+医疗”平台如雨后春笋般地涌现，如丁香园、春雨医生、杏树林、微医等。将“互联网”与“分级诊疗”相联合的学术叙事在整个分级诊疗学术叙事体系中已经占有一席之地。“互联网”是分级诊疗生态链上医疗机构分工协作，医疗、医保和医药资源整合的“连通器”和“加速器”，能够加速优质医疗资源流动和资源整合[18]，促进“人-人”“人-物”“物-物”之间互联互通，如远程医疗、健康云档案、基于互联网的疾病评估/健康教育/疾病信息查询系统等。以“互联网”与“分级诊疗”为要素的融合叙事开始出现，但多聚焦表观层面，即如何实现两者间联结关系建立（如“互联网医院”和“远程医疗”），对于行业规范、行业准入、监管机制及行业薪酬的认识较为浅显，尚未形成完整的话语谱系。互联网具有蓬勃发展的生机，其能够助推分级诊疗现实实践发展，而互联网医疗与智慧医疗还可能成为实现分级诊疗现实实践持续、颠覆性创新的“新赛道”。

3.2.3 真实需求驱动下生成的“分级诊疗+慢性病”边缘词群 通过高频关键词分析发现，分级诊疗学术叙事中“管理者”“患者”“信息”等关键词出现的频次及其中心度不高。网络图谱分析也证实，学者对以患者健康为导向的分级诊疗微观层面研究的关注度相对不够。分级诊疗制度旨在通过优化资源配置、重构就医秩序、提高慢性病和常见病救治效率等方式，提升患者对基层医疗卫生机构的认同感[19]，其实现的基础是基层首诊制的贯彻落实。因此，“以慢性病和患者健康为中心”是分级诊疗学术研究的导向。尽管在中观层面，学界对基层医疗卫生机构能力弱化甚至萎缩、家庭医生数量不足/水平不高等现实问题保持着一定的叙事热度[20]，但从患者健康需求或多学科融合视角对分级诊疗进行的学术探索则比较少。基于患者、实践参与者视角的分级诊疗话语体系探讨也是浅尝辄止，针对慢性病的分级诊疗研究仍处于初级阶段[21]。一方面，这可能与参与分级诊疗实践的具体行动者，如“下沉”基层的医生、基层服务者及患者，较少在学术期刊上发声有关；另一方面，本研究结果表明，分级诊疗的学术与政策叙事仍局限于纲领的范畴，理念与制度的落实仍依靠决策层由上至下强推，基层自发、自为的分级诊疗微观实践尚未兴起。学术界对于分级诊疗的学术叙事已有十余年的历史，相关研究在学术期刊上的刊载量超过5 000篇。分级诊疗的研究范围未在微观向度上充分拓展，分级诊疗学术叙事谱系呈现非对称、不均衡的特征。因此，充分展开“分级诊疗”“慢性病”研究的向度是未来分级诊疗研究的重点与路径[22]。

作者贡献：张淑娥、王燕萍提出研究选题方向，负责论文整体构思与设计；王鸿妮、赵鑫对文章进行可行性分析；程偲雨、纪科宇负责文献/资料的检索及整理；张淑娥、孙涛负责撰写论文、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；王小合、张萌、孙涛对论文进行修订；所有作者确认了论文的最终稿。

本文无利益冲突。