基于澳新风险管理标准在食管癌留置肠内营养管患者中的应用

钱瑾瑜 朱 渊 张 琴 骆怡清 曾诗颖 刘 畅

1.上海市胸科医院 上海交通大学附属胸科医院护理部，上海 200030；2.上海市胸科医院 上海交通大学附属胸科医院放疗科，上海 200030

食管癌在全球癌症发病率中排第八位，在全球癌症死亡率中排第六位，亚洲是全球食管癌发病率最高的地区，而中国发病人数占世界的50%[1]。肠内营养是食管癌患者重要的营养支持方式之一，其使患者的肠黏膜充分接触各类营养物质，提高其氧化作用，从而抑制炎症反应，改善患者的营养状况[2]。合理的肠内营养能防治肠道功能失调等并发症。澳新风险管理标准（AS-NZS4360）是澳大利亚与新西兰两国共同制订的国家风险管理标准，已被广泛应用于澳大利亚政府、英联邦卫生组织等机构，是世界上最有名的风险管理标准之一，该标准于2004 年进行了修订[3-4]。目前尚未有该管理方法应用于我国癌症患者肠内营养管理的相关报道，因此本研究将AS-NZS4360 风险管理应用于食管癌留置肠内营养管患者，从而探讨其对食管癌患者各类不良反应发生率的影响，促进护患关系和谐。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月至2021 年4 月在上海市胸科医院（以下简称“我院”）食道癌住院患者共240 例为研究对象。采用随机数字表法将其分为对照组和干预组，每组各120 例。纳入标准：①经病理学或影像学诊断为Ⅲ/Ⅳ期食管癌；②年龄18～85 岁；③食道癌留置肠内营养管；④知晓自身的疾病，自愿参与并配合本研究。排除标准：①患有严重精神疾病；②理解及表达能力、认知障碍；③未到2 周时间拔除肠内营养管。本研究已通过医院伦理委员会审查，入选的研究对象均签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

对照组由责任护士采用常规的肠内营养护理方法管理。具体措施包括：①对患者进行相应肠内营养知识的宣教；②妥善固定导管，防止滑脱；③观察患者动态变化；④及时更换固定敷贴并观察局部皮肤情况。

1.2.2 干预组

干预组在常规肠内营养护理方法上增加风险管理策略。AS-NZS4360 的风险矩阵量化分析包括风险的两个维度，即发生频率与发生后所造成后果的严重程度[5-6]。评估风险程度等级并排序，同样的量化值以易控制指标为先，按顺序制订风险处置预案、措施并实施。按5 级概率进行风险等次分析评价。风险评分为发生概率（后果）和损害程度（可能性）的乘积，评分≤5 分为低风险（L），可以暂时容忍，但需监控；6～14 分为中等风险（M），按照分值大小，优先级别择期处理，同时密切监控；≥15 分为高风险（H），需要立即采取措施。见表2。

表2 风险矩阵量表

1.2.2.1 风险识别 成立肠内营养风险管理小组，包括：1 名主任医师、1 名科护士长、2 名护士长、8 名各科5 年以上工作经验护师、1 名营养师和2 名护理研究生共15 人。医师、营养师、科护士长组织培训、考核和统筹协调，护师进行实践操作和资料收集，研究生予文献查阅和资料分析。

小组通过统一培训考核后进行风险识别。明确肠内营养管理风险点。采用自制问卷对确诊食道癌置管的住院患者、家属、护士进行肠内营养护理的现状调查。共纳入研究对象240 例。调查结果显示，我院肠内营养护理前5 位的风险为：①肠内营养患者有不良反应发生；②营养管有滑管；③营养管有堵塞；④肠内营养患者存在营养不良；⑤护患关系沟通。参考香港医院管理局医疗风险登记册[7]并结合医院实际情况，建立了食管癌留置肠内营养管风险登记表。将风险类型、描述、评估、处理措施列出。见表3。

表3 食管癌留置肠内营养管风险登记表

1.2.2.2 风险衡量 通过查阅资料对比操作流程和标准制度进行风险衡量，制订暴露风险点。通过文献检索，参考国内外鼻胃管饲相关指南，两轮专家咨询后，初拟适合我院肠内营养护理标准流程。

1.2.2.3 风险处理 是本方案的核心部分。干预组运用针对性护理策略，全程把控关键风险点。该组患者的针对性护理措施主要包括4 个方面：营养师针对患者制订个性化营养喂养方案；参考相关指南结选取最有效的营养管固定方法；注意膳食宣教和操作方法指导，采用无渣流质饮食，以及规范家属的肠内营养操作规范避免发生不良反应；指导患者及家属进行肠内营养操作时，要耐心和细心，改善护患关系。

1.2.2.4 风险实施效果评价 护理风险管理小组通过对风险的监控与评审，使风险管理进行定期的反复循环，及时评估反馈[8]。实施肠内营养患者风险管理风险识别、风险衡量、风险处理及风险实施效果评价4 个方面是风险管理的核心[9-10]。处理中需考虑各方面因素，如对风险的认知、信息交流的适宜方法、降低风险有效措施、各种风险处理的优先次序等[11]。包括风险规避、风险预防、减轻风险、风险法律事项准备[12]。

1.3 观察指标

1.3.1 患者营养管滑脱、营养管堵塞、营养不良、管道投诉发生率

根据上报护理部的不良事件，选取堵管发生率和营养管滑脱率两项指标和管道投诉进行统计。营养评估表：应用营养不良风险筛查表NRS-2002，对240 例留置肠内营养管的食管癌患者置管后1 h 内、1 周后、2 周后予评估。NRS-2002 内容包括患者疾病严重程度、营养状况受损程度及年龄三部分，总分为0～7 分，＜3 分为无营养风险，≥3 分为有营养风险[13]。

1.3.2 患者不良反应的发生率

胃潴留：进行肠内营养前先回抽胃液，当回抽超过100 ml 时，认为发生胃潴留[14]。误吸、反流、腹胀：评估患者有无反流、腹胀等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1 次/4 h[15]。腹泻：询问患者是否发生腹泻及发生频率。如患者出现腹泻，推荐其使用含益生菌、膳食纤维素的鼻饲营养液或者营养师配置的营养液来降低腹泻发生率[16-18]。营养管相关的皮肤问题：观察营养管受压处及固定处有无发生压力性损伤或胶布过敏的问题。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，满足正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示；计数资料采用例数和百分率表示；组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养管滑脱、营养管堵塞、营养不良发生率比较

干预组营养管堵塞、营养不良发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组营养管滑脱率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组营养管滑脱、营养管堵塞、营养不良发生率比较[例（%）]

2.2 两组管道投诉发生率比较

对照组管道投诉发生7 次，高于干预组（未发生），差异有统计学意义（χ2=5.297，P=0.014）。

2.3 两组不良反应发生率比较

干预组腹泻、反流以及鼻黏膜损伤发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），两组胃潴留发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

3.1 AS-NZS4360 风险管理标准可以改善食管癌留置肠内营养管患者各项不良反应发生率

食管癌患者是最容易出现营养不良的一类患者[19-21]。合理的肠内营养能够防治肠道功能衰竭，抑制炎症反应，改善患者的预后，但是可能会出现胃潴留、腹泻、反流、鼻黏膜损伤等不良反应[22-24]。本研究显示，采用AS-NZS4360 风险管理标准在食管癌留置肠内营养管患者的应用中，干预组的营养管堵塞、营养不良发生率、管道投诉发生率均低于对照组，差异有统计学意义。与叶扬等[25]研究的结果一致。干预组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。与杨可等[26]研究的护理风险管理对于鼻饲管肠内营养患者并发症的发生率结果一致。这可能与干预措施增进多学科团队之间的合作与患者沟通有关。本研究中，两组营养管滑脱和胃潴留发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05），可能由于本研究是单中心试验，但未来可进行多中心大样本试验。

3.2 AS-NZS4360 风险管理标准的发展和应用

AS-NZS4360 是澳大利亚与新西兰两国共同制订的，于2004 年进行了修订[3]。我国从20 世纪90 年代末开始对医疗护理风险管理进行探索研究，目前尚未建立系统规范的管理体系。一般将AS-NZS4360 应用于医疗纠纷和医疗事故的处理上，对于风险管理的研究较少[27]。风险管理内容涵盖广泛，近年来国内应用在医院的急诊、ICU、精神科、医院管理、医院后勤及护理风险评估中均有研究[28-31]。本研究重点探究了此方法对食管癌留置肠内营养管患者不良反应的影响，减少不良反应的发生率，减少管道投诉事件，增进了护患和谐。

4 小结

本研究把AS-NZS4360 风险管理应用于食管癌肠内置管患者，降低留置肠内营养管患者的不良反应和营养管滑脱、营养管堵塞、营养不良的发生率及管道投诉，提升多团队协作对癌症患者积极有效照护，改善癌症患者住院体验，促进医护患和谐。