MMAS-8类评价COPD类患者吸入DPI类药物依从性的信效度分析及应用

袁 菱 杨 青 蔡 宁 童德银

江苏省宿迁市第一人民医院药学部，江苏宿迁 223812

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的慢性疾病，长期吸入制剂治疗为其一线治疗方案，其中干粉吸入剂（dry powder inhalers，DPI）是常用的一种维持期用药，因此将DPI类药物依从性评估纳入患者的长期评估是必要的。用药依从性是指患者是否按照医嘱，按时、按量正确使用药物[1]。有研究报道，COPD 患者吸入用药依从性和疾病控制率呈正相关[2-3]，8 条目Morisky 用药依从性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）使用简单、经济、易实施，已广泛用于多种慢性病治疗的用药依从性评价[4]。国内已采用MMAS-8评价部分病种患者用药依从性的信效度分析[5-11]，但尚无用其评价COPD 患者吸入DPI类药物依从性的信效度分析。本研究考察MMAS-8 是否适用COPD 患者吸入DPI类药物依从性评估，并进一步分析用药依从性影响因素，为患者提供药物治疗管理（medication therapy management，MTM）服务，探寻改善COPD患者用药依从性的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

COPD 诊断标准参照慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018 年）[12]。选取某院呼吸内科2019 年5 月至10 月住院的COPD 患者进行调查。纳入对象需符合以下条件：①第一诊断为COPD；②入组前至少3 个月使用吸入DPI类药物；③可以正常沟通，且同意配合调查。排除标准：患有严重影响健康的疾病及药师48 h内无法接触。

1.2 调查方法

收集患者基础资料，包括姓名、住院号、性别、年龄、职业、文化程度、居住地、吸入装置数量及使用时间和合并其他慢性病用药种类。本研究征得MMAS-8量表原公司授权，并使用COPD 疾病的中文MMAS-8量表进行依从性评价，8 分为依从性高[10]，6～＜8 分为依从性中等，＜6 分为依从性低。用药不依从是患者有意或无意造成的，8 条目分有意和无意类依从性，条目2、3、6、7 为有意依从，条目1、4、5、8 为无意依从[13]。

1.3 MTM 服务

临床药师入组患者进行MTM 服务，通过药学问诊获得患者入组前吸入药物使用清单及依从性评分，在住院期间对患者DPI类药物使用方式进行指导，采用“教回模式”：临床药师先演示，患者当场使用，对不正确操作进行纠正，直到患者能够正确使用，针对MMAS-8条目中存在的问题进行用药教育，并对药物维持治疗的获益进行教育干预。临床药师分别于患者出院3、6、9 个月进行电话随访，收集用药情况并继续MTM服务，对条目中存在的问题再次宣教，于出院12 个月电话随访进行依从性评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示。计数资料以例数或百分比表示，采用Fisher 确切概率法。对MMAS-8 量表总分前27%（25 例）和后27%（25 例）两个极端组的8 条目平均分进行Levene 法F 检验，采用独立样本t 检验进行项目分析，双变量相关分析进行同质性检验，Cronbach’s α 系数评价量表内部一致性，主成分极大方差旋转因子分析评价量表结构效度，KMO 检验、内部一致性（Bartlett’s）球形检验用于判断条目间是否适合因子分析。采用有序多分类logistic 回归进行影响因素分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及依从性比较

纳入患者118 例，因不配合而未完成评分的17 例，有效例数101 例，有效应答率为85.59%。男78例（77.23%），女23 例（22.77%）；年龄54～86 岁，平 均（72.20±7.11）岁。101 例患者中，依从性为（4.39±2.01）分，依从性高6 例（5.94%），依从性中25 例（24.75%），依从性低70 例（69.31%）。不同性别、年龄、居住地、吸入装置数量的依从性比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；不同医疗保险、文化程度和吸入装置使用时间的依从性比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 不同变量药物依从性比较（例）

2.2 MMAS-8 信效度分析

8 条目与总分的相关系数均＞0.400，与总分比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）；Cronbach’s α 系数为0.657；KMO 值为0.680；Bartlett’s 球形检验值为119.900（P ＜0.01）。共提取3 个公共因子，每个条目在其中一个公共因子上有较高负荷值，解释总方差的60.203%，公共因子1 包括条目1、2、3、4，公共因子2 包括条目5、6，公共因子3 包括条目7、8。见表2。

表2 MMAS-8 条目因子分析

2.3 有序多分类logistic 回归分析

将DPI类药物依从性分值设为因变量，将用药依从性不同变量比较中差异有统计学意义（P <0.05）的文化程度、医保类型、吸入装置使用时间3 项因素设为自变量，再给予赋值（依从性：依从性低=1，依从性中=2，依从性高=3；文化程度：初中及以上=1，小学及以下=2；医保类型：职工医保=1，居民医保=2；吸入装置使用时间：3 年及以上=1，3 年以内=2）。文化程度越高患者用药依从性越高，医疗保险类型为职工医疗保险相对于居民医疗保险的患者用药依从性高，吸入装置使用时间越长的患者用药依从性越高（P ＜0.05）。见表3。

表3 吸入DPI类药物依从性有序多分类logistic 回归分析

2.4 MTM 服务前后依从性比较

出院12 个月患者的平均依从性为（6.25±1.06）分，其中依从性高11 例（10.89%），依从性中62 例（61.39%），依从性低28 例（27.72%）。MTM 服务前后依从性总分、无意依从及有依从类得分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 DPI类药物使用依从性调查

3 讨论

信效度分析结果显示，MMAS-8 量表适用于COPD 患者吸入DPI类药物依从性评价。量表具有较好的鉴别度，可以区分依从性高组与依从性低组；同质性检验相关系数均＞0.4，提示各个条目同质性较高[7]；信度可观，Cronbach’s α 系数与我国MMAS-8 用于类风湿性关节炎（0.662）、肺结核（0.640）相似[5-6]，低于高血压（0.736）、心血管疾病（0.763）和2型糖尿病（0.776）[7-9]，考虑与病种差异有关；KMO 值＞0.600[4]，提示可进行因子分析。结构效度需符合两项标准[9]：①公共因子与MMAS-8 设计时理论假设的概念组成相符，且累积方差贡献率＞40%；②各个条目在其中一个公共因子上有较高负荷值（＞0.400），而在其他公共因子的负荷值则较低[8]。本研究的因子分析结果得出3 个公共因子均符合上述标准。公共因子1 反映患者对用药的遗忘及特殊情况；公共因子2 反映患者的停药情况，公共因子3 反映治疗方案的复杂性。

本研究中，69.31%的COPD 患者吸入DPI类药物依从性差，与国内研究的58.5%有差距[14]，考虑与各地患者的知识水平、医疗水平及生活水平等不同有关。文化程度高低影响患者对疾病的认知、药物治疗方案及吸入装置的使用过程及注意事项等[15]。COPD 是慢性疾病，治疗上需长期吸入药物维持来减少疾病的急性发作，特别是重度患者，有研究报道，重度COPD 患者的吸入给药依从性和病情控制率呈正相关[16]。医疗保险类型决定着患者能否长期支付医疗费用，长期吸入药物的费用高，给患者带来经济负担，导致依从性差。吸入装置使用时间越长，患者获得相关疾病及用药教育次数越多，多次获得用药教育可提高依从性[17]。对此，临床药师针对每个患者进行MTM 服务并随访，1 年后患者的平均用药依从性明显高于入组时，其中因有意不依从改善明显（P ＜0.01），考虑MTM 服务提高患者依从性效果明显，因此在临床工作指导中需重点解决有意不依从问题。多篇文献证实教育干预是治疗COPD 的重要组成部分[18-22]，国外MTM 服务在临床、经济和人文等方面的效果显著[23-24]，已应用于COPD 患者[25]，我国药师开展MTM 尚处于初期[26]。本研究结果提示，MTM 服务有助于COPD 患者吸入DPI类药物的管理。

综上所述，MMAS-8 量表可以作为评估COPD 患者吸入DPI类药物依从性的一种工具。但本研究收集的数据仅源于一所医院，由于样本量有限，并不能很好地反映总体人群特征，且纳入的服药依从性的相关影响因素有限，仅为患者的个人信息方面因素分析，有待进一步研究。