聚糖乳酸缝线可拆除活结缝合25G玻璃体切除术后灌注液填充眼切口临床观察

吴志勇 陈暐 姚宜 陈志义 邓德勇 高菲 李洋 韩丽荣

微创玻璃体切除术已成为玻璃体视网膜疾病的主要治疗手段。经过不断发展，手术切口也逐渐缩小，目前以23G及25G切口为代表的免缝合微创切口正成为主流。由于免缝合切口，有一定的低眼压发生概率，部分术者采取可吸收缝线缝合切口，以减少低眼压带来的眼内炎、脉络膜脱离等严重并发症的风险。然而可吸收缝线在吸收过程中的线结肉芽肿反应，会给患者带来异物感等种种不适，因此术后拆除缝线，既可避免患者异物感等不适，也可大大降低术后低眼压发生概率。有学者采用可拆除活结缝线缝合23G玻璃体切除术巩膜切口[1]，但尚未见25G玻璃体切除术灌注液填充眼活结缝合切口的报道。本课题组采取双向性队列研究25G微创玻璃体切除术灌注液填充眼聚糖乳酸缝线活结缝合切口的临床有效性与安全性。

资料与方法

一、一般资料

2019年6月至2020年6月在我院首次行25G微创玻璃体切除手术的玻璃体视网膜疾病患者61例(68只眼)纳入研究。其中，男性32例(36只眼)，女性29例(34只眼)；年龄45～70岁，平均年龄(57.5±6.7)岁。纳入标准：患玻璃体视网膜疾病，接受玻璃体切除手术，且术毕采取灌注液填充者。排除标准：需采取硅油填充或气体填充者，有青光眼手术史者；术中角膜水肿而刮除角膜上皮者；手术后发生明显眼压增高、角膜明显水肿者；眼内炎者；2次及以上玻璃体切除手术史者。患眼矫正视力光感至0.3；眼压9～19 mm Hg(1 mmHg=0.13 kPa)，平均眼压(14.5±2.6)mm Hg。术前采用眼表评分量表进行眼表评分。其中黄斑前膜15只眼，糖尿病视网膜病变单纯玻璃体积血22只眼，分支静脉阻塞玻璃体积血23只眼、息肉样脉络膜血管病变玻璃体积血4只眼，星状玻璃体变性4只眼。玻璃体切除联合白内障超声乳化人工晶状体植入者51只眼。所有手术术毕采取灌注液填充。根据手术中巩膜切口缝合与否，按随机数表法随机将患眼分为手术后活结缝合组(A组)23只眼、免缝合组(B组)22只眼及外科结缝合组(C组)23只眼。所有A组及C组缝合病例均采用8-0聚糖乳酸可吸收缝线进行缝合。

二、方法

前瞻性临床研究。所有患者签署手术知情同意书后行单纯25G微创玻璃体切除手术。手术由掌握娴熟玻璃体切除手术技术的同一医生完成。全部病例均采取球后神经阻滞麻醉，采用Constellation玻璃体切割仪，负压300～400 mmHg，切割速率3000～5000 r/min，在角巩膜缘后3.5～4.0 mm，分别于颞下、颞上、鼻上象限斜行15°穿刺放置25G套管，在非接触广角镜下依次切除中央及周边玻璃体，曲安奈德染色玻璃体后皮质，作人工玻璃体后脱离，充分清除玻璃体。必要时采用眼内镊剥除视网膜前膜或增生膜、眼内电凝止血及眼内激光光凝治疗等。手术结束时，根据分组情况，确定是否缝合巩膜切口及采用何种方式缝合。巩膜切口活结缝合方法为：连同结膜巩膜一起缝合，缝合深度为1/2巩膜厚度，第1个结为单结，第2个结为活结，活结可抽动残端保留2～3 mm，不可抽动残端保留1～2 mm，三切口均采取活结缝合。术毕采取玻璃体腔或前房注入灌注液至眼压正常。手术后第1天，进行眼表评分,眼压测量。拆线前后眼压测量，分析比较。以眼压≤5 mmHg为重度低眼压，6～9 mmHg为轻度低眼压，10～21 mmHg为正常眼压，22～29 mmHg为轻度高眼压，眼压≥30 mmHg为重度高眼压[2]。

三、统计学分析方法

采用SPSS 22．0统计软件行统计分析。所有数据以均数±标准差表示。采用ANOVA方差分析，满足方差齐性检验后，利用配对t检验进行各组手术前后及拆线前后眼压的比较分析，手术前后及拆线前后眼表评分比较以及各组间术后眼压和眼表评分的比较分析。以P<0.01为差异有统计学意义。

结 果

所有病例均未发生脉络膜脱离、眼内炎等并发症。少数患者发生轻度玻璃体腔血性混浊，A组2只眼(8.7%)，B组6只眼(27.3%)，C组1只眼(4.5%)。眼压评估：所有病例均未发生极低眼压及中度以上高眼压。两缝合组，A组术前平均眼压(14.8±2.5)mmHg，术后平均眼压(11.9±2.3)mmHg，拆线后平均眼压(11.7±1.9)mmHg。B组术前眼压(14.3±2.5)mmHg，术后眼压(9.9±1.9)mmHg。C组术前(14.4±2.9)mmHg，术后(12.0±1.9)mmHg。A组与B组术后比较，P<0.01，差异有统计学意义(见表1)。说明未缝合切口发生低眼压的可能性相对较大。A组与C组术后眼压比较，P>0.01，差异无统计学意义(见表2)。说明两种缝合切口方式，在维持眼压方面没有明显差异。A组术后及拆线后眼压比较，P>0.01，差异无统计学意义(见表3)。说明活结拆线造成眼压变化的可能性较小。

表1 活结缝合组与免缝合组平均眼压(mmHg)

表2 活结缝合组与外科结缝合组平均眼压(mmHg)

表3 活结缝合组术后与拆线后平均眼压(mmHg)

每个切口缝合所需时间约为10 s，可在1 min之内完成三通道切口缝合，也可在1 min之内完成三通道切口的活结缝线拆除。说明切口的活结缝合及缝线拆除，操作简单，方便快捷。线结长度约为2 mm易贴附于眼球(图1)，有利于减轻缝线异物感。

图1 活结缝线

眼表舒适度评估：采取眼表疾病指数量表(ocular surface disease index,OSDI)[3]对每一个患者进行术后打分评估：A组术后眼表评分15.0±1.9，B组术后眼表评分14.9±1.9，C组术后眼表评分37.1±1.7。虽A组的OSDI评分均值略高于B组，但A组与B组比较，P>0.01，差异无统计学意义，说明活结缝合组，虽有异物感，但并不太明显。而A组与C组比较，B组与C组比较，均P<0.05，差异均有统计学意义(见表4)。说明外科结缝合组异物感较强烈，且术后随访2个月时，仍可见线结肉芽肿反应，局部结膜充血。

表4 各组术后眼表评分

安全性：所有A组拆线患者，未发生眼内炎，无相关切口并发症。术后第1天拆线后的切口，经超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)检查，基本愈合(图2)。说明术后第1天拆线，安全性良好。

图2 术后第1天拆线后切口的UBM检查

讨 论

如今微创玻璃体切除手术已经广泛应用于临床，尤其是25G PLUS手术系统，可以满足临床绝大多数玻璃体切除手术需要。其切口免缝合系统使得手术步骤更加简化，手术时间进一步缩短。然而在一些灌注液填充眼，由于灌注液的表面张力低于气体或硅油，因此切口处易发生渗漏，是造成免缝合玻璃体手术后低眼压的直接原因之一，也是造成手术失败的重要原因[4-6]，带来诸如玻璃体腔积血、脉络膜脱离甚至眼内炎等并发症的发生[7]。

因此，在临床实际工作中，对于玻璃体切除术后灌注液填充眼，有相当部分术者术毕采取8-0可吸收缝线予以巩膜结膜切口外科结缝合[7]。本研究中，未缝合组眼压低于正常值，两缝合组的术后眼压均高于未缝合组，处于正常值范围内，说明术毕缝合巩膜切口，有利于维持眼压稳定。目前广泛使用的可吸收缝线材质为聚糖乳酸材质，在人体组织中，下降至半量抗张强度约需3周，而完全降解吸收则需要56～70 d。在吸收过程中还会产生轻度肉芽肿样组织反应，表现为结膜充血，结膜切口纤维瘢痕增生，产生异物感、甚至畏光流泪不适。给患者带来痛苦不适，降低患者的就医体验度。

由于25G PLUS手术系统的切口仅0.5 mm，术后闭合速度快。因此本研究团队，于术后第1天拆除缝线，未见明显眼压降低导致眼内出血或眼内炎等并发症发生，2周后未见切口周围肉芽肿形成，可明显减轻患者因缝线导致的不适感。

传统的外科结缝合，表面麻醉裂隙灯下拆线，可能引起疼痛不适，且需以眼科显微镊和显微剪的配合，操作繁琐。而活结缝合的优点是，拆线方便快捷。爱尔凯因点眼2次后，将患者头部置于裂隙灯托架，无需开睑器，仅用眼科镊，夹取并抽出活结线头，即可以迅速完成拆线。

然而缝线必然会产生异物感。传统的外科“2-1-1”线结，线结残端约1 mm，不易贴附眼球，故与睑结膜摩擦导致异物感明显。本研究活结缝合组的线结为“1-1”结，且第二个结为活结，活结残端保留约2 mm，易贴附眼球表面，并确保不接触角膜，可以大大减轻患者的异物感。为分析患者术后次日的眼表舒适度情况，本研究采用眼表疾病评分量表进行评估。活结缝合组异物感明显轻于外科结缝合组，有利于减轻患者的不适，与未缝合组无明显差异，因而大大提高患者的玻璃体手术的体验度。即使活结缝线会有轻度异物感，也将随着术后缝线的拆除而迅即消失。

未缝合的25G巩膜切口自然愈合约需10 d[8]。而经过活结缝线缝合的切口，于术后第1天拆线后，采用UBM观察切口形态，已闭合良好，说明缝合切口有利于促进巩膜切口的愈合。直至术后1个月随访，均未发生因拆线导致切口并发症，说明拆线并不影响切口的愈合进程。但是对于术后第1天眼压明显低于正常的患者，是否可以立即拆线，仍有争议。笔者建议适当延迟至术后1周拆线，可能更安全。

本研究样本量较少，研究对象为病情相对简单患者，且观察指标相对单一，对于病情复杂，采用不同眼内填充的病例，有待进一步深入研究。

结论：25G玻璃体切除手术灌注液填充眼，采取可拆除缝线活结缝合切口，患者无明显不适感，拆线后眼压稳定，无严重并发症，此方法安全有效。