尿生殖窦部分游离术治疗女性先天性肾上腺皮质增生症所致性发育异常的疗效评估

李佳 摆俊博 王文光 迪亚尔·地里木拉提 王玉杰

先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia，CAH)又称肾上腺生殖器综合征或肾上腺性变态征。主要由肾上腺皮质类固醇激素合成过程中所必需的的酶存在缺陷，导致皮质激素合成障碍的一组常染色体隐性遗传性疾病。其中21-羟化酶缺陷(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)是最常见的类型，占90%～95%[1]。性发育异常(disorder of sex development，DSD)曾命名为女性假两性畸形，约占新生儿性别畸形的60%～70%，细胞染色体核型为46，XX，性腺为卵巢，而外生殖器有男性表现，其产生原因是由于胎儿暴露于雄激素过多的环境，其中最常见原因是先天性肾上腺皮质增生[2]。DSD是临床上少见且复杂的疾病，在我国，因对DSD认识不足和女性外阴修复技术发展较慢，部分性发育异常病人未正确、合理的诊治，致使病人生活质量严重下降。本研究回顾性分析在我院行尿生殖窦部分游离术(partial urogenital sinus mobilization，PUM)治疗因CAH导致46，XX性发育异常的患儿术后情况，以评估PUM术式的疗效。

对象与方法

一、对象

2016年4月～2019年11月在我院诊断为因CAH导致46，XX性发育异常的患儿有21例，其中维吾尔族14例，哈萨克族3例，蒙古族2，柯尔克孜族1例，汉族1例。年龄2岁2个月～13岁8个月，平均年龄为4岁5个月。21例患儿中有6例经评估后或在家长要求下行单纯阴蒂整形术，有15例行PUM，见图1。本研究主要对PUM结合阴蒂整形术和阴唇成形术一期完成外生殖器女性化手术进行分析。纳入研究的患儿社会性别均为女性，主诉均为外阴发育异常。阴蒂肥大似阴茎，尿道开口于肥大的阴蒂下，外观似男性外生殖器，轻者出现单纯阴蒂肥大，重者出现胡须、阴毛、腋毛、腿毛、体臭、声音变粗、喉结发育、大阴唇及乳晕色素沉着。7岁以下患儿身高明显高于同龄儿童、身体强壮，7岁以上患儿较同龄儿童身高明显矮。

A：侧面观解剖游离尿生殖窦 B：正面观解剖游离尿生殖窦 C：前庭形成及阴道口扩大

二、方法

1.术前评估及准备：从泌尿外科角度而言，辅助检查首选超声[3]，超声检查主要目的在于通过超声观察性腺的位置与形状[4]；评估患儿的泌尿系统是否有畸形[5]；可测量尿道、阴道及共同通道的长度[6]，术前行内分泌治疗控制激素水平。

2.手术方式：(1)行膀胱镜及置管：术前均行膀胱镜检查，测量尿生殖窦共同通道长度均小于2 cm，有行PUM术适应证，在膀胱镜下尿道和阴道内分别留置8F、6F导尿管，气囊注水固定以作手术标记。(2)阴蒂成形术：留置导尿管后取截石位，用5-0 polypropylene线拉阴蒂头，从阴蒂冠状沟处切开包皮，将阴蒂皮肤脱鞘至根部，避免损伤背侧神经血管束。在尿道板的两侧做平行切口以保护尿道板。阴蒂海绵体分离至耻骨联合下方，分离阴蒂背侧神经血管束，然后将阴蒂海绵体完全游离至海绵状分叉处，自远端完全分出海绵体及阴蒂头，分别阻断两侧阴蒂海绵体，切除增大的阴蒂海绵体，保留阴蒂龟头及背侧神经血管束，结扎残端，将两侧阴蒂切口延伸至阴蒂下部阴道口和尿道外口整形，在阴道口正下方取一个梯形皮瓣，进行外阴整形，与阴道外口缝合形成阴道口，包皮瓣从中心到根部纵向切开，分别与阴道两侧切口缝合，多余的皮肤适当修剪。皮肤用爱惜康线缝合并用凡士林纱布包扎。(3)PUM术：阴蒂整形同上。游离会阴部皮瓣，充分暴露尿生殖窦。在直肠前壁小心游离尿生殖窦，完全游离暴露阴道后壁，纵行切开尿生殖窦暴露阴道口。充分打开尿生殖窦后壁及部分阴道后壁直到阴道大小适合，切开多余的尿道板转移到尿道两侧至阴道口下方形成前庭。切开包皮背侧至根部，转移到腹侧对称缝合形成小阴唇，游离大阴唇延长两侧切口缝合。阴道内留置引流，用凡士林纱布加压包扎会阴。见图2。

A、B：术前外阴外观 C：术中分离背侧神经 D：术中阴道成形 E：术后1周拔除尿管前外阴形态

3.术后评估：(1)会阴部外观评估[7-8]：根据Stikkelbroeck等[9]的评分法，对先天性肾上腺皮质增生症患儿外阴重建后的外观评分标准进行调整，评估内容大致如下：大阴唇是否对称；小阴唇大小及是否对称；观察阴蒂长度及有无坏死；前庭黏膜是否完好；阴道口位置及开口情况；阴道是否狭窄。每项赋值3分(良好/尚可/较差/差，分别对应3/2/1/0分)。总分15～18分为满意，12～14分为一般，≤11分为不满意。以上评分由未参与诊疗的小儿泌尿及妇科专家进行评估。(2)尿流动力学检查：术后对行PUM术的患儿进行尿流动力学检查，用于了解最大尿流率、平均尿流率、残余尿量的多少、膀胱容量的大小及最大逼尿肌压力。(3)下尿路症状：术后评估储尿期及排尿期情况。储尿期包括是否有尿频、尿急、尿失禁；排尿期包括是否有排尿费力、尿痛、排尿踌躇；分别给予赋值，有上述症状为1分，无上述症状为0分。0～1分为优，2～3分为良，4～6分差。

结果

根据男性化程度对患儿行普拉德分级，其中8例为Ⅱ级，10例为Ⅲ级,2例为Ⅳ级，1例为Ⅴ级。6例在家长要求下单纯行阴蒂整形术、其余15例行PUM术。6例单纯阴蒂整形术患儿，大阴唇/小阴唇对称，阴蒂大小适中颜色正常感觉尚可，可正常排尿，未见严重瘢痕形成，对术后效果家属满意。

15例行PUM，术前测量阴道尿道汇合点至会阴部开口的长度为0.9～1.9 cm，平均1.45 cm；尿道长度1.5～2.2 cm，平均1.9 cm；术前阴道长度3.5～5.3 cm，平均4.3 cm。

对行PUM术的患儿随访：(1)术后3～6个月随访患儿切口均Ⅰ期愈合；(2)13例患儿大阴唇对称、未见阴囊化；小阴唇大小尚可且对称；阴蒂长度适中、未见坏死；前庭黏膜质量尚可、未见明显瘢痕形成；阴道暴露尚可，无粘连；阴道无明显狭窄。1例小阴唇一大一小、对称性欠佳；1例阴道狭窄，但可借助手指分开。评分后6例17分(满意)，3例16分(满意)，3例15分(满意)，1例14分(一般)，1例13分(一般)，1例12分(一般)。综上，有12例为满意，占80%，另20%为一般，PUM术后为出现不满意的预后情况。(3)15例患儿术后均行尿流动力学检查：最大尿流率：12～27 ml/s，充盈期膀胱未见异常，膀胱容量在正常范围，无漏尿。最大排尿期压力未见异常。(4)术后无任何患儿出现下尿路症状。

讨论

女性CAH致DSD对患儿在生理、社会性别、心理上均引起较大的创伤。目前在国内外对于该病手术时机、方式及内分泌治疗一直存在争议。针对CAH致DSD患儿的治疗，尿生殖窦游离(urogenital sinus mobilization，UGSM)的处理是小儿泌尿外科医师广泛关注的问题，根据尿生殖窦共同通道的长度，手术方式可分为PUM和尿生殖窦整体游离术(total urogenital mobilization，TUM)。Tugtepe等[10]研究认为，共同通道<2.0 cm建议使用PUM，而共同通道≥2.5 cm则推荐使用TUM。Wood等[11]在尿道、阴道共同长度对TUM和PUM术式影响的分析中认为：共同通道≥3 cm应采用TUM。在本研究中，所有患儿术前测量共同通道长度均<2.0 cm，故我们采用PUM术式。Rink等[12]对患儿男性化程度、外生殖器外观以及相对于膀胱颈和会阴道的阴道汇合的真实位置，建立了新的分类系统来定义这些变量。该系统被命名为PVE分类，其中P代表伸展的阴茎长度和宽度，V代表膀胱颈到阴道的距离和阴道到会阴的距离，E代表外生殖器外观或Prader分级。该分类系统尚未被完全普及，但可为术式选择提供参考。

Creighton等[13]在2001年回顾性分析了44例儿童期生殖器模棱两可并接受女性生殖器手术的青少年病人术后的美观程度和解剖结果。其中41%的病人美观效果被判定为差。44例中有43例(98%)需要进一步接受生殖器美容。Lesma等[14]报道称，60%接受过阴道pull-through术的儿童在青春期后需要再次进行美容手术，因此建议在青春期后进女性化手术。Braga等[15]在评价女性生殖器成形术演变的过程和围绕性别重新分配的一文中指出，一期阴道成形术可以充分利用阴蒂包皮形成阴蒂前庭，有助于改善外阴形状；利用泌尿生殖窦黏膜和会阴部皮肤塑造阴道口，能减少阴道狭窄的发生。González等[16]在探讨CAH导致性发育异常是否应该分为两个阶段进行手术时认为，早期行阴蒂整形会在以后重建阴道前庭的区域留下瘢痕，影响阴道成形的效果及二次手术操作，因此不建议行分期手术，而应早期做阴道成形术。在本研究中，对15例患儿行PUM术，术后3个月、6个月、1年、2年进行随访，对于在儿童时期完成一期PUM术及尿道、阴道成形术效果较满意，15例患儿大小阴唇对称、阴道口位置均正常、阴道暴露尚可、未出现粘连、阴蒂长度适中。我们认为，儿童时期因病人年龄较小、雌激素水平较低、阴道发育不完全，若分期手术，会致后期行阴道成形术时手术难度增大。我们建议，对CAH致DSD病人充分完善术前准备，有效降低雄激素水平，术前行膀胱镜评估尿生殖窦情况，慎重选择是否行分期手术。

Lesma等[17]在对46例行改良Passerini-Glazel女性化阴道成形术的患儿随访中发现，所有患儿均未出现阴蒂血管化缺陷或尿道阴道瘘，尿道口从未出现尿道下裂；所有病例阴道口均较大，有弹性；46例女孩中20例(43.5%)内缝合线处阴道口径与阴道口及远端自体阴道一样大，所有家长和病人均对外生殖器外观满意。这些长期随访结果表明，对一期Passerini-Glazel女性化阴道成形术的改良促进了手术并产生了良好的美容效果。他们的研究还发现，35%患儿术后出现阴道狭窄，出现狭窄的患儿均未行早期阴道扩张，Lesma认为V-Y皮瓣整复能有小减轻阴道狭窄。Creighton等[13]研究中提示，早期性阴道成形术的26例中有23例的患儿出现不同程度的阴道狭窄，需再次接受手术，阴道狭窄比例高达88%。本研究在成形阴道外口时游离大阴唇，修剪均称后通过Y-V切口下移至阴道口下方两侧后缝合，减少术后阴道狭窄的发生。术后仅有1例出现阴道狭窄，并且可借助手指分开，通过阴道扩张后逐渐好转，达到较满意的效果。

Fagerholm等[18]研究报道，因CAH导致性发育异常在儿童期接受阴道成形术的患儿中，成年后13%有急迫性尿失禁，31%有压力性尿失禁，19%有排尿费力。吴德华等[19]对PUM在雄性化46，XX性发育异常治疗中，无一例出现尿失禁和尿路感染，他们认为是因为未损伤耻骨后到膀胱颈区尿控的神经，从而避免了尿失禁的发生。此外，Arlt等[20]认为，早期行阴道成形术会损害感觉功能并导致成年后的性功能障碍。Crouch等[21]评估既往接受过阴道成形术的CAH女性的阴蒂和阴道感觉，并评估该组的性功能，结果发现46%患儿在成年后出现性功能减退，这可能与术后敏感性受损和阴道口受限有关。

我们对15例46，XX性发育异常患儿均行PUM术，术中尿生殖窦的游离停止在耻骨尿道韧带部位，避免了膀胱颈区域支配膀胱颈功能的自主神经、支配女性尿道括约肌的躯体神经和支配阴蒂的感觉神经等的损伤。从而大大降低对尿控、阴蒂感觉、性功能等的影响。术后随访的患儿排尿及储尿功能未见明显异常现象。最大尿流率为12～27 ml/s，充盈期膀胱未见异常，膀胱容量在正常范围，无漏尿，尿失禁等症状。间接证明早期一期完成尿道、阴道成形术是正确的，根据共同通道长度，合理选择部分或整体尿生殖窦游离术。

综上所述，目前虽然最佳手术时机及手术方式仍存在争议，但我们建议明确诊断CAH致46，XX性发育异常的患儿在有效控制激素水平后尽早一期完成尿道、阴道成形术，同时达到外观上的美观，减少患儿及父母的心理负担。术中要采取正确的术区切口，游离尿生殖窦时避免损伤至关重要的神经，避免术后出现一系列与尿控有关的并发症。通过采取V-P皮瓣整形后减少阴道狭窄的发生，如有狭窄可早期采取阴道扩张。术后评估外观，尿动力学等情况，并密切随访患儿，尽可能降低术后并发症的发生率。PUM对于尿生殖窦共同通道较短(小于1.9 cm)的46，XX DSD患儿有较理想的治疗效果，建议推广，使患儿在心理上、外阴外观、生理上达到理想水平。本研究的缺陷在于未进行PUM与TUM术式之间，病人预后情况的对比，在今后的研究中，应对同一类病人进行上述两种术式的对比，为CAH致DSD病人提供更好的治疗方案。