MSCT增强扫描对非特殊型乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值*

肖正远，陈澜菁，傅建梅，陈光祥，兰永树

(西南医科大学附属医院放射科，四川泸州 646000)

乳腺癌是目前危害女性健康的主要恶性肿瘤，且具有逐渐年轻化的趋势[1-2]。大部分乳腺癌患者在早期容易发生腋窝淋巴结转移，这部分患者往往预后较差。对淋巴结状态进行评估，不仅能判断预后，同时对诊疗计划的制订起一定的指导意义[3]。临床上评估乳腺癌腋窝淋巴结状态的金标准是前哨淋巴结活检(SLNB)和腋窝淋巴结清扫术(ALND)，但这两种评估方式均为有创操作，有的患者还可能出现术后并发症，如感染、淋巴水肿等[4]。术前通过影像学检查进行淋巴结状态评估，能避免这些组织损伤及并发症的出现，并且能尽早提示手术[5]。目前，临床常采用的影像学检查有钼靶、超声、MRI及CT等，不同的影像学检查各有其特点。本研究旨在分析乳腺癌患者的肿瘤多层螺旋CT(MSCT)征象及其强化的特点，以期评估腋窝淋巴结状态，为乳腺癌患者诊疗及预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2-9月就诊于本院的乳腺癌患者临床和影像资料。纳入标准：(1)均经术后病理证实为非特殊类型浸润性乳腺癌；(2)扫描前未经其他治疗。排除标准：(1)临床资料或影像数据缺失；(2)单乳多个肿块。共纳入83例患者，均为女性。根据术后病理结果将病例分为腋窝淋巴结转移(ALNM)和非转移(ALNN)两组，ALNM组41例，年龄38～78岁，平均(51.8±9.4)岁；ALNN组42例，年龄38～70岁，平均(52.7±9.5)岁。ALNM组与ALNN组年龄比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。本研究临床试验方案得到本院伦理委员会批准(KY2019116)。

1.2 方法

1.2.1MSCT增强扫描

本研究采用的仪器为Philips iCT 计算机断层扫描仪和Ulrich XD2001高压注射器。扫描前对所有患者均进行辐射安全的讲解，并要求患者去除身上配饰并换检查服，做好检查相关的准备。设置MSCT扫描仪的扫描参数：(1)管电压设为100 kV；(2)管电流采用自动毫安秒技术；(3)螺距设为1.375；(4)层厚设为1 mm；(5)层间距设为1 mm。患者采用头先进，身体俯卧放置在检查床的自制泡沫垫上，双侧乳腺置于凹槽内自然下垂，双手举过头顶，身体正中矢状面与检查床垂直，并与检查床长轴正中线重合。先采用低剂量参数扫描胸部定位像，确定扫描范围，再行平扫及增强扫描。增强对比剂为碘伏醇，剂量1.2 mL/kg，于注射对比剂前后分别注射20、40 mL生理盐水，流率均为5 mL/s。增强扫描采用阈值自动触发技术，以主动脉弓下缘为监测层面，当层面内升主动脉达到250 HU时触发动脉期扫描，延迟30 s后进行实质期扫描。

1.2.2图像后处理

由两位副高级以上的影像技师分别独立地对图像进行后处理。将原始图像导入到飞利浦工作站(Philips IntelliSpace Portal，V5.0.2.30010)，在动脉期图像的基础上进行多平面重组(MPR)、容积重建(VR) 及最大密度投影(MIP)重建，结合原始图像观察肿块的形态学特点。采用手动勾画法绘制感兴趣区(ROI)来测量不同时期肿瘤病灶的CT值，ROI的选取应尽量避开腺体的边缘、血管及肿瘤中心的液化、坏死区域。在病灶最大层面及上下相邻层面分别绘制ROI，每个层面绘制1～2个ROI，然后取3个层面ROI内CT值的平均值作为最后结果。

1.2.3图像分析

由两位主治医师对图像进行独立阅片分析,观察病灶的位置、大小、形状(有无分叶)、边缘(有无毛刺征)、边界(是否清楚)。意见不一致时经讨论达成一致。

1.3 统计学处理

采用SPSS25.0统计分析软件进行统计学分析。两组间计量资料的比较采用两独立样本t检验；两组间MSCT影像征象比较采用χ2检验；并将动脉期及延迟期CT值进行ROC曲线分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组MSCT定量资料对比分析

两组MSCT征象中的定量资料的对比分析见表1，ROI的选取见图1。ALNM组的病灶最大径与ALNN组间的差异无统计学意义 (P>0.05)，ALNM组的肿瘤动脉期及延迟期CT值高于ALNN组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

A、B：为同一患者图像，浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移，病灶位于左侧乳腺(箭)，手动勾画ROI(红色)；C、D：为同一患者图像，浸润性乳腺癌不腋窝伴淋巴结转移，病灶位于右侧乳腺(箭)，手动勾画ROI(绿色)。

2.2 两组MSCT征象对比分析

ALNM组与ALNN组的病灶位置、毛刺征、分叶、边界无差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组MSCT征象定量资料的对比分析

表2 两组MSCT征象定性资料的对比分析[ n(%)]

2.3 ROC曲线分析

运用SPSS25.0统计分析软件将肿瘤动脉期及延迟期CT值及两者联合绘制ROC曲线，见图2，其AUC分别为0.673、0.639和0.663，见表3。

图2 动脉期及延迟期CT值及两者联合诊断腋窝 淋巴结转移的ROC曲线

表3 不同时期CT值及两者联合诊断淋巴结转移的效能

3 讨 论

乳腺癌严重威胁女性身心健康，淋巴结转移是乳腺癌最常见的转移途径，腋窝淋巴结则是乳腺癌最为好发转移的第一站淋巴结[6]，因此对腋窝淋巴结状态的评估则成为乳腺癌治疗中重要的一环。淋巴结活检是临床应用最多的判断乳腺癌是否转移的重要手段，然而由于身体状态、手术创伤等因素使得部分患者不适合进行淋巴结活检，因此需要一种较为准确且无创的检测手段辅助术前评估乳腺癌腋窝淋巴结状态。目前，针对乳腺癌患者的影像学检查及评估已得到了广泛研究，其中最常用的是超声、钼靶、MRI及CT。钼靶成像操作方便、费用较低，且有良好的分辨率及重复性等,但钼靶成像需要对患者的乳腺进行挤压，改变了乳腺的正常形态，可能会导致肿瘤及淋巴结的影像征象偏离实际，且体位稍显复杂。核磁共振检查的优势在于灵敏度高、特异度高，对软组织显示较好，检查过程中无辐射及创伤损害；但磁共振表现出诊断淋巴结转移的假阳性概率较大[7]。超声检查是目前评估乳腺癌患者腋窝淋巴结转移情况的主要影像手段,能较为准确地反映腋窝淋巴结的状态,但部分患者不出现特征性转移征象，导致超声检查的灵敏度和特异度较低[8]。

根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南，胸部CT增强扫描已被列入乳腺癌患者术前常规检查之一，MSCT成像作为无创、安全、快捷、可重复性、准确率高的检查方法，对乳腺癌的诊断价值已得到临床肯定[9]。MSCT扫描可于患者乳腺自然下垂的体位下进行，不仅能很好地显示肿瘤及淋巴结的大小形态、与周围组织的关系，还能通过注射对比剂行增强扫描，清楚地显示肿瘤的血流情况；并且利用多平面重组、最大密度投影等多种后处理技术，还能清楚地观察到平扫难以发现的小病灶、等密度病灶或显示不清的病灶，以及观察血管结构和血管性病变，且简单无创的操作可以减轻患者的心理负担。

分叶征、毛刺征是乳腺癌的重要影像学特征，在本研究中，ALNM组的分叶征、毛刺征显示为82.9%、68.3%，而ALNN组为66.7%、61.9%。虽然本研究数据的统计学分析结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，但参考王小康等[10]的研究可以推测，分叶征、毛刺征提示了肿瘤的生长方式为浸润性生长，能有效帮助判断肿瘤的良恶性，也能用于评价乳腺癌的病程进展，是评估乳腺癌转移的一个辅助指标。本研究还分析了两组患者肿瘤的好发位置，其中ALNM组和ALNN组的高发位置都为乳腺外上象限，分别约为39.0%、23.8%，两组病灶的位置差异无统计学意义(P>0.05)，但从总体来看，乳腺癌均好发于乳腺外上象限。

本研究通过对肿瘤本身不同扫描时期的CT值进行比较，结果显示行MSCT增强扫描的ALNM组肿瘤动脉期及实质期CT值均高于ALNN组,差异有统计学意义(P<0.05)。这表明增强扫描不同时期的肿瘤CT值与淋巴结转移有一定的关系。结合ROC曲线分析可知，肿瘤动脉期、实质期及双期联合诊断腋窝淋巴结转移的AUC分别为0.673、0.639和0.663，其中动脉期诊断效能最佳，当动脉期CT值大于47 HU时，诊断淋巴结转移的灵敏度为92.68%，特异度为54.76%。恶性肿瘤的生长侵袭及转移过程受到多种因素影响，其中肿瘤诱导的血管生成反应与其生物学行为关系密切[11]。在肿瘤生长过程中，随着新生血管的不断生成,病灶的血供愈加丰富，肿瘤在增强扫描中表现出的强化程度就越高，因此肿瘤强化的CT值能一定程度反映肿瘤的受侵及转移程度。

因此，对根据NCCN指南行乳腺癌术前MSCT胸部增强扫描的患者，在不改变辐射剂量及患者的经济负担的前提下，通过采集多种影像学征象及测量CT值，能得到更多有价值诊疗信息；且胸部MSCT增强扫描能“一站式”的观察到颈部及腹部转移情况，较MRI更为方便快捷。

综上所述，MSCT增强扫描可以作为一种有效的辅助手段，通过无创的方式对乳腺癌患者腋窝淋巴结状态进行评估，从而为乳腺癌治疗方式的选择提供参考。

但因本研究为回顾性研究，图像的选取和病灶的勾画均由放射科医师完成，主观性较强且受到医生临床经验的影响，可能会造成选择偏倚；同时不同患者血供存在差异会影响准确性，样本量也较小。在今后的研究中将加大样本量，同时制订相对客观的图像选取及病灶勾画标准，保证研究的科学性。