宫腔粘连的诊疗策略

苏素勤 蒋元华

关键词：宫腔粘连;宫腔灌注;人工周期

【中图分类号】R719.9+2 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2021）02--01

宫腔粘连是指子宫内膜基底层受损后，内膜在修复过程中宫腔或（宫颈）的创面贴合在一起形成粘连带，宫腔形态出现异常。主要临床表现为经期缩短，月经量减少甚至闭经，宫腔粘连可通过影响子宫内膜容受性来影响受孕，还可能导致反复流产[1]。

1、宫腔粘连的高危因素及诊断标准

引起宫腔粘连的因素很多，包括宫腔内操作、宫内感染以及遗传因素。宫腔镜检查是宫腔粘连诊断的金标准，临床用于筛查宫腔粘连的检查还有妇科超声检查及子宫输卵管造影。三维超声是一立体的图像，相对于二维超声检查，其在宫腔粘连术前诊断的价值更高。正常的宫腔形态为倒三角形，子宫输卵管造影显示宫腔形态有缺损是考虑可能有宫腔粘连。

2、宫腔粘连的治疗

宫腔镜下宫腔粘连分离术是宫腔粘连的首选治疗手段，术中可恢复宫腔的正常容积及形态，减少对胚胎着床及继续妊娠的不良影响。宫腔粘连分离的方式有两种，包括宫腔镜下电切术及冷刀分离术，电切术对子宫内膜有一定的热损伤，冷刀分离术对子宫内膜的损伤小，但术中可能出血量较多。宫腔粘连分离术后有再次粘连的风险，术后预防宫腔粘连的方式很多，主要有术前使用雌激素预处理，术中放置宫内节育器、宫腔球囊、交联透明质酸凝胶，宫腔灌注干细胞、血小板、集落细胞刺激因子，术后予雌孕激素、血管扩张剂治疗，宫腔冲洗，以及中医中药的使用。

3、预防宫腔粘连再发策略

2021年王思远[2]的一项研究结果显示：应用戊酸雌二醇预处理后再行宫腔粘连分离术的临床效果更好，安全性更高。这可能是由于术前予戊酸雌二醇预处理后促进了雌激素受体在子宫内膜腺体及间质细胞中的表达，术后更有利于子宫内膜的修复。另一方面，雌激素预处理可能使粘连处组织更蓬松，有利于术中粘连带的处理。

术中放置宫内节育器、宫腔球囊、交联透明质酸凝胶均能一定程度上预防术后宫腔粘连的再次发生。Bosteels J等人[3]开展的一项随机对照研究表明，宫腔粘连分离术中使用交联透明质酸凝胶在预防宫腔粘连复发效果上优于放置宫内节育器。宫腔灌注干细胞、血小板、集落细胞刺激因子是近些年来研究治疗宫腔粘连的新方向。干细胞旁分泌的外泌体可以通过逆转上皮间质转化、促进细胞增殖与血管形成和调节免疫平衡等机制参与子宫内膜纤维化的进展。有研究结果显示，宫腔灌注血小板及集落刺激因子对预防宫腔粘连复发有一定效果[4]。

宫腔粘连分离术后使用雌孕激素治疗是预防宫腔粘连复发常用且有效的治疗手段，《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》建议，宫腔粘连分离术后应用戊酸雌二醇（2 ～ 4 mg /d）或等效雌激素均可降低患者再次发生宫腔粘连的风险[5]。宫腔粘连分离术后常用血管扩张剂来改善子宫血流灌注，促进内膜修复及增殖[6]。中医认为宫腔粘连是气血失调，损伤肾气引起的，陈林娜的一项META分析结果显示：补肾活血法联合人工周期治疗中重度宫腔粘连效果优于单用人工周期治疗[7]。

4、小结

宫腔粘连可导致女性不孕及复发性流产。宫腔镜下宫腔粘连分离术是宫腔粘连的主要治疗手段，术后预防宫腔粘连再发是关键，术后预防宫腔粘连再发的治疗方式多样化，但临床效果不一，特别是重度宫腔粘连，其仍是我们面临的一大难题，更为有效且实施性強的治疗策略有待进一步挖掘。

参考文献：

[1]Emma， Jun， Guo， et al. Reproductive outcomes after surgical treatment of asherman syndrome： A systematic review.[J]. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology， 2019.

[2]王思远. 宫腔粘连分离术术前应用戊酸雌二醇对宫腔粘连患者的影响[J]. 中国妇幼保健，2021，36（22）：5172-5174.

[3] Bosteels J ，  Weyers S ，  Kasius J ， et al. Anti-adhesion therapy following operative hysteroscopy for treatment of female subfertility[J]. Cochrane database of systematic reviews （Online）， 2015， 11（11）：CD011110.

[4]李曉，段华. 间充质干细胞外泌体的特点及其在宫腔粘连中的研究进展[J/OL]. 现代妇产科进展，2022（02）：1-4[2022-01-22].https：//doi.org/10.13283/j.cnki.xdfckjz.2022.02.033.

[5]中华医学会妇产科学分会. 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志，2015，50（12）：881-887.

[6]尤孟媛，肖雁冰. 宫腔粘连患者术后子宫内膜修复的研究进展[J/OL]. 医学综述，2022（01）：88-93[2022-01-22].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.3553.R.20220104.1140.032.html.

[7]陈林娜，陈颖庆，邓阿黎. 补肾活血法联合人工周期治疗中重度宫腔粘连的meta分析[J]. 中国医药科学，2021，11（22）：43-48.